Ruse-conflict între mamă și făt: probabilitatea, atunci când apare, ceea ce este periculos, ce să facă

O parte din imunitatea umorală a organismului este sistemul de antigene din sânge. Astfel, în plasma membranele eritrocitelor sunt glicoproteici antigeni corpusculare, printre care aproape cincizeci Rh conflicte în timpul sarcinii adesea capabil de a induce sau aglutinogen D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologie

Se crede că factorul Rh negativ nu are mai mult de 15% din populația europeană, adică aproximativ unul în fiecare zece viitoare mamă - Rh-.

În bascii din Spania, prevalența sângelui Rh de tip negativ atinge 35%; Africanii - 4%; pentru locuitorii din Orientul Apropiat - 2-4%; populația din Asia de Sud-Est și regiunea Asia-Pacific - mai puțin de 1%.

Conform datelor oficiale, în Statele Unite Ph - este definit în 16-17% din alb, 7-8% din afro-americani, 2-3% din indienii americani. În același timp, pe masura ce sarcina american expertii de asociere spun Rh sarcinii incompatibile, ceea ce duce la izoimunizarii (alloimmunization) și conflictul rhesus, reprezintă aproape 20% din gestație în țară. În 13 căsătorii dintr-o sută de copii s-au născut mamele cu Rh - de la părinți cu Rh +; unul din o mie de copii se naste cu boala hemolitica fetala.

În Europa, aproximativ 13% dintre nou-născuți sunt expuși riscului de incompatibilitate cu Rhesus, iar jumătate dintre aceștia au complicații, dar în tratamentul preventiv acest număr nu depășește 1%.

Riscul de conflict în grupul de sânge ABO în timpul sarcinii este estimat în diferite surse în moduri diferite: de la 2% la 16%.

[3], [4], [5]

Cauze riseus Conflict

Condiții de apariție a Rhesus incompatibilitate între mamă și făt, există un rhesus de conflict motiv în timpul sarcinii, din cauza faptului că sângele unei femei gravide Rh negativ (Rh-), și în ea copilul nenăscut, ca și tatăl său, un rezultat pozitiv (Rh +).

Deși majoritatea populației are Rh +, în sângele unor oameni acest aglutinogen D (cluster de diferențiere a CD240D), care are un grad ridicat de imunogenitate, este pur și simplu absent. Aceasta este o trăsătură recesivă care este moștenită cu alela d ale genei RHD, care codifică proteina transmembranară a celulelor roșii din sânge RhD.

Prezența antigenului D în sângele copilului nenăscut și cauzează incompatibilitatea fătului și a conflictului mamă-Rh. Moștenirea factorului Rh al copilului și probabilitatea unui conflict cu rhesus sunt reprezentate grafic în tabel:

Factorul rhesus al mamei	Factorul Rhesus al tatălui	Factorul de rhesus al copilului	Probabilitatea confruntării cu Rhesus
Ph +	Ph +	Ph + (75%) sau Ph- (25%)	Dispărut
PH-	Ph +	În 50% din sarcini Ph +, în 50% din Ph-	50%
Ph +	PH-	Ph + sau Ph-	Dispărut
PH-	PH-	În 100% din sarcini Ph-	Dispărut

Factorul de sânge Rh este unul dintre cele mai importante pentru grupul de sânge ABO și este de o importanță capitală nu numai în obstetrică. Este posibil să existe un conflict rhesus în transfuzia de sânge: când un pacient cu Rh este transfuzat cu sânge donator cu Rh +. Aceasta conduce la producerea de anticorpi la antigenele eritrocitare și formează hiperreactivitatea imunitatea umorală (sensibilizare) care în timpul transfuziei ulterioare a plasmei sanguine și aglutinarea hematiilor provoacă șoc transfuzia plină.

În plus, incompatibilitatea poate fi un conflict de grupa de sânge ABO. Acest sistem permite anticorpilor antigenului eritrocitar care sunt alloagglyutininy endogene: G-globulinei antigenii A (α-aglutinina) sau B (β-aglutinina). Acestea pot fi produse în timpul oricărei sarcini, inclusiv la prima. Spre deosebire de formarea de anticorpi Rh-rhesus în conflict care nu au nevoie de un al doilea stimul sarcina de conflict, acesta este un factor de sensibilizare.

Acest tabel pentru grupurile de sânge ABO dă o idee despre moștenirea unui grup de sânge de către un copil și despre combinațiile de grupuri de sânge ale mamei și tatălui care cauzează incompatibilitate între mamă și făt. Amintiți-vă că grupul de sânge zero (0) corespunde grupului I tradițional, A - II, B - III și AB - IV.

Grupul de sânge al mamei	Grupul de sânge al tatălui	Grupa de sânge a unui copil	Probabilitatea conflictului
0	0	0	Dispărut
A	0	A sau 0	Dispărut
În	0	B sau 0	Dispărut
AB	0	A sau B	Dispărut
0	A	0 sau A	Nu mai mult de 50%
A	A	0 sau A	Dispărut
În	A	0, A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
AB	A	A, B sau AB	Dispărut
0	În	0 sau B	Nu mai mult de 50%
A	În	0, A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
În	În	0 sau B	Dispărut
AB	În	0, B sau AB	Dispărut
0	AB	A sau B	Mare
A	AB	A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
În	AB	A, B sau AB	Nu mai mult de 50%
AB	AB	A, B sau AB	Dispărut

Cu toate acestea, după cum sa dovedit, până la 30% dintre pacienții cu Rh negativ nu prezintă semne de incompatibilitate isoserologică, chiar dacă o cantitate semnificativă de sânge Rh-pozitiv intră în sângele lor.

Risc Rh desensibilizare dupa prima sarcina scade incompatibilitatea ABO simultană de tipul de sânge (aproximativ 5%), care se crede hematologi, poate fi rezultatul utilizării rapide a celulelor roșii din sânge incompatibile și, prin urmare, reducerea impactului global asupra D-antigen.

[6], [7], [8]

Factori de risc

În plus față de factorul negativ real Rh de sange intre mama si sange Rh-pozitiv al fătului, precum și de grup și de sânge grupa de sange zero, A sau B, tatăl copilului, obstetricieni se referă la acești factori de risc pentru sensibilizarea și dezvoltarea ulterioară a Rh-conflict, ca avorturile precedente, sarcina ectopică sau congelarea; să dezvolte un conflict rhesus după avort, după detașarea placentei; Ruse-conflict după naștere, și, de asemenea, după livrare prin cezariană; după proceduri invazive de diagnostic prenatal (amniocenteză și gard lichid amniotic pentru cercetare si altele.).

Risc semnificativ de conflict Rh în prezența unei anamneze a unei transfuzii de plasmă sanguină gravă cu Rh +, precum și a unor leziuni abdominale abundente (vânătăi severe).

Conform observațiilor clinice, hemoragia amniotică intrauterină se observă la 15-50% din sarcini, iar frecvența lor crește odată cu dezvoltarea sarcinii și în majoritatea cazurilor apare în timpul nașterii.

Situația este complicată de o cantitate semnificativă de hemoragie transplacentară și de un grad foarte ridicat de imunoreactivitate maternă.

[9], [10], [11], [12], [13]

Patogeneza

Sângele din Rh + din sistemul circulator al embrionului și fătului poate intra în fluxul sanguin al unei mame cu Rh-, pe care doctorii îl numesc pasajul transplacentar al eritrocitelor embrionare. Și patogeneza Rh conflictelor este că absența D-antigen din sângele mamei cauzează o reacție la prezența fătului copil sângele similare alergic - și la sensibilizarea forma anticorpi IgG RhD.

Principala imunoglobulină din factorul Rh este IgG, care reprezintă aproape 80% din toate izotipurile de anticorpi serici care asigură un răspuns imun secundar. Densitatea mai mare și antigenic determinant D-antigen pe suprafața eritrocitelor fetale, cu atât mai pronunțată reacția imună materne - isoimmunization (incompatibilitate isoserological sau alloimmunization). De asemenea, citiți articolul -  Sensibilizarea cu Rhesus în timpul sarcinii

In timpul sarcinii curentul și toate ulterioare anticorpi sunt capabili să pătrundă în sângele fătului și dacă nivelul lor este suficient de mare, format complexele antigen-anticorp cu fetale hematii Rh-pozitive, iar hemoliza are loc (distrugere) copil eritrocite în sânge. Anemia hemolitică fetală fetală se dezvoltă cu conflictul Rh.

În același timp, conflictul cu Rhesus în timpul primei sarcini nu este, de obicei, amenințat, iar diferența dintre factorii Rh ai părinților nu cauzează probleme cu sănătatea copilului. Imunologi acest atribut la faptul că anticorpii corespunzători pur și simplu nu au timp să fie produse (amintiți-vă perioada de sarcină imunosupresia fiziologice inerente) pentru adăpostirea întâii născuți din mame. Cu toate acestea, aceasta nu poate fi decât dacă nu există circumstanțe specifice în istoricul sarcinii (care se află în secțiunea Factori de risc).

În cele mai multe cazuri, există un conflict rhesus în a doua sarcină, conflictul Rh în a treia sarcină, etc. Asociați-o cu faptul că în timp există o izoimunizare: în sângele unei femei cu Rh - există deja destui anticorpi care pot ataca celulele roșii ale unui copil. Și de fiecare dată problemele pot fi mai grave. Riscul crește odată cu multiplicitatea, când conflictul Rhesus se dezvoltă în timpul sarcinii gemenilor - dacă tatălui Rh + moștenit.

[14], [15], [16],

Simptome riseus Conflict

Imediat trebuie remarcat faptul că simptomele de conflict Rh la femeile gravide nu sunt disponibile, care este, izoimunizarii viitoare mama nu se manifestă, și incompatibilitatea acesteia Rhesus cu fructul în sine nu emite. Iar cursul sarcinii în cazul conflictului de rhesus din punct de vedere fiziologic practic nu diferă de cel al gestației la femeile cu Rh +. În același mod, există o schimbare în fondul hormonal caracteristic perioadei de gestație, toxicoza conflictului Rh sau umflarea țesuturilor moi nu devine mai puternică etc.

Dar managementul sarcinii cu Rh-conflict necesită un obstetrician-ginecolog, nu numai profesionalism, ci și atenția maximă la starea mamei însărcinate și punerea în aplicare strictă a femeii gravide toate prescriptii medicale, în special, livrarea la timp a testelor de sânge. Având în vedere că singurele dovezi obiective probleme emergente - anticorpi crescute cu Rhesus-conflict, care încep să fie produse în corpul mamei viitoare pe D-antigen în sângele fătului (vezi mai jos -. Diagnostic sectiunea de sarcina Rh-conflict).

Conflictul Rhesus la începutul sarcinii (începând de la 6-8 săptămâni), este posibil, ca sangele fatului incepe sa se dezvolte la aproximativ trei săptămâni după implantarea embrionului în uter, și Rh-antigen identificat pe membranele celulelor roșii din sânge într-un stadiu incipient 40 zile după concepție.

De obicei, răspunsul inițial la antigenul RhD IgG este lent, uneori apare după cinci până la șase luni. În acest caz, conflictul cu Rhesus este diagnosticat la sfârșitul sarcinii. Dar în sarcinile ulterioare, efectul antigenei mame asupra eritrocitului fetal începe cu 4-8 săptămâni mai devreme.

De asemenea, preocupările experților competente cu privire la dezvoltarea Rh-conflict la sfârșitul celui de al doilea trimestru este obligat sa cauzeze polyhydramnios (creșterea volumului de lichid amniotic), caracteristic sensibilizarea Rh și dezvoltarea fătului  erythroblastosis fetale.

De obicei, nașterile cu Rh-conflict (în absența contraindicațiilor datorate altor patologii) sunt naturale. Cu toate acestea, atunci când un copil este în stare gravă, o secțiune cezariană planificată este prescrisă pentru conflictul Rh (la săptămâna 37). Dar în ambele cazuri, alăptarea cu conflictul Rh este interzisă.

Primele semne de dezvoltare a conflictului Rh la nivelul fătului pot fi determinate prin examinarea cu ultrasunete a stării unor astfel de organe interne, cum ar fi splina, ficatul, inima (acestea vor fi mărite). Este posibil să existe și o placentă mai groasă, iar în cavitatea abdominală a fătului pe ecografie este vizualizată acumularea de lichid.

Complicații și consecințe

Fără îndoială, consecințele și complicațiile cele mai negative și care pun în pericol viața lui Rhesus în timpul sarcinii sunt supuse organismului copilului.

Consecințele pentru copil (ca în timpul dezvoltării fetale, perioade neonatale și infantile) se manifestă în tulburările hematologice mediate de IgG:

• boala hemolitică a eritro-blastozei nou-născute sau fetale (P55 în ICD-10);
• Rh-izoimunizarea fătului și nou-născutului (P55.0 conform ICD-10);
• ABO-izoimunizarea fătului și a nou-născutului (P55.1 conform ICD-10).

Anemia cu conflictul rhesus, lipsa de inimă și hidrocefalie - o umflare a tesuturilor subcutanate ale capului fetal, țesut moi ale corpului, revărsat pleural și ascită și pericardică. In cazurile severe, poate duce la hematopoieză extramedulară hemoliza și clearance-ul reticuloendotelial eritrocitelor fetale - cu hepatosplenomegalie și scăderea funcției hepatice (scad producția de proteine din sânge).

Niveluri ușor crescute ale bilirubinei in ser este demonstrat prin faptul că icter la nou-nascuti cu Rh-conflict, dar nivelurile bilirubinei (un pigment de celule roșii din sânge, produsul dehemoliză) trebuie monitorizată constant.

Bilirubina semnificativ mai mare la nou-născuți de conflict Rh poate provoca icter nuclear (P57.0 ICD-10), care se manifestă nu numai îngălbenire a pielii și sclerotica, rigiditate musculară, convulsii, dificultăți de hrănire și altele.

Hiperbilirubinemia neconjugată în timpul perioadei neonatale poate duce la leziuni cerebrale și la disfuncții parțiale. Acest lucru se datorează efectului neurotoxic al concentrațiilor mari de bilirubină din sânge asupra substanței creierului gri. Daunele pot fi minore sau letale, ducând la un rezultat fatal.

Ruse-conflict în timpul sarcinii are consecințe asupra mamei. În primul rând, dezvoltarea anticorpilor RhD IgG continuă pe tot parcursul vieții și are un efect negativ asupra tuturor sarcinilor ulterioare - dacă viitorul copil are un factor Rh pozitiv. Și aceasta amenință un curs mai sever de eritroblastoză fetală a fătului și a nou-născutului.

În al doilea rând, din cauza edemului fetal în primele luni de sarcină, avorturile spontane au loc adesea cu conflictul Rh. O moarte fetală a unui făt - o sarcină stagnantă datorată conflictului de rhesus - este observată de moașe în 8-10% din cazuri.

Apropo, FIV poate fi efectuat cu Rh-conflict, cu toate acestea, atunci când se produce sarcina, aceleași probleme pot apărea ca și în cazul concepției naturale.

[17], [18]

Diagnostice riseus Conflict

Analiza pentru grupul sanguin și factorul Rh este tratată o dată - la prima vizită la clinica antenatală despre sarcină. Dacă femeile Rh sunt negative, tatăl copilului trebuie să efectueze un test de sânge și să stabilească cu precizie Rh.

Diagnosticul conflictului rhesus în timpul sarcinii se efectuează pe baza numeroaselor teste de laborator ale sângelui viitoarei mame.

Testul de sânge pentru conflictul Rh este un test antiglobulinic efectuat de Coombs, pentru care este examinat sângele venos al unei femei însărcinate; această analiză permite detectarea anticorpilor serici ai mamei pe antigenul fetal D și rezultatul pozitiv al acestuia este un semn al incompatibilității lor cu rhesus. Iar la nou-născuții cu conflict Rh această analiză se efectuează imediat după naștere pentru a descoperi anemia hemolitică.

În ce săptămână sunt testele pentru conflictul Rh? La prima vizită a unui obstetrician-ginecolog, femeile însărcinate cu Rh- sunt plasate pe un cont special și primesc o referire pentru o analiză a sângelui pentru anticorpi în conflictul Rhesus. Se presupune că este predat pentru o perioadă de 7-8 săptămâni.

Determinarea regulată a titrelor pentru conflictul Rh, medicul monitorizează evoluția sensibilității Rh și intensitatea acesteia. Dacă rezultatul inițial este negativ (analiza nu a evidențiat prezența anticorpilor IgG-anti-D), atunci repetarea trebuie făcută în săptămâna a 20-a de sarcină. În următoarele 10 săptămâni, titrurile sunt determinate la fiecare patru săptămâni; de la a 30-a până la a 36-a săptămână - o dată la două săptămâni; în ultima lună - săptămânal.

Mai jos este un tabel de titruri de anticorpi RhD IgG în conflictul Rh (cu o interpretare standard a indicatorilor):

1: 4	Se determină sensibilizarea rhesus a unei femei însărcinate.
Peste 1: 8	O creștere a nivelului de sensibilizare a Rh, care nu necesită intervenție diagnostică invazivă
01:16	Creșterea riscului la viața fetală; este necesară studierea fluidului amniotic (amniocenteză)
01:32	Dezvoltarea hemolizei intrauterine și a hidrocefalului fatului, risc ridicat de deces; Amniocenteza și analiza sângelui ombilical sunt necesare pentru analiza bilirubinei.
1:64 și mai sus	Necesită dopplerometrie a fluxului sanguin în artera intracraniană medie a fătului; este posibil să existe o nevoie de încetare a sarcinii sau de livrare timpurie

Analiza sângelui din cordonul ombilical se face pentru a determina grupul de sânge și rhesusul fătului; hematocritului; nivelul hemoglobinei, bilirubinei și feritinei din sângele său, precum și cantitatea de albumină, reticulocite, trombocite și neutrofile. Ar putea fi necesar să se analizeze lichidul amniotic pentru conținutul de bilirubin în el.

Diagnosticarea instrumentală include dopplerografie, dopplerometrie a vitezei fluxului sanguin (în inimă, arterele ombilicale și intracraniene ale fătului); KTG (cardiotocografia) este efectuată pentru a evalua activitatea inimii fetale.

Pe 18-a săptămână de a începe de a face cu ultrasunete de conflict rhesus - cel puțin cinci sau șase ori, și, dacă este necesar, și mai mult pentru a monitoriza starea fătului, nu rata deteriorarea lui (edem în creștere) și pentru a evita astfel de măsuri ca întreruperea prematură a sarcinii - avort în caz de conflict Rh.

Mai multe informații în material -  Conflictul cu Rhesus în timpul sarcinii - Diagnosticul

[19], [20], [21]

Tratament riseus Conflict

Ce înseamnă tratamentul conflictului Rh în timpul sarcinii? Acestea sunt măsuri menite să prevină consecințele incompatibilității Rh în mama și dezvoltarea bolii hemolitice la nivelul fătului.

Sensibilizarea la mamă și producția de anticorpi datorate Rh rhesus pot fi oprite prin introducerea imunoglobulinei Rho umană Rh (D). Aceasta este o imunoglobulină special creată pentru prevenirea conflictului Rh, constând din anticorpi IgG ai plasmei sanguine umane și capabilă să penetreze placenta. Mecanismul de acțiune este de a bloca sistemul imunitar uman de la recunoașterea acestui antigen Rhesus.

. Denumirea comercială medicației: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, rezonator, Gamulin Rh, HypRho-D etc. Este introdus în / m - 300 g; durata unei singure doze este de 2-4 săptămâni. De obicei, medicamentul este prescris de la 26-28 săptămâni la intervale regulate pe parcursul celei de-a doua jumătăți a sarcinii și, de asemenea, în primele trei zile după naștere. Reacțiile adverse posibile includ dureri la locul injectării, reacții alergice, febră, cefalee, scăderea nivelului de eritrocite din sânge.

Prevenirea sarcinii Rh-conflict din spital efectuat în cazurile în care studiul a arătat o creștere a titrurilor de anticorpi și doriți să le îndepărteze din sângele mamei, care este de a organiza plasmafereza cu conflictul rhesus.

În plus, într-un cadru clinic este efectuat fetusului in utero transfuzii de sange cu un conflict Rh, care este o gematransfuziyu de substituție prin vena ombilicală și este considerat în practica obstetrică metoda de alegere pentru ultimele trei decenii. Perioada este de la a 22-a până la a 34-a săptămână de sarcină.

Tratamentul bolii hemolitice la nou-născut începe imediat după naștere. Citiți mai multe despre aceasta -  Boala hemolitică a nou-născuților

Profilaxie

Până în prezent, prevenirea conflictului de rhesus care apare în timpul sarcinii este utilizarea aceleiași imunoglobuline RhO (D).

Unii ar putea crede că aceasta este o vaccinare sau o inoculare împotriva conflictului Rh în timpul sarcinii. Dar nu este așa. Această imunoglobulină este prescrisă pentru a preveni un răspuns imun la sânge Rh-pozitiv la persoanele cu tip de sânge Rh-negativ. Medicamentul poate fi, de asemenea, utilizat pentru a trata purpura trombocitopenică imună.

Imunoglobulina se administrează femeilor cu Rh - imediat după avort, avort spontan, sarcină ectopică și orice alte manipulări, legate într-un fel cu concepția și amenințarea cu izoimunizarea. Acțiunea sa este limitată la 4-6 săptămâni.

[22], [23], [24], [25]

Prognoză

În ciuda tuturor progreselor medicinii moderne, 100% prognoza pozitivă pentru nașterea copiilor sănătoși în cuplurile în care femeia are sange Rh negativ, iar omul - da, imposibil. După conflictul Rh este o consecință a reacției sistemului imunitar al sângelui și a celulelor roșii din sânge nu numai transporta oxigen în țesuturi, care este emis de dioxidul de carbon, furnizează adenozin trifosfat (ATP), toate procesele biochimice din organism, dar, de asemenea, prezintă activitate imunomodulatoare.

[26], [27], [28]