Nutriție artificială și formule nutritive

Mulți pacienți malnutriți necesită nutriție artificială, care are ca scop creșterea masei musculare slabe. Nutriția orală este dificilă pentru pacienții cu anorexie sau pentru cei care au probleme cu aportul alimentar, digestia și absorbția acestuia. Diverse abordări comportamentale, inclusiv recompense pentru consum, încălzirea sau asezonarea alimentelor, prepararea mâncărurilor preferate sau foarte aromate, încurajarea fiecărei porții mici consumate, crearea în comun a unui plan de masă și asistența în hrănire, sunt uneori foarte eficiente.

Dacă abordările comportamentale sunt ineficiente, atunci este indicată nutriția artificială: orală, enterală, parenterală. Nutriția artificială nu este prescrisă pacienților pe moarte sau pacienților cu demență severă.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Previziunea necesarului de alimente

Necesarul nutrițional poate fi prezis prin formule sau măsurat prin calorimetrie indirectă. Cheltuielile energetice totale (CTE) și necesarul de proteine sunt de obicei calculate. CTE este de obicei determinat pe baza greutății pacientului, a nivelului de activitate și a gradului de activitate metabolică (cererea metabolică); CTE variază de la 25 kcal/kg/zi pentru persoanele sedentare, nestresate, la 40 kcal/kg/zi pentru persoanele în stare critică. CTE este alcătuită din cheltuielile energetice bazale (CBE, de obicei aproximativ 70% din CTE), energia consumată pentru metabolizarea nutrienților (10% din CTE) și energia cheltuită pentru activitatea fizică (20% din CTE). Subnutriția poate reduce CTE cu până la 20%. Afecțiunile care cresc cerințele metabolice (boli critice, infecții, inflamații, traume, intervenții chirurgicale) pot crește CTE, dar rareori cu mai mult de 50%.

Ecuația Harris-Benedict permite estimarea BZE:

Bărbați: kcal/zi = 66 + [13,7 greutate (kg)] + + [5 înălțime (cm)] - (6,8 vârstă)

Femei: kcal/zi = 665 + [9,6 greutate (kg)] + [1,8 înălțime (cm)] - (4,7 vârstă)

REE poate fi estimat și prin adăugarea a aproximativ 10% la REE pentru persoanele sedentare și până la 40% pentru persoanele în stare critică.

Pentru persoanele sănătoase, necesarul zilnic de proteine este de 0,8 g/kg. Cu toate acestea, pentru pacienții cu stres metabolic sau insuficiență renală, precum și pentru vârstnici, acesta poate fi mai mare.

EER poate fi măsurat prin calorimetrie indirectă utilizând o cameră metabolică (un sistem închis de reinspirare care determină cheltuielile energetice pe baza producției totale de CO2 ₎. O cameră metabolică necesită expertiză specializată și nu este întotdeauna disponibilă. Calorimetria poate fi, de asemenea, utilizată pentru monitorizarea cheltuielilor energetice.

Aportul zilnic aproximativ de proteine pentru adulți

Stat	Necesar (g/kg greutate corporală ideală/zi)
Normă	0,8
Vârstă > 70 de ani	1.0
Insuficiență renală fără dializă	0,8-1,0
Insuficiență renală cu dializă	1,2-1,5
Stres metabolic (stare critică, traume, arsuri, intervenții chirurgicale)	1,0-1,8

Evaluarea răspunsului la nutriția artificială

Nu există un „standard de aur” pentru a evalua acest răspuns. Masa musculară slabă, indicele de masă corporală (IMC), analiza compoziției corporale și distribuția grăsimilor corporale pot fi utile. De asemenea, se pot utiliza bilanțul azotat, răspunsul antigenului cutanat, măsurătorile forței musculare și calorimetria indirectă.

Bilanțul azotat, care reflectă echilibrul dintre necesarul și aportul de proteine, este diferența dintre aportul de azot și excreția de azot. Un bilanț pozitiv (adică un aport mai mare decât o pierdere) indică un aport adecvat. Măsurarea precisă nu este fezabilă, dar este utilă în evaluarea răspunsului la nutriția artificială. Pierderile estimate de azot constau în pierderile urinare de azot (calculate din conținutul de azot ureic dintr-o probă de urină de 24 de ore colectată corespunzător) plus pierderile fecale (1 g/zi dacă au fost prezente scaune; se omite dacă nu au fost prezente scaune), plus alte pierderi nemăsurate (3 g).

Răspunsul la antigenele cutanate (indicele de hipersensibilitate de tip întârziat) se normalizează adesea atunci când un pacient malnutrit răspunde pozitiv la nutriția parenterală (este adecvată pentru el). Cu toate acestea, alți factori pot influența răspunsul la antigenele cutanate.

Forța musculară reflectă indirect creșterea masei musculare a corpului. Aceasta poate fi măsurată cantitativ (forța de strângere a palmei prin dinamometrie) sau electrofiziologic (de obicei prin stimularea nervului ulnar cu un electrod).

Determinarea nivelurilor serice de proteine, în special a celor cu durată scurtă de viață: prealbumină, proteină care leagă retinolul și transferină, ajută la evaluarea răspunsului la nutriția artificială.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Alimentarea enterală prin sondă

Acest tip de nutriție este utilizat la pacienții care au un tract gastrointestinal funcțional, dar care nu pot asimila suficienți nutrienți pe cale orală deoarece necesită niveluri ridicate de energie și proteine sau nu doresc sau nu doresc să consume alimente pe cale orală. Nutriția enterală, spre deosebire de nutriția parenterală, ajută la menținerea structurii și funcției tractului gastrointestinal; este, de asemenea, mai puțin costisitoare și probabil va provoca mai puține complicații.

Indicațiile specifice includ anorexia de lungă durată, PEM severă, coma, depresia stării de conștiență, insuficiența hepatică, incapacitatea de a lua alimente pe cale orală din cauza traumatismelor craniene, cervicale sau neurologice și afecțiuni critice (de exemplu, arsuri) care cauzează stres metabolic. Alte indicații includ pregătirea intestinului pentru intervenții chirurgicale la pacienții grav bolnavi sau malnutriți, închiderea enterostomiei permanente, sindromul de intestin scurt după rezecția intestinală masivă sau tulburări care pot provoca malabsorbție (de exemplu, boala Crohn).

Metodă și tehnică. Dacă alimentația prin sondă se efectuează pentru o perioadă mai mică de 6 săptămâni, se utilizează de obicei o sondă de calibru mic, nazogastrică sau nazoenterică moale (de exemplu, nazoduodenală), din silicon sau poliuretan. Dacă deteriorarea nasului sau deformarea acestuia îngreunează introducerea sondei în nas, se introduc sonde orogastrice sau oroenterice.

Alimentația prin sondă mai lungă de 6 săptămâni necesită de obicei o gastrostomie sau o jejunostomie pentru plasarea sondei. Sonda este de obicei plasată endoscopic, chirurgical sau radiografic. Alegerea depinde de capacitatea medicului și de preferințele pacientului. Sondele de jejunostomie sunt potrivite pentru pacienții cu contraindicații pentru gastrostomie (de exemplu, gastrectomie, obstrucție intestinală deasupra jejunulului). Cu toate acestea, acestea prezintă un risc de aspirație traheobronșică cel puțin la fel de mare (deși mulți cred că este mai mic) ca și gastrostomia. Sondele de jejunostomie se dislocă ușor și sunt utilizate în general numai pentru pacienții internați.

Plasarea chirurgicală a unei sonde de alimentare este deosebit de potrivită atunci când plasarea endoscopică și radiografică nu este disponibilă, este imposibilă din punct de vedere tehnic sau periculoasă (de exemplu, în caz de volvulus intestinal). Se poate utiliza laparotomia deschisă sau laparoscopia.

Amestecuri de nutrienți

Formulele de nutrienți lichide utilizate în mod obișnuit includ module de nutrienți (pachete standard de nutrienți) și polimeri sau alte formule de nutrienți specializate.

Modulele nutritive sunt produse disponibile comercial care conțin un singur nutrient: proteine, grăsimi sau carbohidrați. Modulele nutritive pot fi utilizate individual pentru a trata o deficiență specifică sau combinate cu alte formule nutritive pentru a satisface pe deplin nevoile nutriționale.

Formulele polimerice (inclusiv formulele omogenizate și cele comerciale fără lactoză sau pe bază de lapte) sunt disponibile comercial și oferă o dietă completă și echilibrată. Acestea pot fi utilizate pentru alimentația orală de rutină sau prin sondă. Formulele fără lactoză utilizate pentru pacienții internați sunt de obicei formule polimerice. Cu toate acestea, formulele pe bază de lapte sunt mai plăcute la gust decât formulele fără lactoză. Pacienții cu intoleranță la lactoză pot tolera formulele pe bază de lapte atunci când sunt administrate lent și continuu.

Proteinele hidrolizate sau uneori amestecurile de aminoacizi sunt utilizate pentru pacienții care au dificultăți în digerarea proteinelor complexe. Cu toate acestea, aceste formule sunt costisitoare și de obicei inutile. Majoritatea pacienților cu insuficiență pancreatică, dacă li se administrează enzime, și majoritatea pacienților cu malabsorbție pot digera proteinele complexe.

Alte formule specializate (de exemplu, formule bogate în calorii și proteine pentru pacienții cu deficit de lichide; formule bogate în fibre pentru pacienții cu constipație) pot fi, de asemenea, utile.

Aplicare. Pacienții trebuie să stea cu capul patului ridicat la un unghi de 30-45° în timpul alimentării enterale și apoi timp de 2 ore după hrănire. Alimentația prin sondă se administrează sub formă de bolus de mai multe ori pe zi sau prin perfuzie continuă. Alimentația în bolus este prescrisă pacienților care nu pot sta în poziție verticală continuu. Perfuzia continuă este necesară dacă alimentația în bolus provoacă greață; această metodă poate reduce probabilitatea de diaree și aspirație.

În cazul administrării în bolus, volumul zilnic total este împărțit în 4-6 porții, care se administrează printr-o sondă cu o seringă sau prin perfuzie gravitațională dintr-o pungă suspendată. După alimentare, sonda este clătită cu apă pentru a preveni înfundarea.

Deoarece alimentația prin sondă nazogastrică sau nazoduodenală provoacă adesea diaree inițial, alimentația se începe de obicei cu cantități mici de preparat diluat, care sunt crescute atât timp cât pacientul o poate tolera. Majoritatea formulelor conțin 0,5, 1 sau 2 kcal/ml. Alimentația se începe adesea cu o soluție de 0,5 kcal/ml (obținută prin diluarea a 50% a unei soluții comerciale de 1 kcal/ml) la 50 ml/h. O alternativă este o soluție de 1 kcal/ml la 25 ml/h. Aceste soluții nu furnizează de obicei suficientă apă, mai ales dacă vărsăturile, diareea, transpirația sau febra au crescut pierderea de apă. Apă suplimentară se administrează sub formă de bolus prin sondă sau intravenos. După câteva zile, rata sau concentrația poate fi crescută pentru a obține o soluție de 1 kcal/ml la 50 ml/h sau mai mult pentru a satisface necesarul de energie și apă. Alimentația printr-o sondă de jejunostomie necesită o diluție și mai mare a medicamentului și volume mai mici. Alimentația se începe de obicei cu o concentrație < 0,5 kcal/ml și o rată de 25 ml/h. După câteva zile, concentrațiile și volumele pot fi crescute pentru a satisface în cele din urmă necesarul de energie și apă. De obicei, doza maximă pe care un pacient o poate tolera este de 0,8 kcal/ml în 125 ml/h pentru 2400 kcal/zi.

Complicații

Complicațiile sunt frecvente și pot fi grave. Tuburile, în special cele mari, pot provoca eroziunea țesutului din nas, gât sau esofag. Uneori se dezvoltă sinuzită. Soluțiile sau comprimatele groase (vâscoase) pot bloca lumenul tuburilor, în special al celor mici. Acest blocaj poate fi uneori ameliorat prin administrarea unei soluții de enzime pancreatice sau a altor produse comerciale.

Tuburile se pot disloca, în special tuburile de jejunostomie. Este mult mai dificil să înlocuiești un tub, iar complicațiile sunt mai probabile dacă tubul a fost introdus invaziv decât neinvaziv.

Sondele nazogastrice se pot deplasa intracranian dacă placa cribriformă este perturbată de un traumatism facial sever. Sondele nazogastrice sau orogastrice se pot deplasa în arborele traheobronșic, provocând tuse și înecăciune la pacienții susceptibili. Deplasarea traheobronșică poate provoca puține simptome la pacienții obosiți. Dacă deplasarea traheobronșică nu este recunoscută, alimentele pot pătrunde în plămâni, provocând pneumonie. O sondă de gastrostomie sau jejunostomie deplasată poate pătrunde în cavitatea peritoneală, provocând peritonită prin alimentarea spațiului intraperitoneal.

Diareea și disconfortul gastrointestinal cauzate de intoleranța la una dintre principalele componente ale formulelor nutriționale, în special în cazul administrării în bolus, apar la 20% dintre pacienți și la 50% dintre pacienții în stare critică. Sorbitolul, adesea prezent în medicamentele lichide administrate prin sondă, poate agrava diareea. De asemenea, se pot dezvolta greață, vărsături, dureri abdominale și, ocazional, ischemie mezenterică.

Aspirația poate apărea, chiar și atunci când sondele sunt plasate corect, din cauza refluxului sau a incompatibilității secrețiilor orofaringiene cu alimentele. Aspirația poate fi evitată prin menținerea ridicată a părții superioare a corpului pacientului.

Se pot dezvolta dezechilibru electrolitic, hiperglicemie, hipervolemie și hiperosmolaritate. Se recomandă monitorizarea continuă a greutății corporale, a electroliților din sânge, a glucozei, a Mg și a fosfatului (zilnic în prima săptămână).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]