Nutriție artificială și formulă nutritivă

Mulți pacienți cu malnutriție au nevoie de alimentație artificială, care vizează creșterea masei musculare. O alimentație orală este dificilă pentru pacienții cu anorexie sau cu probleme legate de aportul alimentar, digestia și absorbția. Diferite abordări comportamentale, inclusiv stimulente pentru produsele alimentare, încălzirea sau adăugarea de condimente la alimente, de gătit feluri de mâncare preferate, sau foarte parfumat, încurajare pentru fiecare mâncat o mică parte a planului comun de furnizare de redactare, ajuta cu hrănire, uneori foarte eficient.

Dacă abordările comportamentale sunt ineficiente, este indicată hrănirea artificială: nutriție orală, enterală, parenterală. Nu se recomandă hrănirea artificială pentru cei care mor sau pentru pacienții cu demență severă.

[1], [2], [3], [4], [5],

Previzionarea nevoilor alimentare

Nevoile de hrană pot fi anticipate prin formule sau măsurate prin calorimetrie indirectă. Costurile totale ale energiei (OZE) și proteinele sunt de obicei calculate. OZE este de obicei determinat pe baza greutății pacientului, a nivelului de activitate și a ratei metabolice (cerințe metabolice); OZ variază de la 25 kcal / kg / zi pentru persoanele care conduc un stil de viață sedentar și nu sub stres, până la 40 kcal / kg / zi pentru persoanele aflate în stare critică. OZE compus din bazale (miez) de intrare a energiei (BZE, de obicei aproximativ 70% OZE), energia consumată de metabolizarea nutrienților (10% OZE) energia consumată în timpul activității fizice (20% OZE). Nutriția insuficientă poate reduce ESB cu până la 20%. Condițiile care sporesc necesitățile metabolice (condiții critice, infecții, inflamații, traume, intervenții chirurgicale) pot crește ESB, dar rareori mai mult de 50%.

Ecuația Harris-Benedict oferă o oportunitate de a evalua BZE:

Bărbați: kcal / zi = 66 + [13,7 greutate (kg)] + + [5 înălțime (cm)] - (6,8 ani)

Femei: kcal / zi = 665 + [9,6 greutate (kg)] + + [1,8 creștere (cm)] - (4,7 ani)

OZE poate fi, de asemenea, estimată prin adăugarea a aproximativ 10% la stilul de viață sedentar pentru Leders și până la 40% pentru persoanele aflate în stare critică.

Pentru persoanele sănătoase, cerințele zilnice pentru proteine sunt de 0,8 g / kg. Cu toate acestea, pentru pacienții cu stres metabolic sau cu insuficiență renală, precum și pentru vârstnici, pot fi mai mari.

OZ poate fi măsurat indirect prin calorimetrie, utilizând o cameră metabolică (sistem de respirație închis, care determină cheltuielile de energie pe baza producției totale de CO ₂ ). Camera metabolică necesită o expertiză specială și nu este întotdeauna disponibilă. De asemenea, calorimetria poate fi utilizată pentru a monitoriza consumul de energie.

Aportul zilnic de proteine de către adulți

Stat	Aveți nevoie (g / kg de greutate corporală ideală / zi)
Normă	0,8
Varsta> 70 de ani	1.0
Insuficiență renală fără dializă	0,8-1,0
Insuficiență renală cu dializă	1,2-1,5
Stresul metabolic (stare critică, traume, arsuri, intervenții chirurgicale)	1,0-1,8

Evaluarea reacției la alimentația artificială

Nu există un "standard de aur" pentru a evalua această reacție. Pot ajuta la indicatori precum masa musculară, indicele de masă corporală (IMC), analiza compoziției corporale, distribuția grăsimilor corporale. De asemenea, puteți utiliza date referitoare la balanța de azot, reacții la antigene ale pielii, măsurarea rezistenței musculare și calorimetrie indirectă.

Soldul azotului, care reflectă echilibrul dintre nevoile de proteine și livrarea acestuia, este diferența dintre cantitatea de azot primită și eliberată. Un echilibru pozitiv (adică atunci când este mai mult decât pierdut) înseamnă o sosire adecvată. Măsurarea exactă nu este fezabilă, dar ajută la evaluarea răspunsului la alimentația artificială. Pierderile estimate de azot constau din pierderile de azot în urină (calculat pe conținutul de azot din uree, într-o urină zilnic colectat în mod corespunzător), plus pierderile în fecale (1 g / zi, în cazul în care a existat un scaun și plyusuem, dacă nu scaun), plus altele care nu pot fi determinarea pierderii (3 g).

Reacția la antigene de piele (indice de hipersensibilitate de tip întârziat) este adesea normalizată atunci când un pacient cu malnutriție răspunde pozitiv la alimentația parenterală (este adecvată pentru el). Cu toate acestea, alți factori pot influența răspunsul la antigenele cutanate.

Forța musculară reflectă indirect creșterea masei musculare a corpului. Aceasta poate fi măsurată cantitativ (forța de compresie a palmelor prin dinamometrie) sau electrofiziologic (de obicei prin stimularea nervului ulnar cu un electrod).

Determinarea nivelului de proteine din zer, în special a celor cu durată scurtă de viață: prealbumina, proteina de legare a retinolului și transferina, ajută la evaluarea răspunsului la alimentația artificială.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Nutriție cu sonda enterală

O astfel de dieta este atribuit acelor pacienți care au funcției gastro-intestinale, dar nu se poate mânca oral în suficiente elemente nutritive, deoarece acestea au nevoie de introducere intensive de energie și de proteine, fie nu doresc sau nu doresc să ia alimente de gura. Nutriția enterală, spre deosebire de nutriția parenterală, ajută la menținerea structurii și funcției tractului gastro-intestinal; este, de asemenea, mai ieftin și, probabil, cauzează mai puține complicații.

Indicații specifice includ anorexie prelungită, malnutriție severă, comă, conștiență depresie, insuficiență hepatică, incapacitatea de a accepta produse alimentare pe cale orala din cauza traumatismelor capului, gâtului, tulburări neurologice, condiții critice (de exemplu, arsuri), cauzand stres metabolic. Alte indicații - un preparat intestinului pentru chirurgie la pacientii in stare critica sau pacienții cu malnutriție, enterostomie inchidere constanta, sindromul intestinului scurt după rezecția masive intestinale sau tulburări care pot provoca malabsorbtie (de exemplu, boala lui Crohn).

Metode și tehnici. Dacă alimentarea cu o sondă este condusă într-o perioadă mai mică de 6 săptămâni, sonda este folosit în general calibru mic soft-nazogast-sectorial sau nazoenteralny (de exemplu nazoduodenalny) realizate din silicon sau poliuretan. Dacă vătămarea nasului sau deformarea acestuia face dificilă poziționarea sondei în nas, apoi puneți sondele orogastrice sau oroenterale.

Hrănirea prin sondă pentru mai mult de 6 săptămâni necesită, de obicei, gastrostomie sau o ejinostomie pentru instalarea sondei. O astfel de probă este, de obicei, plasată endoscopic, chirurgical sau radiologic. Alegerea depinde de abilitățile medicului și de preferințele pacientului. Sondele Ejinostomnye sunt potrivite pentru pacienții cu contraindicații la gastrostomie (de exemplu, gastrectomia, obstrucția intestinală deasupra jejunului). Cu toate acestea, aceștia prezintă același risc de aspirație traheobronchială (deși mulți cred mai puțin) decât cu gastrostomie. Sondele Ejinostomnye sunt ușor deplasate și sunt utilizate, de obicei, numai pentru pacienți înstăriți.

Poziționarea chirurgicală a sondei nutriționale este adecvată în special dacă setările endoscopice și radiologice nu sunt disponibile, din punct de vedere tehnic imposibil sau periculoase (de exemplu, cu curbura intestinală). Se poate utiliza o laparotomie deschisă sau o laparoscopie.

Amestecuri nutritive

Amestecurile nutriționale lichide utilizate în mod obișnuit includ module nutriționale (kituri de nutrienți standard) și amestecuri polimerice sau alte amestecuri nutriționale specializate.

Modulele nutritive sunt produse disponibile comercial care conțin doar un nutrient: proteine sau grăsimi sau carbohidrați. Modulele nutritive pot fi utilizate individual pentru tratarea unui anumit deficit sau combinate cu alte amestecuri nutritive pentru a satisface pe deplin cerințele alimentare.

Amestecurile nutriționale polimere (inclusiv amestecurile de lapte omogenizate și comercializate fără lactoză sau lapte pe bază de lapte) sunt disponibile comercial și oferă o dietă completă și echilibrată. Acestea pot fi folosite pentru alimentarea de rutină prin gură sau sondă. Pentru pacienții staționari, amestecurile de lapte fără lactoză sunt, de obicei, formule de lapte polimer. Cu toate acestea, formulele de lapte pe bază de lapte sunt mai delicioase decât amestecurile de lapte fără lactoză. Pacienții cu o lipsă de toleranță la lactoză pot tolera amestecurile de lapte pe bază de lapte cu o administrare lentă, constantă.

Proteinele hidrolizate sau uneori amestecurile de aminoacizi sunt folosite pentru pacienții care sunt dificil de a absorbi proteinele complexe. Cu toate acestea, aceste amestecuri de lapte sunt scumpe și de obicei nu sunt necesare. Majoritatea pacienților cu insuficiență pancreatică, dacă sunt enzime prescrise, iar majoritatea pacienților cu malabsorbție pot absorbi proteine complexe.

Alte formule nutriționale specializate (de exemplu, calorii înalte și proteine cu conținut ridicat de proteine pentru pacienții cu deficit de fluide, amestecuri nutritive bogate în fibre pentru pacienții cu constipație) pot fi utile.

Aplicație. Pacienții în timpul administrării enterale trebuie să stea cu tetiera ridicată la un unghi de 30-45, apoi încă 2 ore după hrănire. Nutriția prin sondă se efectuează bolus de câteva ori pe zi sau prin perfuzie continuă. Nutriția bolus este prescris pentru pacienții care nu pot sta vertical vertical. Infuzia continuă este necesară dacă dieta bolus provoacă greață; această metodă poate reduce probabilitatea de diaree și de aspirație.

Cu nutriție bolus, volumul zilnic total este împărțit în 4-6 părți, care sunt injectate prin sondă cu o seringă sau infuzie prin gravitate dintr-un ambalaj suspendat. După alimentare, sonda este clătită cu apă pentru a preveni colmatarea.

Deoarece nutriția printr-o sondă nasogastrică sau nasoduodenală cauzează inițial diareea inițială, hrănirea începe, de obicei, cu cantități mici de medicament diluat, care cresc atât timp cât pacientul o susține. Cele mai multe amestecuri conțin 0,5, 1 sau 2 kcal / ml. Alimentarea începe deseori cu o soluție de 0,5 kcal / ml (diluție 50% dintr-o soluție preparată comercial în 1 kcal / ml) la 50 ml / oră. Ca alternativă, se utilizează o soluție cu 1 kcal / ml de 25 ml / h. De obicei, aceste soluții nu dau suficientă apă, mai ales dacă vărsăturile, diareea, transpirația sau febra au crescut pierderea apei. O cantitate suplimentară de apă se injectează bolus prin sondă sau intravenos. După câteva zile, viteza de administrare sau concentrație poate fi crescută pentru a injecta o soluție de 1 kcal / ml la 50 ml / h sau mai mult pentru a satisface nevoile de energie și apă. Hrănirea printr-o sondă cu inostază necesită o diluare mai mare a medicamentului și volume mai mici. Alimentarea începe, de obicei, cu o concentrație de <0,5 kcal / ml și o rată de 25 ml / h. După câteva zile, concentrațiile și volumele pot fi mărite pentru a răspunde eventual nevoilor de energie și apă. De obicei, maximul pe care pacientul îl poate tolera este de 0,8 kcal / ml în 125 ml / h pentru 2400 kcal / zi.

Complicații

Complicațiile sunt destul de frecvente și pot fi grave. Sondele, în special cele mari, pot contribui la eroziunea țesuturilor nasului, gâtului sau esofagului. Uneori sinuzita se dezvoltă. Soluțiile sau comprimatele dense (vâscoase) pot bloca lumenul sondei, în special cele mici. Uneori acest blocaj poate fi eliminat prin introducerea unei soluții de enzime pancreatice sau alte produse comerciale.

Sondele se pot mișca, în special cele inostomice. Înlocuirea sondei este mult mai dificilă și complicațiile sunt mai probabile dacă sonda a fost invadată decât neinvaziv.

Sondele sonde nazogastrice pot fi deplasate intracranial dacă placa de spărturi este distrusă în traumatismele feței severe. Sondele nazogastrice sau orogastrice pot fi deplasate în arborele traheobronchial, provocând reflexul tusei și vărsăturilor la pacienții sensibili. Distribuția traheobronhială poate determina cu greu simptome la pacienții inhibiți. Dacă deplasarea traheobronhială nu este recunoscută, atunci alimentele intră în plămâni, provocând pneumonie. Dispozitivele gastronomice sau einostomice deplasate pot intra în cavitatea abdominală, apoi influxul de amestec de nutrienți în spațiul intraperitoneal va cauza peritonită.

Aproximativ 20% dintre pacienți și la 50% dintre pacienți în stare critică diaree și disconfort gastrointestinal datorită intoleranței uneia dintre principalele componente ale amestecurilor de substanțe nutritive, în special în hrana bolus. Sorbitolul, adesea conținut în medicamentele lichide injectate prin sondă, poate agrava diareea. Amețeală, vărsături, dureri abdominale și, uneori, ischemie mezenterică se pot dezvolta, de asemenea.

Poate fi aspirație, deși sondele sunt plasate corect, datorită refluxului sau incompatibilității secrețiilor orofaringiene și a hranei. Aspirația poate fi evitată dacă partea superioară a trunchiului pacientului este în stare ridicată.

Posibila dezvoltare a încălcărilor echilibrului electrolitic, hiperglicemiei, hipervolemiei și hiperosmolarității. Vă recomandăm monitorizarea constantă a greutății corporale, a electroliților din sânge, a glucozei, a Mg și a fosfatului (zilnic pentru prima săptămână).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]