Tactica administrării sarcinii cu sindrom antifosfolipidic

În procesul primului trimestru, cea mai importantă perioadă pentru patologia autoimună, controlam hemostaza la fiecare 2 săptămâni. De la a doua zi după ovulație în ciclul de concepție, pacientul primește 1 t (5 mg) de prednisolon sau metipreal. Vitamine pentru femeile gravide sau complexe metabolice, acid folic și, dacă este necesar, se conectează agenți antiagreganți și / sau anticoagulante. De la agenții antiplachetari în primul trimestru, este de preferat să se utilizeze curantyl N într-o doză de 25 mg de 3 ori pe zi. Dacă apar semne de hipercoagulabilitate sau RKMF adăuga la tratament Heparină 5000 UI subcutanat de trei ori sau LMWH (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 dată pe zi sau 0,2 ml Fragmin (2,500 ME) administrat subcutanat de două ori înainte de a normaliza parametrii hemostazei.

O alternativă alternativă la terapia anticoagulantă și antiplachetară este utilizarea intravenoasă a reopologlucozei 400,0 și a 10 000 de unități de heparină în fiecare zi - 2-3 picături. Această opțiune de tratament poate fi utilizată aproape pe toată perioada sarcinii pentru a evita administrarea pe termen lung a unei combinații de glucocorticoizi și heparină.

Pe baza propriei experiențe extinse și a rezultatelor clinice bune în tratamentul acestei categorii de pacienți, ar trebui să se țină cont de unele aspecte discutabile legate de tratamentul sindromului antifosfolipid în timpul sarcinii.

Monoterapia cu heparină nefracționată sau chiar în asociere cu aspirina nu dă un succes terapeutic așa cum ar dori. Monoterapia LMWH (Fraxiparin, Fragmin) este preferabilă heparinei. Potrivit lui Shehota H. și colab. (2001), în care principala formă de terapie antifosfolipidic aspirina sindrom si LMWH 18% incidenta preeclampsiei, întârzierea creșterii intrauterine 31% și 43% din prematuritate, mortalitate perinatală 7%.

Conform cercetărilor, frecvența complicațiilor pentru făt în diferite regimuri de terapie anticoagulantă este diferită. Astfel, cu utilizarea warfarinei cu sau fără heparină, pierderea sarcinii a fost de 33,6%, malformațiile fetale 6,4%; heparina în timpul întregii sarcini de la 6 săptămâni - anomalii de dezvoltare, incidența pierderii la sarcină a fost de 26,5%.

O altă întrebare discutabilă despre utilizarea imunoglobulinei în tratamentul femeilor gravide cu sindrom antifosfolipidic. Toți pacienții cu sindrom antifosfolipidic au o infecție virală cronică. În legătură cu particularitățile cursului de sarcină, utilizarea glucocorticoizilor, chiar și în doze minime, este posibilă reactivarea unei infecții virale. Prin urmare, este recomandat în timpul sarcinii, care deține 3 cursuri de terapie preventivă, care constă din imunoglobulina intravenos într-o doză de 25 ml (1,25g) în ziua de numai 3 doze, concomitent cu viferonom atribuirea supozitor. Doze mici de imunoglobulină nu suprimă producția de imunoglobuline, ci stimulează apărarea organismului.

Reinjectarea imunoglobulinei se efectuează la 24 de săptămâni de gestație și înainte de naștere. Aceasta este o parte a problemei - introducerea imunoglobulinei pentru a preveni activarea unei infecții virale.

Există o altă parte, utilizarea unor doze mari de imunoglobulină pentru a suprima producerea de autoanticorpi.

Există dovezi că doze mari de imunoglobulină inhibă producerea de autoanticorpi și această metodă poate fi utilizată în locul terapiei cu glucocorticoizi. Există o serie întreagă de lucrări privind eficiența utilizării imunoglobulinei. Astfel, potrivit studiilor, utilizarea combinație de doze mici de aspirină, heparină și imunoglobuline intravenos într-o doză de 1 g / 1 kg greutate corporală timp de 2 zile în fiecare lună de gestație până la 36 de săptămâni, a produs rezultate foarte bune - toți pacienții finalizate cu succes sarcina. Imunoglobulină intravenoasă a început înainte de 12 săptămâni de sarcină, iar în aceste grupuri au inclus pacienți care au avut la fel fără terapie de imunoglobulină în timpul sarcinii precedente care sa încheiat nefavorabil pentru făt. Cu toate acestea, există mulți oponenți ai terapiei cu imunoglobulină și punctele principale ale acestora sunt următoarele:

• imunoglobulina este un medicament foarte scump, este necesar să se utilizeze doze mari, iar costul tratamentului este de la 7000 la 14000 de dolari SUA;
• există o posibilitate de transmitere a oricărui virus, dacă imunoglobulina nu este preparată calitativ;
• există complicații de la introducerea imunoglobulinei sub formă de cefalee, greață, hipotensiune;
• Utilizarea imunoglobulinei nu îmbunătățește semnificativ rezultatul tratamentului cu heparină și aspirină.

În ciuda obiecțiilor, interesul pentru terapia cu imunoglobulină este extrem de ridicat. Doar costul excesiv al acestui medicament pentru pacienții noștri și incapacitatea de a utiliza producția internă de imunoglobulină în doze mari datorită posibilelor complicații anafilactice limitează utilizarea acestei metode extrem de eficiente de terapie. Odată cu introducerea imunoglobulinei, pot apărea complicații sub formă de reacții alergice, cefalee, adesea fenomene minore ale bolii respiratorii acute. Pentru a preveni aceste complicații, este necesar să se efectueze o analiză a nivelurilor totale de imunoglobuline din sângele claselor IgG, IgM și IgA de clasă. Cu un nivel scăzut de IgA, administrarea imunoglobulinei este periculoasă din cauza posibilelor reacții anafilactice. Puteți recomanda administrarea de antihistaminice înainte și după introducerea imunoglobulinelor, numiți băuturi abundente, ceai, cafea, sucuri, cu fenomenul ARI - agenți antipiretici. De regulă, toate complicațiile au loc într-o zi sau două. O parte integrantă a managementului sarcinii la pacienții cu sindrom antifosfolipidic este prevenirea insuficienței placentare.

Starea sistemului fetoplacentar cu sindrom antifosfolipidic

Efectul patogenetic al anticorpilor antifosfolipidici este asociat cu tromboza în vasele placentei cu formarea infarctului în placentă și o încălcare a microcirculației sângelui. Consecința acestor tulburări este dezvoltarea insuficienței placentare. Conform ultrasunetelor, insuficiența placentară este diagnosticată atunci când există semne de hipotrofie fetală. Cu toate acestea, un studiu atent al placentei relevă prezența infarctelor, chisturilor, subțierea, reducerea placentei, fenomenele placentare și alte modificări care indică o încălcare a funcționării normale a placentei. Datele cardiotocografice sunt de asemenea informative în evaluarea stării fetale la pacienții cu sindrom antifosfolipidic. La 70% dintre femeile însărcinate, în ciuda terapiei în curs de desfășurare, acest sau acel grad de hipoxie fetală cronică este dezvăluit. Cu toate acestea, datele CTG sunt informative numai după 34 de săptămâni de sarcină. Dopplerometria cu ultrasunete a fluxului sanguin fetal-placentar are o mare semnificație prognostică în evaluarea stării fetale. Ecografia Doppler în sistem diferit bazine placentară este o metodă de diagnostic valoros pentru evaluarea stării fetusului poate fi un criteriu al eficacității terapiei și este unul dintre parametrii care definesc calendarul și modul de livrare. Studiul se efectuează de la 16-20 săptămâni cu intervale de 3-4 săptămâni înainte de naștere. Cu o deteriorare a parametrilor hemostasiogramelor, dopplerometria se efectuează săptămânal pentru a evalua eficacitatea terapiei.

Studiile Doppler a fluxului sanguin în artera ombilicală în dinamica de pierdere a sarcinii a arătat că și fluxul de sânge „zero“ „negativ“, în orice varsta gestationala sunt extrem de caracteristici nefavorabile în evaluarea fetale, efectuate de efectul terapiei nu, ceea ce corespunde cu datele din literatură. În astfel de cazuri, dacă sarcina permite, este necesară livrarea urgentă. Indicii fluxului sanguin neadaptare vârsta gestațională (ca „avans“ și „lag“) este, de asemenea, caracteristici nefavorabile, care necesită mai mult de terapie intensivă pentru normalizarea fluxului sanguin, pentru a îmbunătăți funcția placentei și combaterea hipoxiei fetale cronice. Un "avans" este considerat semnificativ cu o diferență de 8 sau mai multe săptămâni.

Astfel, dopplerometria fluxului sanguin fetoplacentar, efectuată în dinamica sarcinii, vă permite să evaluați eficacitatea terapiei și să determinați cu precizie momentul de livrare.

Prevenirea și tratamentul insuficienței placentare la pacienții cu sindrom antifosfolipidic trebuie efectuată din primul trimestru de sarcină. Complexul de măsuri preventive, pe lângă terapia anti-blocantă și, dacă este necesar, anticoagulantă, include cursuri de terapie metabolică, desfășurate în mod regulat pe parcursul sarcinii, cu pauze de două săptămâni.

Pentru tratamentul insuficienței placentare la pacienții cu sindrom antifosfolipidic expedient de a utiliza mijloace cum ar fi administrarea intravenoasă, la o doză de 5 aktovegina ml 250,0 ml de soluție fiziologică de clorură de sodiu (rata - 5 zile prin administrare intravenoasă), alternând cu instenon la o doză de 2,0 ml per 200 , 0 ml de soluție fiziologică de clorură de sodiu, precum și 5 picături. Este recomandabil să se utilizeze în bolus intravenos sau essensiale punctul forte perfuzie lentă, sau în capsule troksevazin intravenos sau capsule.

Tratamentul insuficienței placentare se desfășoară în mod avantajos sub supravegherea Doppler a fluxului sanguin-fructe placentar, hemostasiogram pentru a evalua eficacitatea tratamentului, alegerea momentului optim de livrare și pentru a evita complicațiile iatrogene.

Cu insuficiența placentară și absența efectului terapiei medicamentoase, se recomandă plasmafereza.

Astfel de tactici de management și terapie înainte și în timpul sarcinii ne permit, fără complicații serioase, să finalizăm sarcina la 95-96,7% dintre femeile cu o pierdere obișnuită de sarcină din cauza sindromului antifosfolipidic.

Astfel, combinația a mai multor medicamente diferite direcționate într-o doză minimă dar eficientă face posibilă obținerea unui efect mai bun cu complicații mai puțin iatrogenice.

In ultimii ani, au existat rapoarte privind utilizarea pentru tratamentul pacienților cu capsule cu ulei de pește sindrom antifosfolipidic la o doză echivalentă cu 5,1 g de acid eykozapentoevoy (EPA) și acid dekozagekzoenovoy (DHA), într-un raport de 1: 1,5. EPA și DHA sunt acizi grași nesaturați derivați din plancton marin. Aceștia pot suprima în mod competitiv saturația și prelungirea lanțului alfa al precursorului acidului arachidonic-minolat. Datorită capacității sale de a inhiba formarea tromboxanului A și agregării trombocitelor, acești acizi au activitate antitrombotică.

O mică experiență de utilizare nu ne permite să evaluăm valoarea preventivă a acestei metode de terapie.

Este extrem de important în tratamentul pacienților cu sindrom antifosfolipidic pentru a obține nu numai direct, ci și un copil sănătos, pentru că fără o terapie ucide aproape 90% sau mai multe sarcini, și doar 10% sunt născuți vii. Prin urmare, un aspect important este acela de a evalua perioada actuală de nou-născuți din mame cu sindrom antifosfolipidic. Mamele cu sindrom antifosfolipidic folosind tehnologii medicale și moderne de diagnostic pentru 90,8% dintre copiii născuți la termen și nu au încălcări grave în funcționarea organelor și sistemelor vitale. Abateri identificate în timpul perioadei neonatale precoce luate în considerare, mecanismele de adaptare de tensiune datorită particularităților perioadei dezvoltării fetale, care pot fi atribuite acestor copii cu risc ridicat de eșec al adaptării. Caracteristici ale statutului endocrin ca gipokortizolemii la naștere (46%) și insuficiență tiroidiană (24%) sunt tranzitorii, de regulă, nu necesită terapie de substituție hormonală și dispar în prima lună de viață. Modificări ale stării imune, cum ar fi în sânge crește conținutul de limfocite T (CD3 +), T Hel perovskit (CD4 +), limfocite B (CD19 +), proporția celulelor care exprimă molecula de adeziune {CD11 p +), nivelurile de interferon seric a crescut la interferonprodutsiruyuschey scaderea activitatii celulelor, sunt natura compensatorie-adaptive și arată un status sistem imunitar intens în timpul perioadei de adaptare neonatală precoce, care este în concordanță cu tendința de dezvoltare a bolilor infecțioase și inflamatorii.

La nou-născuți născuți din mame cu sindrom antifosfolipidic, este recomandabil să se efectueze studii controlate pentru a evalua axa hipofizo-tiroidian-suprarenale în perioada complicată de adaptare neonatală precoce pentru terapia de corecție în timp util. Identificat în modificările perioada neonatala din starea de imunitate poate recomanda control medical pentru acești copii pentru prevenirea la timp a bolilor infecțioase și inflamatorii.

Prevenirea complicațiilor tromboembolice după naștere

Perioada postpartum este cea mai periculoasă pentru starea de sănătate a unei femei cu sindrom antifosfolipidic, mai des decât în timpul sarcinii, se observă complicații tromboembolice. În practica noastră, am avut toate cazurile de complicații trombofilice în perioada postpartum.

Pentru a preveni complicațiile tromboembolice, este necesar să continuați să luați prednisolon timp de două săptămâni, la o doză de 5-10 mg. Evaluarea sistemului de hemostază se efectuează la 3-5 zile după naștere. Când a exprimat hipercoagulabilitate recomandabilă scurt curs de heparină, la o doză de 10 mii sau 20 mii de unități pe zi subcutanat timp de 10-12 zile (fraksiparin, preferabil Fragmin) și prescrie aspirina 100 mg în decurs de o lună.

Este necesar să se recomande o dietă restricționată de paternitate cu o restricție a produselor care mărește potențialul de coagulare a sângelui și un studiu de hemostază o dată la șase luni.

Dacă aveți dureri în articulații, febră, proteinurie și alte simptome ale bolii autoimune trebuie sfătuiți să examinarea de către specialiști, reumatologi, ca de multe ori tulburări autoimune subclinice preced forme evidente de boli autoimune.

Sindromul antifosfolipidic "catastrofic"

În prezent, împreună cu sindromul obișnuit și secundar antifosfolipid, se disting variantele clinice și serologice ale sindromului antifosfolipid (Asherman RA, 1997).

• Sindromul antifosfolipidic "catastrofic".
• Alte sindroame microangiopatice:
  • trombotic trombocitopenic trombotic;
  • sindromul hemoliticco-ceremic;
  • Sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, trombocitopenie)
• Sindromul hipotrombinemiei;
• Coagulare intravasculară diseminată;
• Sindromul antifosfolipidic în asociere cu vasculita.

„Catastrofal“ sindromul antifosfolipidic - un termen inventat în 1992 Asherman RA, la cunoscut anterior ca „vasculopatie neinflamatorie pustiirii» (Ingram S. și colab., 1987), caracterizată prin dezvoltarea insuficienței multiple de organe, datorită trombozei recurente în diferite organe într-o perioadă scurtă de timp .

Combinația acestui sindrom cu dezvoltarea ICE agravează prognosticul. Geneza sindromului antifosfolipidic "catastrofal" este mai complexă decât cea care apare în sindromul antifosfolipidic. Se crede că diferiți mediatori celulari (citokine) sunt responsabili pentru dezvoltarea sa, răspunzători de "explozia" unui răspuns inflamator manifestat clinic, cu dezvoltarea insuficienței multiple a organelor.