Stoparea coborârii anterioare a fătului

După cum se știe, cea mai semnificativă coborâre a părții prezente a fătului are loc la sfârșitul primei și mai ales în a doua etapă a travaliului. Prin urmare, imposibilitatea avansării ulterioare a fătului, oprirea sau încetinirea coborârii sunt tulburări tipice celei de-a doua etape a travaliului. Oprirea coborârii se observă atunci când fătul nu avansează de-a lungul canalului de naștere timp de 1 oră, ceea ce poate fi stabilit prin rezultatele examinărilor vaginale efectuate la intervalul de timp corespunzător.

Diagnostic. Pentru a stabili un diagnostic, este necesar să se efectueze cel puțin 2 examinări vaginale. Determinarea naturii progresului fătului în pelvisul mamei este complicată de faptul că, până la sfârșitul travaliului, forma (configurația) capului fătului se modifică, ceea ce crește probabilitatea erorilor. În multe cazuri, un examen vaginal a dat impresia că a avut loc o dinamică pozitivă, în timp ce aceasta se datora doar apariției unei tumori la naștere sau configurației capului.

Erorile de acest fel sunt atât de frecvente încât E. Friedman recomandă ca toate femeile aflate în travaliu cu suspiciuni de anomalii ale descendenței fetale să determine simultan înălțimea părții de prezentare fetală în timpul examinărilor obstetricale externe și vaginale.

Pentru a determina natura coborârii părții de prezentare a fătului în timpul unui examen obstetrical extern, trebuie efectuate manevrele Leopold I și II, iar înălțimea părții de prezentare a fătului trebuie estimată în intervalul de valori de la -5 (capul este mobil) la +5 (capul este adânc în pelvisul mic). Această metodă este mai puțin precisă în comparație cu evaluarea poziției părții de prezentare a fătului, efectuată prin intermediul unui examen vaginal. Prin utilizarea simultană a ambelor metode, se pot reduce la minimum erorile care apar din cauza configurației capului fetal.

Frecvență: Oprirea coborârii părții de prezentare a fătului apare la aproximativ 5-6% din nașteri.

Cauze: Există trei cauze principale ale stopării coborârii: nepotrivirea dintre dimensiunea fătului și pelvisul mamei, prezentarea anormală a fătului și anestezia regională.

La primipare, discrepanța dintre dimensiunile fătului și pelvisul mamei provoacă această complicație în peste 50% din cazuri. Acest lucru se observă și mai des dacă stoparea nașterii are loc atunci când partea de prezentare a fătului este poziționată sus sau dacă femeia aflată în travaliu primește stimulare cu oxitocină. E. Friedman și colab. (1978) au raportat că, atunci când s-a administrat anestezie epidurală, 80,6% dintre primipare au prezentat ulterior un stop în coborârea părții de prezentare a fătului. Astfel, anestezia epidurală servește ca un factor suplimentar care contribuie la dezvoltarea acestei complicații.

În mod similar, prezentarea fetală anormală (cu occiputul orientat spre spate) a fost observată la 75,9% dintre femeile cu încetarea coborârii fetale. Cu toate acestea, aproape toate primiparele cu prezentare fetală anormală au avut alți factori care acționează simultan. În acest sens, este dificil de identificat rolul independent al prezentărilor fetale anormale ca factor etiologic în încetarea coborârii părții de prezentare a fătului.

La femeile multipare cu încetarea progresiei fetale prin canalul de naștere, frecvența discrepanței dintre dimensiunile fătului și pelvisul mamei este de doar 29,7%. Frecvența prezentării fetale anormale sau a utilizării anesteziei epidurale este aceeași ca la femeile primipare.

Prognostic. La femeile însărcinate cu stop al coborârii părții prezente a fătului, prognosticul trebuie evaluat cu prudență. Acest lucru se datorează în principal faptului că, în această anomalie a travaliului, un factor etiologic foarte frecvent este discrepanța dintre dimensiunile fătului și pelvisul mamei. E. Friedman și colab. (1978) au arătat că 30,4% dintre femeile aflate în travaliu cu stop al coborârii fătului au necesitat cezariană, 37,6% - aplicarea forcepsului obstetrical (cavitate), 12,7% - rotația capului în forceps; la 5,1% dintre femei, utilizarea forcepsului a fost nereușită.

Mai jos sunt prezentate cele mai importante semne prognostice la femeile care nasc cu stop al părții de prezentare a fătului:

• nivelul poziției părții prezentante a fătului în momentul opririi (cu cât poziția este mai înaltă, cu atât este mai mare probabilitatea unei discrepanțe între dimensiunea fătului și pelvisul mamei);
• durata arestării (cu cât este mai lungă, cu atât este mai mare probabilitatea unei discrepanțe între dimensiunile fătului și pelvisul mamei);
• natura coborârii părții de prezentare a fătului după oprire (dacă viteza coborârii sale după oprire este aceeași sau mai mare decât înainte, se poate da un prognostic bun pentru travaliul atraumatic normal).

Oprirea descendenței fetale este asociată cu morbiditate maternă și perinatală semnificativă, indiferent dacă este necesară sau nu intervenția chirurgicală. Cea mai frecventă complicație este hemoragia postpartum (12,5% din cazuri). Starea fetală amenințată, judecând după scorurile Apgar scăzute, este o complicație frecventă (21,9%). Nașterea complicată a centurii scapulare (distopia de umăr) și morbiditatea crescută asociată (paralizie Erb, fractură de claviculă, traumatisme fetale etc.) sunt observate în 14,1% din cazuri.

Managementul travaliului atunci când coborârea părții de prezentare a fătului s-a oprit

Odată stabilit diagnosticul de stopare a coborârii părții de prezentare fetală, primii pași ar trebui să vizeze identificarea factorilor etiologici. Cu toate acestea, prezența unor cauze evidente, precum anestezia epidurală sau prezentarea fetală anormală, nu ar trebui să împiedice medicul să evalueze raportul dintre dimensiunile pelvine fetale și materne. Trebuie utilizat testul Gillies-Muller, iar dacă se înregistrează progresia liberă a părții de prezentare fetală, excluzând o discrepanță de dimensiune, se pot căuta și alți factori. Dacă testul Gillies-Muller este negativ, trebuie efectuată imediat pelvimetria, iar dacă se detectează o discrepanță de dimensiune între făt și pelvisul matern, trebuie efectuată o cezariană.

Dacă datele clinice și pelvimetrice exclud discrepanța dimensiunilor fetale-pelvine, abordarea ulterioară implică observarea femeii în travaliu până la dispariția efectului sedativelor, anestezie regională (dacă este utilizată) sau stimulare uterină. Ambele abordări necesită monitorizarea atentă a mamei și a fătului (presiunea intrauterină, pH-ul capului fetal, electrocardiografie fetală directă). În absența unei disproporții între capul fetal și pelvisul matern, este indicată stimularea cu oxitocină, începând cu doze mici (0,5-1,0 mUI/min) cu o creștere treptată la intervale de cel puțin 20 de minute. Efectul stimulării se observă în următoarele 1-1,5 ore. Dacă un astfel de efect nu se observă în decurs de 2 ore de la începerea tratamentului, situația trebuie reevaluată serios, astfel încât o posibilă discrepanță de dimensiuni fetale-pelvine să nu rămână nerecunoscută.

Dacă se detectează o disproporție între dimensiunea fătului și pelvisul mamei, este necesară o cezariană fără alte încercări de naștere vaginală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]