Diagnosticul anomaliilor travaliului

Problema centrală în obstetrica modernă este reglarea activității nașterii, deoarece clarificarea naturii mecanismelor care stimulează activitatea contractilă a uterului este o condiție prealabilă necesară pentru reducerea numărului de nașteri patologice, intervenții chirurgicale, sângerări hipo- și atonice și reducerea mortalității perinatale. În prezent, au fost identificate grupuri de femei însărcinate cu risc crescut de dezvoltare a anomaliilor nașterii.

Introducerea de noi medicamente farmacologice și metode de tratament non-medicamentoase în practica medicală a extins semnificativ capacitățile medicilor practicanți în tratamentul anomaliilor travaliului. Cu toate acestea, acest lucru nu a rezolvat problema reglării tonusului muscular neted, deoarece se datorează în mare măsură prevalenței metodelor empirice în procesul de căutare a de noi medicamente, în special în căutarea de medicamente miotrope, și lipsei actuale de cunoștințe suficient de aprofundate despre mecanismele care formează tonusul muscular neted în timpul sarcinii și travaliului complicat și activitatea contractilă a uterului în timpul travaliului.

În decursul multor ani de cercetare asupra naturii contracției musculare, s-au înregistrat progrese semnificative în rezolvarea problemelor centrale ale mobilității biologice:

• identificarea ultrastructurii aparatului contractil;
• studiul proprietăților fizico-chimice și al mecanismelor de interacțiune ale principalelor proteine contractile - actina și miozina;
• căutarea unor modalități de conversie a energiei chimice a adenozin trifosfatului (ATP) în energie mecanică;
• într-o analiză comparativă a proprietăților morfofuncționale ale sistemelor contractile ale diferitelor celule musculare.

Problemele reglării activității musculare au început să fie abordate abia în ultimul deceniu, iar aceste studii se concentrează în principal pe identificarea mecanismelor declanșatoare ale actului contractil în sine.

În prezent, este în general acceptat faptul că lucrul mecanic efectuat de diverse sisteme contractile ale unei celule vii, inclusiv lucrul mecanic al unui mușchi în contracție, este realizat de energia acumulată în ATP și este asociat cu funcționarea acto-miozin adenozin trifosfatazei (ATPaza). Legătura dintre procesul de hidroliză și contracție este incontestabilă. În plus, înțelegerea mecanismului molecular al contracției musculare, care necesită și cunoașterea precisă a naturii contracției musculare și a interacțiunii structurale dintre actină și miozină, va aprofunda și mai mult cunoștințele noastre despre procesele moleculare asociate cu activitatea acto-miozin ATP-azei.

Sunt analizate mecanismele biochimice care reglează energia și aparatul contractil al celulei musculare și este discutată relația dintre aceste mecanisme biochimice de control al ATP-azei și fenomenul oboselii musculare. Indicatorii oboselii într-un mușchi în contracție sunt scăderea forței de contracție și a ratei de creștere a acesteia, precum și scăderea ratei de relaxare. Astfel, magnitudinea forței dezvoltate de mușchi în timpul unei singure contracții sau în mod izometric, precum și viteza maximă de scurtare a mușchiului, sunt proporționale cu activitatea acto-miozinei ATP-azei, iar rata de relaxare se corelează cu activitatea ATP-azei din reticul.

În ultimii ani, tot mai mulți cercetători au acordat atenție studiului caracteristicilor reglării contracției mușchilor netezi. Acest lucru a dus la apariția unor puncte de vedere, concepte și ipoteze diverse, adesea contradictorii. Mușchii netezi, ca oricare alții, se contractă în ritmul interacțiunii proteinelor - miozină și actină. În mușchii netezi, a fost demonstrat un sistem dual de reglare a interacțiunii actină-miozină și, prin urmare, a contracției cu Ca2 ⁺. Prezența mai multor căi de reglare a interacțiunii actină-miozină are, aparent, o mare semnificație fiziologică, deoarece fiabilitatea reglării crește odată cu activitatea a două sau mai multe sisteme de control. Acest lucru pare a fi extrem de important în menținerea unor mecanisme homeostatice precum controlul presiunii arteriale, al travaliului și al altora asociate cu activitatea mușchilor netezi.

Au fost constatate o serie de modificări regulate ale parametrilor fiziologici și biochimici care caracterizează relaxarea mușchilor netezi sub influența medicamentelor, în special a antispasticelor: o creștere a potențialului membranei observată simultan cu suprimarea activității de vârf spontane sau provocate, o scădere a consumului de oxigen de către mușchii netezi și a conținutului de ATP din aceștia, o creștere a concentrației de acid adenozin difosforic (ADP), acid adenozin monofosforic (AMP) și 3,5-AMP ciclic.

Pentru a înțelege natura evenimentelor intracelulare implicate în procesul de contracție miometrială și reglarea acesteia, se propune următorul model, care include patru procese interconectate:

• interacțiunea unui semnal (de exemplu, oxitocină, PGEg) cu receptorii membranari ai celulei miometriale sau cu depolarizarea electrică a membranei celulare;
• translocarea fosfatidilinozitolului stimulată de calciu în membrană și eliberarea de inozitol trifosfat (un activator intracelular puternic) și acid arahidonic;
• sinteza prostaglandinelor (PGEg și PGF2 ₎ în miometru, ceea ce duce la o creștere a concentrației intracelulare de calciu și la formarea de puncte de joncțiune în spațiile intercelulare;
• fosforilarea dependentă de calciu a lanțului ușor de miozină și contracția musculară.

Relaxarea miometrială se realizează prin procese dependente de AMP ciclic și protein kinaza C. Acidul arahidonic endogen eliberat în timpul contracției musculare poate fi metabolizat în PG12 _, care stimulează producția de AMPc de către receptorii activați. AMP ciclic activează A-kinaza, care catalizează fosforilarea kinazei lanțului ușor al miozinei și a fosfolipaza C (o fosfodiesterază implicată în metabolismul fosfatidilinozitolului), inhibând activitatea acestora. AMP ciclic stimulează, de asemenea, depunerea de calciu în reticulul sarcoplasmatic și extrudarea calciului din celulă.

Prostaglandinele (atât endogene, cât și exogene) au o serie de efecte stimulatoare asupra miometrului.

În primul rând, acestea pot acționa asupra receptorilor membranei secretorii, stimulând fluxul de fosfatidilinozitol în membrană și evenimentele ulterioare care duc la mobilizarea calciului și contracția uterină.

În al doilea rând, prostaglandinele excitatoare (PGE2 _și PGF2 ₎, sintetizate în miometru după eliberarea acidului arahidonic, pot mobiliza mai mult calciu din reticulul sarcoplasmatic și pot crește mișcarea transmembranară a calciului acționând ca ionofori.

În al treilea rând, prostaglandinele cresc cuplarea electrică a circuitelor celulare prin inducerea formării punctelor de joncțiune în spațiile intercelulare.

În al patrulea rând, prostaglandinele au o capacitate mare de difuzie și pot difuza prin membranele celulare, sporind astfel aderența celulară din punct de vedere biochimic.

Se știe că miometrul este sensibil la acțiunea prostaglandinelor exogene în timpul sarcinii. Introducerea prostaglandinelor sau a precursorului lor - acidul arahidonic - permite ocolirea supresiei locale a biosintezei prostaglandinelor prin efectul inhibitor al fosfolipazei. Prin urmare, prostaglandinele exogene pot găsi acces și stimula o cascadă de evenimente intracelulare care duc la sincronizarea și intensificarea contracțiilor miometrului.

Astfel de efecte ale prostaglandinelor vor duce la o creștere a semnalului stimulator inițial (fie că este vorba de oxitocină fetală sau maternă, fie de prostaglandine din amnion sau din membrana uterină aflată în curs de desprindere) și la o creștere a intensității contracțiilor datorită creșterii atât a numărului de celule active, cât și a puterii de contracție generate de o singură celulă.

Procesele care contribuie la dezvoltarea contracțiilor uterine legate de travaliu sunt interconectate, iar fiecare proces poate avea bypass-uri metabolice suplimentare la orice nivel, rezultatul fiind că acțiunile dorite ale anumitor medicamente (de exemplu, tocoliticele) pot să nu fie atinse.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]