Dovezi clinice și biofizice privind coordonarea contracțiilor uterine în travaliu

Recunoașterea simptomelor inițiale ale disfuncției motorii uterine în timpul travaliului, evaluarea comparativă a eficacității tratamentului anomaliilor travaliului bazată exclusiv pe observații clinice sunt foarte dificile, prin urmare, în prezent, metodele de monitorizare în timpul sarcinii, chiar și acasă, în timpul travaliului devin din ce în ce mai importante - histerografia externă și internă, cardiotocografia.

În ultimii ani, metodele de înregistrare a contracțiilor uterine prin histerografie externă multicanal, precum și histerografia internă (tocografia) utilizând dispozitivul de radiotelemetrie al sistemului Capsule, metoda transcervicală de înregistrare a presiunii intrauterine utilizând tehnica cateterului deschis din polietilenă și metoda transabdominală de studiere a presiunii intrauterine au devenit larg răspândite în practica obstetrică. Steer și colab. au dezvoltat un cateter mai avansat pentru înregistrarea presiunii intrauterine prin tehnica traductorului, care este lipsit de dezavantajele unui cateter deschis. În 1986, Svenningsen și Jensen au dezvoltat un cateter cu fibră optică pentru măsurarea presiunii intrauterine. În prezent, compania Utah Medical Systems a dezvoltat cateterul Intran 2.

O mare atenție acordată acestei probleme și soluționării acesteia se datorează importanței serioase a studierii activității contractile a uterului pentru diagnosticul și prognosticul travaliului în cazuri complicate.

Prima persoană care a încercat să măsoare intensitatea contracțiilor uterine în timpul travaliului a fost omul de știință rus N.F. Tolochinov (1870), care a propus un manometru cu arc montat într-un specul vaginal cilindric. Manometrul era adus la vezica fetală și se măsura forța presiunii acesteia. În 1913-1914, obstetricianul francez Fabre a efectuat pentru prima dată o înregistrare paralelă a contracțiilor uterine folosind histerografia externă și internă și a concluzionat că curbele obținute la înregistrarea contracțiilor folosind ambele metode corespundeau între ele. În 1872, Schatz a folosit histerografia internă, care este utilizată pe scară largă și astăzi.

Este important de menționat că datele obținute în timpul înregistrării simultane a presiunii amniotice cu un cateter introdus prin peretele abdominal și transcervical au arătat identitatea completă a curbelor obținute. Conform lui Mosler, tonusul bazal este de 15 mm Hg, valoarea presiunii intrauterine în prima perioadă a travaliului este de 60 mm Hg, în a doua perioadă - 105 mm Hg. Conform lui Alvarez, Caldeyro-Barcia, acești indicatori au fost de 8 mm, 35-100 mm Hg și respectiv 100-180 mm Hg. Conform lui Williams, Stallwoithy, indicatorii contractilității uterine au fost de 8 mm Hg, 40-90 mm Hg, respectiv 120-180 mm Hg. Williams și Stallworthy subliniază că histerografia internă are avantajul de a reflecta presiunea din cavitatea hidrostatică, astfel încât indicatorii bazați pe calcule hidrodinamice reflectă adevărata activitate a funcției contractile a uterului.

Unii autori utilizează tuburi închise din polietilenă cu un senzor și un senzor de presiune, care este situat între peretele uterin și capul fetal de-a lungul celei mai mari circumferințe a capului fetal, pentru a măsura presiunea intrauterină. Cu toate acestea, există numeroase exemple în practica obstetrică care arată că adesea nu există o corespondență între evoluția clinică a travaliului și indicatorii histerografici.

În ultimii 50 de ani, au fost studiați un număr mare de factori (hormoni) și diverse substanțe farmacologice asupra uterului. Factorii mecanici au, de asemenea, o istorie destul de lungă. Încă din 1872, Schatz a arătat că o creștere bruscă a volumului uterului duce la apariția contracțiilor uterine. Reynolds a propus în 1936 o teorie a tensiunii uterine („o teorie a distensiei uterine”), în 1963 Csapo - teoria „blocului progesteronic”, considerată de autor ca un factor mecanic în sarcină.

În același timp, legile fizice ale hidrodinamicii pot și ar trebui, fără îndoială, să fie aplicate studiului activității contractile a uterului. Pentru prima dată în 1913, Sellheim, în monografia sa „Nașterea la om”, a efectuat o serie de calcule pe bază hidrodinamică; aceste studii au fost reflectate în numeroase manuale ale obstetricienilor autohtoni și străini. În monografia Reynolds (1965), dedicată fiziologiei uterului, sunt prezentate calcule detaliate, care arată rolul factorilor fizici în activitatea uterină cu o justificare hidrodinamică conform legilor lui Laplace și Hooke. Referindu-se la cercetările lui Haughton, efectuate în 1873, care au arătat că proporția razei de curbură în fundul uterin și segmentul inferior al uterului este egală cu 7:4, adică diferența de tensiune a uterului în secțiunile sale superioare și inferioare are un raport de 2:1 și, prin urmare, în procesul travaliului normal există o diferență clară în tensiunea fibrelor musculare în zona fundului uterin și segmentul inferior al uterului, acest lucru fiind valabil în egală măsură și pentru grosimea miometrului în secțiunile specificate, care este raportată în raport de 2:1. Prin urmare, forța este proporțională cu grosimea țesutului uterin conform lui Haughton. Pe baza calculelor și ideilor lui Haughton și a propriilor sale date bazate pe metoda histerografiei externe cu trei canale dezvoltată de Reynolds în 1948, autorul consideră că deschiderea colului uterin se observă numai atunci când activitatea ritmică în fundul uterin predomină față de celelalte zone ale acestuia. În acest caz, în zona medie a uterului (corpului) în raport cu fundul său, contracțiile sunt mai puțin intense și de obicei au o durată mai scurtă, iar frecvența lor scade pe măsură ce travaliul progresează. Segmentul inferior al uterului rămâne inactiv pe tot parcursul primei etape a travaliului. Astfel, deschiderea colului uterin în timpul travaliului este rezultatul unei scăderi a gradientului activității fiziologice de la fundul uterin la segmentul inferior al uterului. Componentele funcționale ale acestei activități sunt intensitatea și durata contracțiilor uterine. În acest caz, contracțiile uterine în zona fundului uterin sunt cu 30 de secunde mai lungi decât în corpul uterin, adică se observă așa-numitul „gradient triplu descendent”. Aceste judecăți ale autorilor au fost confirmate de lucrările lui Alvarez, Caldeyro-Barcia (1980), care au măsurat și evaluat presiunea intrauterină și intramusculară în uter în diferite etape ale sarcinii și travaliului folosind echipamente complexe cu microbaloane. Cu ajutorul acestei metode, a fost posibil să se confirme conceptul de „gradient triplu descendent” caracteristic cursului normal al travaliului. În plus, s-a demonstrat că valul de contracții a început într-unul dintre unghiurile tubare ale uterului, iar teoria rolului dominant al fundului uterin și prezența unui gradient descendent triplu a fost confirmată.

Judecăți similare privind aplicarea legilor hidrodinamicii în studiul dinamicii uterine sunt prezentate și în monografia lui Mosier (1968). Conform conceptului autorului, două forțe opuse controlează și completează procesul de travaliu: forța de tensiune și elasticitatea. Cu toate acestea, autorul subliniază că este imposibil să transferăm rezultatele studiului contracțiilor uterine la animale și la uterul uman fără rezerve, așa cum este prezentat în lucrarea lui Csapo și colab. (1964), deoarece animalele au uterul bicorn, iar oamenii au uterul simplex. Prin urmare, sunt necesare atât studii asupra uterului uman, cât și luarea în considerare a unor discrepanțe dintre legile hidrodinamicii și observațiile clinice. Astfel, la tensiunea maximă a pereților uterini, se observă simultan o scădere a rezistenței pereților cervicali. În acest caz, activitatea contractilă a uterului în timpul travaliului apare nu din cauza creșterii presiunii intrauterine, ci din cauza creșterii tensiunii pereților uterini, care apare ca reacție la creșterea volumului (diametrului) total al cavității uterine. Trebuie menționat aici că creșterea volumului uterului care apare în timpul sarcinii se produce fără o creștere notabilă a presiunii în uter, unde presiunea variază de la 0 la 20 mm Hg, iar o creștere a presiunii se observă doar la sfârșitul sarcinii. Bengtson (1962) a înregistrat valori medii ale presiunii intrauterine în repaus, în timpul sarcinii, egale cu 6-10 mm Hg. Natura acestei „presiuni de repaus” - presiune reziduală sau bazală conform lui Mosler - nu este complet clară în detaliu, dar este evident cauzal parțial legată de presiunea intrauterină în sine și de presiunea intraabdominală, așa cum a subliniat Sellheim încă din 1913.

Mosler subliniază că măsurarea presiunii intrauterine este o determinare indirectă a tensiunii peretelui uterin, cauzată de contracțiile mușchilor uterini și dependentă și de raza cavității uterine. Tensiunea peretelui uterin poate fi descrisă prin ecuația Laplace. În același timp, nu putem să nu observăm faptul că, atunci când se utilizează tehnologia micro-baloanelor (de la 1 la 15 mm în volum), balonul de cauciuc, cu înregistrare pe termen lung, oferă date de presiune relativ inexacte, bazate pe modificările elasticității.

Un punct important pentru obținerea unor date identice este, din punctul nostru de vedere, determinarea exactă a adâncimii de inserție a cateterului în cavitatea uterină, care, din păcate, nu este luată în considerare la efectuarea histerografiei interne, deoarece autorii pornesc de la ideea greșită a aceleiași presiuni în cavitatea uterină în timpul travaliului, dacă pornim de la legea lui Pascal. Doar în lucrarea lui Hartmann, când studiază presiunea intrauterină în afara sarcinii, se indică faptul că toate cateterele au un inel atașat la o distanță de 5 cm, care arată adâncimea la care se află cateterul în cavitatea uterină. Cu toate acestea, așa cum se va arăta mai jos, la determinarea indicatorilor de presiune intrauterină, este necesar să se țină cont de înălțimea coloanei hidrodinamice - înălțimea uterului și unghiul de înclinare al uterului în raport cu linia orizontală și, în funcție de unghiul de înclinare al uterului, presiunea în părțile inferioare ale uterului va fi mai mare decât în părțile superioare ale uterului (fundus).

Studiul activității contractile a uterului utilizând histerografia externă cu cinci canale în timpul travaliului normal, chiar însoțită de contracții dureroase, ne-a permis să evidențiem absența decoordonării travaliului. Acele diferențe minore în durata și intensitatea contracțiilor ambelor jumătăți ale uterului la același nivel (într-un segment) nu au importanță, deoarece contracțiile acestuia rămân coordonate, iar amplitudinea contracțiilor atinge punctul său maxim simultan în toate segmentele uterine înregistrate, ceea ce ne-a permis să trecem la histerografia externă cu trei canale, plasând senzorii corespunzător în zona fundului, corpului și segmentului inferior al uterului.

Analiza datelor obținute a fost efectuată prin prelucrarea cantitativă a histerogramelor pentru fiecare 10 minute. Au fost studiați principalii parametri ai activității contractile a uterului (durata și intensitatea contracțiilor, frecvența și durata pauzelor dintre acestea, coordonarea diferitelor părți ale uterului între ele etc.). În prezent, în acest scop se utilizează integratoare electronice, când se măsoară aria presiunii active de sub curba presiunii intrauterine, în special atunci când se utilizează histerografia internă.

Pentru a raționaliza calculele și a economisi timp, am propus o riglă specială pentru analiza histerogramelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]