Bradicardie fetală în sarcina timpurie și târzie

Bradicardia se numește scăderea ritmului cardiac în raport cu normalul (60-90 bătăi pe minut). O ușoară abatere nu afectează starea de sănătate a omului, dar este un semnal al dezvoltării patologiei în organism. În mod similar, ritmul cardiac fetal în pântec ar trebui să fie într-un anumit interval. Coborârea acesteia la 110-120 bătăi indică o bradicardie fetală. Un ritm cardiac de <100 bătăi pe minut poate fi prezent la 5% dintre făturile cu aritmie. [1]

Determinarea obstetrică standard a fătului de bradicardie a fost susținută FHR <110 bătăi pe minut timp de cel puțin 10 minute. FHR-urile depind de vârsta gestațională și scad semnificativ pe măsură ce sarcina progresează de la o medie de 141 de bătăi pe minut (intervalul intermediar 135–147 bătăi pe minut) <32 săptămâni de gestație până la 137 de bătăi pe minut (intervalul interquartil 130–144 bătăi pe minut)> 37 săptămâni sarcinii. [2]

Cauze bradicardie la făt

Există câteva motive pentru care se poate dezvolta un astfel de diagnostic. Printre ele se numără:

• hemoglobină scăzută în sânge;
• boli infecțioase;
• toxicoză prelungită și severă;
• conectarea cablurilor;
• desprinderea placentei;
• malformații în dezvoltarea organelor embrionului;
• apă multă sau mică;
• efectul anticorpilor materni asupra conductivității celulelor sistemului cardiac.
• consecința analgeziei spino-epidurale combinate în timpul inducerii travaliului cu perfuzie de oxitocină. [3]. [4]
• amniotomia prematură (40%) se corelează semnificativ cu bradicardia la făt. [5]

Episoade scurte de încetinire a fătului tranzitorii care apar în câteva minute sunt adesea notate, în special în al doilea trimestru și sunt considerate benigne. Bradicardia fetală permanentă în timpul sarcinii se poate datora sinusului, scăderii atriale sau bradicardiei conjunctive, bigeminiei atriale blocate sau blocului atrioventricular și trebuie evaluată pentru a face distincția între ele.

Factori de risc

Factorii care contribuie la apariția bradicardiei fetale includ:

• stil de viață nesănătos al unei femei: fumat, alcool, alimentație slabă, lipsa de aer curat;
• administrarea de medicamente care afectează negativ fătul;
• patologii cronice ale mamei în așteptare, în special a inimii și a plămânilor;
• locuind în zone defavorizate ecologic;
• situații stresante severe.

Patogeneza

Ritmul neregulat al contracțiilor inimii este asociat cu impulsuri premature care intră în miocard. Acest lucru se datorează scăderii automatismului nodului sinusal, localizat la gura venei cava, care curge în atriul drept. O astfel de aritmie este constantă sau tranzitorie.

Acesta din urmă este mai puțin periculos, deoarece Este cauzată de tulburări temporare în funcționarea inimii, cum ar fi constrângerea vaselor de sânge din cauza poziției inconfortabile a fătului.

Bradicardia persistentă sau patologică amenință fătul cu hipoxie prelungită. Bradicardia intrauterină permanentă este rară în perioada prenatală. De obicei, este asociat cu bradicardie sinusală datorită stresului fetal, extrasistolelor atriale și blocajului cardiac congenital complet. [6]

Cea mai importantă este observarea bradicardiei persistente, care se referă de obicei la unul dintre următoarele mecanisme: (1) bradicardie sinusală; (2) bigemia atrială; și (3) blocarea cardiacă completă (CHB).

Bradicardia sinusală, secundară hipoxiei fetale progresive, este o situație obstetrică de urgență. Etiologia cardiacă a bradicardiei sinusale este mai puțin frecventă, dar include sindromul QT prelungit din cauza repolarizării extrem de prelungite și a absenței congenitale sau a disfuncției nodului sinusal, de exemplu, în izomerismul apendic stâng (Ho et al., 1995). Cauzele activității cardiace diferă pe baza datelor electrocardiografice ecocardiografice și postnatale de control.

Numeroase PAC neefectuate pot duce la o rată ventriculară lentă neregulată sub 100 de bătăi pe minut. Frecvența cardiacă devine regulată dacă fiecare a doua bătăi este un PAC blocat, ceea ce determină să nu fie efectuată bigeminia atrială. În modul M sau în înregistrarea Doppler a bigemiei atriale, frecvența atrială este neregulată (alternarea sinusurilor și loviturile premature), în timp ce ventriculele bat regulat în ritm lent (60–80 bătăi pe minut), care este jumătate din frecvența atrială. Beheminia atrială poate persista câteva ore, dar este clinic benignă și va dispărea în cele din urmă fără tratament.

Blocul cardiac complet ireversibil, cea mai frecventă manifestare a tulburărilor de conducere la făt, reprezintă aproape jumătate din toate aritmiile fetale majore observate de cardiologia fetală. În ecocardiografie, frecvența atrială este normală și regulată, dar ventriculele bat independent în mod mult mai lent (40–80 bătăi pe minut) din cauza unei defecțiuni a conductivității electrice a AV. Blocul cardiac este cel mai adesea asociat fie cu boli cardiace structurale, fie cu autoanticorpi anti-Ro matern. Această afecțiune este asociată cu un risc semnificativ de mortalitate, deoarece fătul trebuie să depășească un ritm ventricular lent, pierderea unei contribuții atriale coordonate la umplerea ventriculară și, eventual, boli cardiace concomitente sau cardită. Identificarea principalelor boli cardiace structurale, edem fetal, contractilitate slabă și frecvență ventriculară sub 50 de bătăi pe minut - toate acestea sunt asociate cu un rezultat slab al sarcinii.

Cea mai frecventă asociere a insuficienței cardiace cronice fetale a fătului cu boli cardiace structurale este un defect dezechilibrat al septului atrioventricular asociat cu izomerismul stâng, care este aproape universal letal, indiferent de alegerea îngrijirii perinatale. HCG a fătului fără boli cardiace structurale are un prognostic mai bun și este asociat mai ales cu trecerea transplacentală a autoanticorpilor materni direcționate către ribonucleoproteinele fetale Ro / SSA. Anticorpii împotriva Ro sunt prezente la aproximativ 2% dintre femeile însărcinate. Într-un procent similar (1-2%) din fături, acești anticorpi vor provoca inflamația nodului AV și a miocardului. Țesuturile inflamate se pot vindeca apoi cu fibroză, care poate provoca blocarea inimii, fibroelastoza endocardică și cardiomiopatie dilatată. Blocul cardiac, cea mai frecventă complicație cardiovasculară asociată anticorpilor (Jaeggi și colab., 2010). 

Bradicardia persistentă a fătului este relativ rară. Mecanismele cheie includ activarea atrială congenitală deplasată sau deteriorarea dobândită a nodului sinoatrial. Frecvența nodului sinusal poate fi suprimată, de exemplu, datorită (1) izomerismului atriului stâng și drept, (2) inflamație și fibroză în nodul sinusal normal la pacienții cu miocardită virală sau tulburări vasculare de colagen (SSA / Ro [+] sau SSA / Anticorpi Ro și SSB / La [+]) sau (3) tratament matern cu β-blocante, sedative sau alte medicamente. Pentru tratamentul sinusului sau bradicardiei atriale scăzute, nu este necesară terapia fetală, dar este recomandată observarea.

Simptome bradicardie la făt

Este foarte dificil să bănuiești bradicardie fetală la nivelul uterului. La un copil născut, primele semne sunt exprimate prin următoarele simptome: nou-născutul îngheață, pielea devine palidă, capătă o tentă albăstruie, uneori există convulsii, apnee - stop respirator.

• Bradicardie precoce și tardivă

Bradicardia fetală în sarcina timpurie (până la 8 săptămâni) este foarte probabil să indice o anomalie cromozomială. Acesta poate fi un apăsător al sindromului Patau (prezența celui de-al 13-lea cromozom), Down (trisomie pe 21 cromozom), Edwards (triplarea a 18 perechi de cromozomi).

Tulburările de ritm cardiac în primul trimestru de sarcină indică boli ale sistemului cardiovascular. Așa se manifestă defectele congenitale ale inimii.

În al doilea și al treilea semestru de sarcină, bradicardia indică cel mai adesea insuficiență placentară atunci când fluxul de sânge în el este perturbat. Fătul nu primește suficient nutrienții necesari pentru dezvoltarea sa, oxigenul, hipoxia se instalează. Toate organele, inclusiv inima, suferă de acest lucru.

• Bradicardie în timpul nașterii

Cursul normal al nașterii și aceeași stare a fătului nu provoacă abateri semnificative ale ritmului cardiac, indiferent de prezentarea sa. O scădere a ritmului bazal la 100 de bătăi pe secundă și mai mică timp de 5-6 minute indică hipoxie fetală. În acest caz, medicii trebuie să ia o decizie cu privire la livrarea de urgență.

Complicații și consecințe

Bradicardia sinusală este aproape întotdeauna asociată cu dezvoltarea gravă a copilului în pântec. Aceasta este plină de amenințarea nașterii premature, posibile sângerări în trimestrul 3 de sarcină. Un copil se poate naște cu o boală cardiacă congenitală, poate avea deformări.

Bradicardia progresivă înainte de înregistrarea a 68-56 de bătăi pe minut poate provoca moartea fetală. Rata totală a mortalității va fi de 20% (37% dacă se ia în considerare încetarea sarcinii). Factorii de risc pentru mortalitate au fost defecte cardiace congenitale, hidrope și / sau disfuncții ventriculare. [7]

Diagnostice bradicardie la făt

Anomaliile cromozomiale sunt determinate folosind un test de sânge pentru hCG și PAPP-A (test dublu). Diagnosticul este clarificat printr-o biopsie corionică, amniocenteză și cordocenteză.

Începând cu 18 săptămâni de sarcină, medicul cu stetoscop ascultă bătăile inimii fătului. Pentru un diagnostic mai precis, se folosesc metode instrumentale: magnetocardiografia fătului,  [8] ecografia, CTG (cardiotocografie). [9]

Metoda principală și uneori principala metodă pentru determinarea tulburărilor de ritm cardiac este scanarea cu ultrasunete. Pentru diferențierea cu alte patologii, se folosesc diferitele sale moduri:

• în modul M, se examinează ventriculul și atriul, se determină ritmurile lor de contracții;
• Doppleografia cu undă pulsoară captează artera și vena și poate înregistra fluxul de sânge către valva mitrală și fluxul acesteia în aortă, observă vasele cordului ombilical renal, pulmonar.

Anomalii cardiace mari, inclusiv bradicardie, sunt detectate la 18-22 săptămâni de gestație.

Cardiotocografia se efectuează după 32 de săptămâni. Folosind senzori speciali aplicați pe stomacul femeii însărcinate, activitatea inimii fetale este înregistrată timp de 15-45 de minute și a fost notată până la 10. Un indicator de 6-7 puncte indică hipoxia fetală, sub 6 - starea sa critică.

Electrocardiograma fetală (fECG) poate detecta semnale QRS la făt încă din a 17-a săptămână de sarcină; cu toate acestea, tehnica este limitată de dimensiunea minimă a semnalului fetal în raport cu zgomotul. Acest lucru este afectat de sarcina timpurie, zgomotul matern, cum ar fi contracțiile uterine, gradul de izolare electrică cauzată de țesuturile înconjurătoare (vernix caseosa) și rezistența pielii. [10]

Tratament bradicardie la făt

Episoadele scurte de bradicardie, care nu durează mai mult de 2 minute, sunt considerate benigne, tranzitorii, nu necesită monitorizare constantă, tratament și, de regulă, nu conduc la complicații ale sarcinii.

O formă mai severă de patologie necesită uneori o intervenție chirurgicală intrauterină, alteori corectarea este efectuată după nașterea copilului.

Cu insuficiență placentară, mama în așteptare este tratată într-un spital, care prescrie medicamente care îmbunătățesc fluxul sanguin utero-placentar, precum și vizează tratarea bolii de bază care a dus la această afecțiune.

Motivul pentru tratamentul dezvoltării intrauterine izolate a fătului hepatitei cronice B are ca scop principal să conțină inflamația miocardică mediată de anticorpi, creșterea debitului cardiac fetal și îmbunătățirea supraviețuirii. S-a demonstrat că administrarea maternă a dexametazonei îmbunătățește blocarea AV incompletă a fătului, disfuncția miocardică și revărsarea cavității. Beta simpatomimetice, cum ar fi salbutamolul și terbutalina, pot fi utilizate pentru a crește ritmul cardiac fetal și contractilitatea miocardică. Datele publicate de la un spital pentru copii bolnavi din Toronto (Jaeggi și colab., 2004) sugerează o creștere a supraviețuirii de peste 90% pentru anticorpii HBV legați de anticorpi dacă o doză mare de dexametazonă maternă a fost începută în timpul diagnosticării anomaliei și menținută în timpul sarcinii și dacă β- a fost adăugat un medicament adrenergic la o frecvență cardiacă fetală sub 50-55 bătăi pe minut. [11]

Profilaxie

O formă ușoară de bradicardie poate fi prevenită prin astfel de măsuri preventive precum evitarea stresului, mersul în aer curat, respectarea unui model de somn, consumul unei diete sănătoase care include alimente bogate în vitamine și minerale și renunțarea la fumat și alcool.

Prognoză

Rezultatele postnatal favorabile au copii cu bradicardie tranzitorie. Cu partea sinusală a nou-născutului, este necesară o corecție chirurgicală terapeutică sau cardiacă. Pentru cei pentru care cauza patologiei se află în afecțiuni neurologice, respiratorii, hemodinamice, acidoză metabolică, este posibil un rezultat nefavorabil - probleme grave de sănătate și chiar moartea. În cazul bradicardiei intrauterine prelungite a fătului, administrarea prin cezariană de urgență în 25 de minute a îmbunătățit rezultatul neurologic pe termen lung la nou-născut. [12] Nașterea într-un centru special perinatal îmbunătățește prognosticul.