Pieloectazie fetală a rinichilor

Pieloectazia renală fetală poate fi detectată atunci când este evaluat mecanismul renal colector. Problema este o creștere a dimensiunii anteroposterioare a pelvisului renal din cauza acumulării de lichid urinar. Despre această patologie se vorbește despre o tulburare independentă (fiziologică), sau un proces concomitent pe fondul bolilor urologice însoțite de tulburări urodinamice. Pieloectazia este detectată în cursul diagnosticului cu ultrasunete. Tratamentul nu este întotdeauna necesar: necesitatea măsurilor terapeutice este determinată individual.[1]

Epidemiologie

Anomaliile tractului urinar sunt diagnosticate la 5% dintre nou-născuții. Acestea reprezintă 25% din toate anomaliile congenitale intrauterine, iar astfel de defecte reprezintă aproximativ 4% din mortalitatea infantilă perinatală. Cea mai frecventă tulburare, care este detectată în stadiul ecografic prenatal, este pieloectazia, adesea bilaterală sau pe partea stângă.

Problema este detectată în timpul unei ecografii între a 18-a și a 22-a săptămână de gestație. Apare în aproximativ 2% din cazuri. Pieloectazia la un făt băiat este detectată în medie de 4 ori mai des decât la fete, ceea ce poate fi explicat prin particularitățile anatomiei sistemului urogenital masculin. Determinarea finală a gradului de mărire a pelvisului renal la făt se realizează prin examinare cu ultrasunete la 32 de săptămâni ale perioadei de gestație.[2]

Cauze Pieloectazie fetală a rinichilor

Pieloectazia fiziologică la făt este adesea tranzitorie și se datorează stenozei tractului urinar, dar adesea patologia se dezvoltă din cauza anomaliilor congenitale în formarea sistemului urinar. Acestea pot fi anomalii în dezvoltarea rinichilor, uretrei, ureterelor. Defectele apar în principal din cauza anomaliilor genetice, dar problema poate fi provocată și de stilul de viață greșit al unei femei însărcinate: un rol deosebit nefavorabil îl joacă fumatul, consumul de băuturi alcoolice etc. O altă cauză posibilă este îngustarea lumenului. Uretra cu formarea așa-numitelor stricturi. O astfel de problemă poate fi eliminată doar chirurgical.

Cauzele congenitale ale formării pieloectaziei renale sunt dinamice și organice.

Cauzele dinamice includ următoarele:

• îngustarea (stenoza) deschiderii uretrei externe;
• îngustarea severă a preputului la băieți;
• stricturi uretrale;
• tulburări neurogenice ale funcției vezicii urinare.

Cauze organice posibile:

• Defecte de dezvoltare a rinichilor care cauzează compresia ureterului;
• defecte de dezvoltare în pereții sistemului urinar superior;
• defecte de dezvoltare în ureter;
• defecte ale rețelei de sânge care alimentează sistemul urinar superior.

Pieloectazia renală fetală se formează sub influența diferitelor anomalii de dezvoltare și factori genetici. Astfel de factori de risc pot juca un rol în apariția problemei:

• ecologie nefavorabilă, fond crescut de radiații;
• îngustarea căilor urinare;
• predispoziție ereditară, boli inflamatorii, preeclampsie, pieloectazie la viitoarea mamă;
• defecte de dezvoltare în orice parte a sistemului genito-urinar;
• o valvă uretrală incompletă;
• blocaj ureteral.

Pieloectazia fetală pe ambele părți, patologia bilaterală este relativ rară și în multe cazuri dispare după prima urinare a bebelușului.

Tulburarea intrauterina este provocată de următorii factori:

• uretrocelul este o scurgere anormală de urină din cauza unui blocaj (stenoză) a intrării ureterului în vezică;
• ectopie - inserția defectuoasă a ureterului nu în vezică, ci în vestibulul vaginal (formând astfel pieloectazie la un făt de fată), prostată, canal seminal sau vezicule seminale (la băieți);
• Megaloureterul este un ureter anormal de dilatat care îl împiedică să se golească în mod normal;
• Hidronefroza - mărirea progresivă a pelvisului renal și a cupelor, ducând la afectarea fluxului urinar.

Patogeneza

Termenul „pieloectazie” este derivat din cuvintele grecești „pyelos”, „pelvis” și „ectasia”, „mărire”. Uneori nu numai pelvisul, ci și caliciile sunt dilatate: într-un astfel de caz vorbim despre pielolicectazie sau modificare hidronefrotică. Dacă pelvisul și ureterul sunt dilatate, atunci vorbim despre ureteropieloectazie sau megoureter.

Pelvisul se dilată din cauza presiunii urinei intrarenale crescute din cauza unei obstrucții în calea fluxului de urină. Problema se poate datora fie refluxului din vezica urinara, ingustarii tractului urinar sub pelvis, fie cresterii presiunii uretrale.

La mulți copii, ureterul este îngustat în zona în care pelvisul pătrunde în ureter sau unde ureterul intră în vezică. Se poate datora și subdezvoltării organului, sau compresiei ureterului prin aderențe, neoplasm, vas etc. O valvă formată în zona joncțiunii pelvio-ureterului este ceva mai rar „vinovat”.

Cea mai frecventă cauză de bază a pieloectaziei este considerată a fi refluxul uretero-ureteral. Esența este că, în mod normal, dezvoltarea unui astfel de reflux este împiedicată de sistemul de valve, care este prezent în zona de intrare a ureterului în vezică. În cazul refluxului, acest sistem nu funcționează, astfel încât urina în procesul de contracție a vezicii urinare este îndreptată în sus, nu în jos.

Este important să ne dăm seama că pieloectazia nu este o patologie independentă, ci doar o manifestare indirectă a deficienței fluxului de urină din pelvis din cauza unui defect de structură, a procesului infecțios, a mișcării de reflux a urinei etc.

În perioada intrauterină și în perioadele de creștere intensă, este important să se monitorizeze modificările dimensiunii pelvisului renal. Frecvența unei astfel de monitorizări depinde de fiecare caz specific și este determinată individual de către specialist.

Deoarece rinichii sunt organe pereche, pieloectazia poate fi unilaterală sau bilaterală (afectând unul sau ambii rinichi). Patologia poate fi rezultatul unui proces infecțios în tractul urinar sau poate provoca însăși dezvoltarea bolii inflamatorii.

La nou-născuții cu imaturitate generală (de exemplu, prematuritate), dilatația pelviană dispar adesea de la sine pe măsură ce organele și sistemele se maturizează. În astfel de situații, termenul de pieloectazie este adesea înlocuit cu „atonie pelvină” sau „hipotonie”.

Orice cazuri de dilatare pelviană necesită monitorizare regulată și obligatorie de către un nefrolog și un ecografist, chiar dacă la majoritatea copiilor problema este trecătoare și dispare în timp.[3]

Simptome Pieloectazie fetală a rinichilor

În multe cazuri, pieloectazia renală are un curs asimptomatic. Dar acest lucru nu se întâmplă întotdeauna. Aproximativ fiecare al doilea copil are durere: intensă, localizată în regiunea lombară - în proiecția rinichiului în care există o încălcare. Cu dilatarea bilaterală a pelvisului renal, durerea are un caracter de zona zoster.

Uneori pieloectazia poate provoca un atac de colică renală. Aceasta este o afecțiune foarte dureroasă, care este însoțită de sindrom de durere severă, până la dezvoltarea șocului dureros. Cursul deosebit de nefavorabil al unui astfel de atac este observat la sugari, necesită un diagnostic diferențial urgent cu urolitiază și pielonefrită.

Un alt simptom comun este disfuncția urinară, mai frecvent polakiuria (impulsuri ineficiente de a urina). Lichidul urinar nu iese într-un jet, ci picura sau nu iese deloc. Simptomele suplimentare, dar relativ rare, ale pieloectaziei includ durerea în timpul urinării, lacrimare și arsură.

Nou-născuții pot prezenta semne precoce precum febră și letargie generală, care este o consecință a intoxicației generale a organismului. Adesea, o astfel de simptomatologie indică o tulburare bilaterală.

Deoarece rinichii sunt implicați în reglarea tensiunii arteriale în artere, este posibilă o creștere semnificativă a tensiunii arteriale în pieloectazie. Cauza acestui fenomen este o tulburare a filtrării glomerulare.

În etapele ulterioare, pot apărea semne de funcție renală insuficientă.

În general, simptomatologia în majoritatea cazurilor este fie absentă, fie este prezentată de unul sau două simptome. Prin urmare, o examinare obiectivă cuprinzătoare este întotdeauna utilizată pentru a diagnostica corect pieloectazia renală.[4]

Complicații și consecințe

Aproape orice patologie este capabilă să provoace dezvoltarea complicațiilor, iar pieloectazia renală nu face excepție. Complicațiile pot fi asociate cu deteriorarea funcției organelor, dezvoltarea reacțiilor inflamatorii sau a proceselor atrofice tisulare, formarea sclerozei renale:

• Insuficiență renală - o tulburare ascuțită sau care crește treptat de filtrare și capacitatea de secreție-excreție a rinichilor. Patologia continuă cu o încălcare a echilibrului apă-electroliți, creșterea intoxicației și disfuncția ulterioară a organelor interne.
• Pielonefrita este o infecție și inflamație nespecifică caracterizată prin afectarea simultană sau secvențială a parenchimului pelvin și renal.
• Procesele atrofice din parenchimul renal sunt o reducere a dimensiunii țesutului afectat cu afectarea sau încetarea funcției organelor.
• Nefroscleroza este o patologie renală secundară, a cărei esență constă în reducerea dimensiunii organului și înlocuirea treptată a structurilor cu țesut fibros. Procesul este cauzat de moartea treptată a nefronilor.

Diagnostice Pieloectazie fetală a rinichilor

Pieloectazia renală fetală este diagnosticată de un medic obstetrician-ginecolog în timpul screening-ului de rutină în timpul sarcinii. După ce se naște copilul, se efectuează măsuri repetate de diagnostic pentru a determina cauza dilatației pelvine și prezența tulburărilor funcționale ale rinichilor. În multe cazuri, se folosește o abordare așteptare, ecografie se repetă aproximativ o dată la două luni. Dacă rezultatele acestei observații arată o agravare a stării, atunci se prescriu diagnostice suplimentare pentru a specifica etiologia bolii.[5]

Pentru a evalua funcționalitatea rinichilor la un nou-născut, sunt prescrise aceste teste de laborator:

• analiza urinei;
• analiza lui Zimnitzky;
• Analiza lui Nechiporenko?
• testul Rehberg;
• testul Addis-Kakowski;
• ionograma sanguină;
• chimia sângelui (creatinină, uree).

Aceste teste vor ajuta medicul să înțeleagă cât de mult funcția rinichilor este afectată sau să demonstreze că organele continuă să funcționeze normal în ciuda pieloectaziei.

Dacă diagnosticul de laborator dezvăluie un proces inflamator, atunci prescrieți suplimentar o cultură bacteriologică de urină pentru a identifica agentul cauzal.

Diagnosticul instrumental în această tulburare este considerat cel mai informativ și ajută la identificarea clară a cauzei măririi patologice a pelvisului și a cupelor renale. Cu ajutorul metodelor instrumentale, specialiștii determină dimensiunea, localizarea, forma rinichilor și severitatea pieloectaziei. La efectuarea unei examinări cu ultrasunete, dimensiunea pelvisului stâng și drept este determinată de cel puțin două ori.

Diagnosticul ecografic obligatoriu se efectuează în ordinea prescrisă în a doua jumătate a perioadei de gestație, de la 17 la 22 de săptămâni, pentru a identifica posibile anomalii în dezvoltarea viitorului copil. Pieloectazia fetală la ultrasunete este determinată dacă dimensiunea pelvisului renal depășește norma:

• în al doilea trimestru, 4 până la 5 milimetri;
• în al treilea trimestru, 7 milimetri.

O mică abatere de 1 mm este o pieloectazie moderată, care este foarte probabil să dispară în viitor. Dar dimensiunea măririi de peste 10 mm este o tulburare gravă care necesită consult medical imediat.[6]

Diagnostic diferentiat

În cazul pieloectaziei moderate, nou-născutul este supus unor examinări ecografice regulate la fiecare 2-3 luni. Dacă o infecție urinară se unește sau dilatația pelviană progresează, atunci se efectuează un diagnostic urologic complet, inclusiv proceduri radiologice precum cistografie, urografie excretorie, studiu renal cu radioizotop. Astfel de măsuri ajută la efectuarea diagnosticului diferențial și la determinarea diagnosticului corect - pentru a afla gradul și cauza tulburării fluxului urinar, justificarea și prescrierea terapiei.

Pieloectazia este un diagnostic incomplet. Este important să recunoaștem cauza dilatației pelvine renale, pentru care este obligatoriu un diagnostic diferențial. Iată câteva exemple de patologii care necesită o atenție specială a medicului în ceea ce privește confirmarea sau excluderea:

• Hidronefroză datorată unei obstrucții la trecerea de la pelvis la ureter.
• Refluxul uretero-ureteral, care este un reflux de lichid urinar de la vezică la rinichi.
• Megaureter, caracterizat printr-un ureter puternic dilatat.
• Valve uretrale posterioare la băieți.
• Ectopie ureterală, în care ureterul nu se varsă în vezică, ci în vagin la fete sau în uretra la băieți.
• Ureterocel, însoțit de balonare a ureterului în zona în care acesta intră în vezică și îngustare în zona orificiului de ieșire.

Diferențierea suplimentară se face cu pielonefrită și urolitiază.[7]

Tratament Pieloectazie fetală a rinichilor

Medicii nu au o schemă unică și universală de tratament al pieloectaziei: tactica depind de caracteristicile măririi și de dinamica procesului, precum și de cauza diagnosticată sau suspectată a tulburării.

De exemplu, în cazurile de disfuncție și insuficiență renală severă, poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru a elimina obstrucția fluxului urinar. În astfel de situații, o abordare de așteptare poate provoca daune ireparabile corpului copilului.

Dacă nu există o expansiune puternică și o afectare vizibilă a funcției renale, nu există o dinamică negativă (conform rezultatelor testelor cu ultrasunete și de laborator), atunci este optim să se aplice observație și terapie conservatoare. Constă în proceduri fizioterapeutice, luarea de remedii pe bază de plante, controlul cu ultrasunete.

Dacă pieloectazia la un copil se desfășoară fără simptome, atunci printre principalele recomandări vor fi monitorizarea regulată cu ultrasunete, alimentația adecvată (fără stres asupra rinichilor) și prevenirea proceselor inflamatorii în aparatul urogenital. Dacă problema începe să progreseze, atunci se prescriu în plus medicamente care facilitează scurgerea urinei și opresc reacția inflamatorie.

Astfel de medicamente pot fi utilizate pentru a elimina infecția și răspunsul inflamator:

• antibiotice cu spectru larg cu activitate antibacteriană;
• uroseptice;
• imunomodulatoare;
• preparate multivitamine;
• Litolitice (medicamente care împiedică formarea și depunerea cristalelor).

Intervenția chirurgicală poate corecta defectul și poate elimina refluxul uretral. Intervenția chirurgicală se efectuează adesea prin metode endoscopice, evitând intervenția deschisă, folosind mini-instrumente care se introduc prin uretră.[8]

Următoarele practici chirurgicale pot fi utilizate:

• Chirurgie plastică a segmentului uretero-pelvin și excizia tecii pelvine distendate cu reinserție ureterală în rinichi, bouching, dilatare cu balon și endotomie cu tratament laser sau electrocurent;
• intervenția paliativă și normalizarea fluxului urinar în procesul inflamator acut cu epicistostomie, nefrostomie, plasarea cateterului stent;
• îndepărtarea unui proces tumoral care afectează urodinamica;
• Nefrectomie pentru disfuncția renală și distrugerea țesutului renal (copiii sunt supuși unei intervenții chirurgicale numai dacă este afectat mai mult de 90% din țesutul renal).

În caz de dilatare moderată a pelvisului se poate recomanda să se ia un decoct de ierburi diuretice și uroseptice pe bază de plante.

Profilaxie

Măsurile preventive pentru prevenirea dezvoltării pieloectaziei renale fetale includ:

• trimiterea în timp util la medici și tratamentul diferitelor tulburări ale aparatului genito-urinar;
• normalizarea regimului de băut;
• respectarea tuturor recomandărilor pentru un stil de viață sănătos, evitând obiceiurile proaste în timpul sarcinii.

Nașterea unui copil este un eveniment minunat, dar este important să vă pregătiți pentru el chiar înainte de concepție. Pentru a preveni dezvoltarea anomaliilor congenitale, inclusiv pieloectazia renală fetală, femeile ar trebui să urmeze următoarele recomandări:

• Igienizați focarele infecțioase cronice - inclusiv amigdalita, pielonefrita, sinuzita etc. În timpul gestației, astfel de boli sunt adesea agravate, ceea ce poate afecta negativ formarea corpului viitorului copil.
• În plus, examinați anumite patologii infecțioase, cum ar fi infecția cu herpesvirus și citomegalovirus, chlamydia, ureaplasmoza, toxoplasmoza. Mulți agenți patogeni devin factori în dezvoltarea malformațiilor congenitale la făt. Dacă este detectată o astfel de infecție, este necesar să urmați un curs adecvat de tratament.
• Eradicați toate obiceiurile proaste, evitați băuturile alcoolice pe tot parcursul procesului de transport.
• Corectați anomaliile hormonale, dacă au fost detectate în pregătirea pentru sarcină.
• Mâncați o dietă completă și echilibrată, acordând o atenție deosebită alimentelor bogate în acid folic (rosii, ficat, fasole, spanac). Dacă este necesar, medicul poate prescrie preparate multivitamine suplimentare.

Pregătirea pentru sarcină trebuie făcută cu cel puțin câteva luni înainte de concepția intenționată.

Prognoză

La majoritatea copiilor, pieloectazia moderată dispare de la sine din cauza maturizării aparatului urinar și, în special, a rinichilor după naștere. Doar în câteva cazuri mai este nevoie de măsuri terapeutice.

În general, prognosticul depinde de severitatea și cauza de bază a tulburării. Copiii cu pieloectazie moderată până la moderată trebuie monitorizați în mod regulat și tratați dacă este necesar. În astfel de situații, există toate șansele de a aștepta eliminarea sau reducerea semnificativă a severității defectului.

Astăzi, niciun specialist nu poate prezice cu încredere comportamentul și rezultatul pieloectaziei fetale a rinichilor. Problema necesității și completității tratamentului este decisă numai după sosirea copilului pe lume, precum și în procesul de observare și diagnosticare ulterioară. În caz de mărire severă a pelvisului și agravare treptată a patologiei, asociată cu deteriorarea stării funcționale a organelor, se poate recomanda intervenția chirurgicală.

Listă de cărți și studii autorizate legate de studiul pieloectaziei renale fetale

1. „Urologie pediatrică: Complicații și management chirurgical” - de Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Anul: 2008)
2. „Urologie pediatrică: dovezi pentru managementul optim al pacientului” - de John G. Gearhart (Anul: 2013)
3. „Urologie clinică pediatrică” - de John P. Gearhart, Richard C. Rink (Anul: 2006)
4. „Urologie pediatrică” - de Douglas Canning, M. Chad Wallis (Anul: 2010)
5. „Urografie clinică” - de Arthur C. Baert (Anul: 2013)
6. „Urologie în copilărie” - de Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Anul: 2008)
7. „Urologie: Urologie pediatrică” de John G. Gearhart, Richard C. Rink (Anul: 2001)
8. „Atlasul chirurgiei urologice pediatrice” - de Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Anul: 2011)
9. „Urologie robotică pediatrică” - de Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Anul: 2017)
10. „Urologie pediatrică: Urologie clinică actuală” - de Stephen A. Zderic (Anul: 2010)

Literatură

Volodin, NN Neonatologie / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Et al. / Editat de NN Volodin - Moscova : GEOTAR-Media, 2009.