Dermabraziune

Dermabraziunea, sau refacerea pielii, este o metodă mecanică de îndepărtare a epidermei până la dermul papilar. Producerea ulterioară de colagen nou și reepitelizarea din celule mai profunde, mai puțin afectate de soare, oferă beneficii cosmetice excelente pielii deteriorate actinic, îmbătrânite sau cicatrizate. Strategiile pre- și postoperatorii pentru optimizarea vindecării rănilor sunt bine stabilite și previzibile, iar complicațiile sunt rare.

Dermabraziunea modernă a început la sfârșitul anilor 1940 cu Kurtin, care a modificat o tehnică descrisă pentru prima dată la începutul secolului de Kronmayer. Tehnica periei de sârmă a lui Kurtin, modificată de Bruke la mijlocul anilor 1950, a pus bazele tehnicilor utilizate astăzi. Acțiunea unei perii de sârmă sau a unui disc diamantat care se rotește rapid, aplicată cu abilitate pe pielea răcită, este considerată eficientă în tratarea multor afecțiuni.

[ 1 ], [ 2 ]

Selecția pacienților și indicațiile pentru dermabraziune

Printre numeroasele indicații pentru dermabraziune, cea mai frecventă în prezent este tratamentul cicatricilor post-acneice, ridurilor, keratozelor solare premaligne, rinofimei, cicatricilor traumatice și chirurgicale și tatuajelor. Cicatricile post-acneice constituie principala și cea mai frecventă indicație pentru dermabraziune. Se poate obține o îmbunătățire semnificativă în cazul cicatricilor acneice, dar rezultatele ideale nu sunt realizabile. Pacienții ar trebui să aibă așteptări realiste cu privire la rezultatele chirurgicale. Rezultatele bune se obțin cel mai adesea la pacienții care au suferit o excizie cerebrală profundă sau o sutură țintită a acestor cicatrici cu 4-6 săptămâni înainte de dermabraziune. Pacienții cu cicatrici post-acneice semnificative trebuie avertizați cu privire la posibilitatea progresiei cicatricilor ca urmare a dermabraziunii. Pacienții cu pielea închisă la culoare pot prezenta hipopigmentare sau hiperpigmentare după intervenția chirurgicală. Aceasta este adesea temporară, iar pigmentarea revine la normal în câteva luni. Rareori, când cicatricile și dermabraziunea ajung în straturile mai profunde ale pielii, pigmentarea poate fi afectată permanent. Acest lucru este deosebit de frecvent la persoanele de origine asiatică.

Pacienții programați pentru dermabraziune au primit adesea tratament sistemic cu acid 13-cistretinoic pentru acnee. Acest agent antiacneic puternic provoacă atrofie a glandelor sebacee și, încă de la începutul utilizării sale, s-a considerat că întârzie vindecarea rănilor după dermabraziune. Rapoartele timpurii din literatura de specialitate au arătat că tratamentul anterior cu izotretinoină (Accutane) nu a afectat vindecarea rănilor după dermabraziune. Cu toate acestea, studii mai recente au indicat faptul că pacienții care au suferit un resurfacing al pielii după tratamentul cu Accutane au dezvoltat cicatrici atipice. De la aceste rapoarte, mulți alți autori au citat cazuri în care pacienții au fost tratați cu Accutane și apoi au suferit dermabraziune fără sechele. Această contradicție tulburătoare are implicații medicale și juridice clare. Nu a fost stabilită o relație clară cauză-efect între utilizarea Accutane și cicatricile atipice. De fapt, studiile de laborator nu au reușit să arate nicio anomalie în activitatea fibroblastelor în pielea tratată cu Accutane. Până când se va răspunde la această întrebare, este probabil prudent ca medicii să se abțină de la efectuarea dermabraziunii la pacienții care nu au mai luat Accutane timp de mai puțin de 6 luni.

Virusul imunodeficienței umane (HIV) este un ultim factor de luat în considerare la selectarea pacienților pentru dermabraziune. Dintre toate procedurile chirurgicale disponibile, dermabraziunea implică, cu siguranță, aerosolizarea particulelor de sânge și țesut și, prin urmare, a particulelor virale vii. Un studiu recent a arătat că particulele de aerosol generate de dermabraziune au o dimensiune care le face reținute de suprafața mucoasă a tractului respirator. În plus, s-a demonstrat că echipamentul de protecție utilizat în mod obișnuit de personal, cum ar fi măștile, ochelarii de protecție și ecranele, nu împiedică inhalarea acestor particule. Mai mult, rata de depunere a unor astfel de particule mici poate menține infecția timp de multe ore după procedură, punând astfel în pericol personalul neparticipant. O altă problemă asociată cu HIV este incapacitatea de a-l detecta dacă pacientul se află în perioada latentă dintre infecție și seropozitivitate. Există consecințe legale pentru refuzul unui pacient cu un test de laborator pozitiv. Există cu siguranță un risc pentru medic, asistenți și ceilalți membri ai personalului. Dermabraziunea nu trebuie efectuată fără informații atente care să indice riscul ridicat al procedurii, echipament de protecție adecvat și înțelegerea faptului că, chiar și cu aceste echipamente de protecție, există un anumit risc. Aceleași precauții trebuie luate și în cazul hepatitei.

Un motiv din ce în ce mai frecvent pentru dermabraziune este îmbătrânirea pielii, în special în cazul leziunilor actinice și al afecțiunilor precum keratozele solare premaligne. S-a demonstrat că dermabraziunea este la fel de eficientă, dacă nu chiar mai eficientă, decât 5-fluorouracilul topic în tratarea leziunilor cutanate premaligne. Într-un studiu privind resurfacing-ul pe jumătate de față al pielii afectate actinic, suprafața leziunilor cutanate premaligne a fost redusă semnificativ, iar progresia lor ulterioară a fost încetinită cu mai mult de 5 ani. Aceste constatări, împreună cu regresia semnificativă a fisurilor, fac din dermabraziune o opțiune viabilă pentru tratarea pielii îmbătrânite. Rezultatele au fost recent confirmate.

Dermabraziunea cicatricilor traumatice sau chirurgicale, efectuată la aproximativ 6 săptămâni după leziune, s-a dovedit a duce adesea la rezoluția completă a cicatricilor. De fapt, cicatricile chirurgicale răspund atât de bine la dermabraziune încât majoritatea pacienților pot fi supuși dermabraziunii chiar la 6 săptămâni după intervenția chirurgicală. Deși acest lucru nu este de obicei necesar, educarea completă a pacientului facilitează comunicarea ulterioară. Dermabraziunea are un succes deosebit la pacienții cu pielea grasă sau în zonele feței, cum ar fi nasul, unde îmbunătățirea în urma acestei proceduri este cea mai dramatică. Reducerea cicatricilor după dermabraziune este îmbunătățită și mai mult prin utilizarea postoperatorie a pansamentelor biosintetice, care afectează semnificativ sinteza colagenului. Tatuajele pot fi îndepărtate prin dermabraziune superficială, urmată de aplicarea topică a unor pansamente din tifon cu violet de gențiană 1% și vaselină timp de 10 zile. Violetul de gențiană întârzie vindecarea prin spălarea pigmentului în pansament și menține inflamația, creând condiții pentru fagocitoza pigmentului rămas. Abraziunea doar la vârfurile papilelor dermice previne cicatrizarea. Nu încercați să îndepărtați pigmentul doar prin abraziune. Tatuajele profesionale sunt mai ușor de îndepărtat decât cele amatoricești sau traumatice, dar se poate obține o îmbunătățire cu orice tip de tatuaj. De obicei, aproximativ 50% din pigment este îndepărtat după primul tratament, care poate fi repetat la fiecare 2-3 luni până când se obține rezultatul dorit. Lucrul cu tatuaje este o practică bună atunci când stăpânești dermabraziunea.

Tumorile benigne, cum ar fi adenoamele glandelor sebacee și siringoamele, pot fi tratate cu succes prin dermabraziune, cu rezultate cosmetice bune, dar au tendința de a recidiva treptat. Rezultate excelente pot fi obținute și cu rinofima atunci când dermabraziunea este combinată cu electrocoagularea.

Principiile anatomice și reparative ale dermabraziunii

Pentru a obține rezultate favorabile folosind tehnica dermabraziunii, este necesar să se înțeleagă anatomia microscopică de bază a pielii. În scopuri practice, pielea este împărțită în trei straturi:

• epidermă,
• dermă și
• țesut subcutanat.

Cea mai importantă parte a dermabraziunii este dermul, care este alcătuit din două straturi: stratul papilar superficial și stratul reticular profund. Leziunile epidermei și stratului papilar al dermului se vindecă fără cicatrici, în timp ce leziunile care se extind la stratul reticular duc întotdeauna la formarea de țesut cicatricial. Scopul dermabraziunii este de a reorganiza sau restructura colagenul stratului papilar fără a deteriora stratul reticular al dermului. Grosimea acestor straturi dermice variază în diferite zone ale corpului și, deși dermabraziunea poate fi aplicată fără a lăsa cicatrici nicăieri, fața este ideală pentru aceasta. Acest lucru se datorează parțial particularităților vindecării rănilor după dermabraziune. Reepitelizarea începe de la marginile plăgii și de la fanerele epidermale care rămân după lustruire. Germenul inițial al acestei reepitelizări este foliculul de păr sebaceu, iar fața este generos dotată cu glande sebacee. S-a demonstrat că această leziune duce la creșteri semnificative ale procolagenului de tip I și III și la transformarea factorului de creștere beta în stratul papilar. Rezultatele sugerează că activitatea crescută a fibroblastelor, care duce la sinteza colagenului de tipurile I și III, este responsabilă de îmbunătățirea clinică a formării colagenului observată după dermabraziune.

S-a demonstrat clinic și in vitro că aplicarea a 0,5% tretinoină timp de câteva săptămâni înainte de dermabraziunea parțială accelerează vindecarea. Rănile la pacienții tratați cu tretinoină timp de câteva săptămâni înainte de procedură se vindecă în 5-7 zile. Același proces fără tretinoină durează 7-10 zile. Un alt factor important în accelerarea vindecării rănilor după resurfacing-ul pielii este utilizarea pansamentelor închise. În urma lucrărilor lui Maibach și Rovee, s-a realizat că rănile se vindecă sub pansamente ocluzive cu 40% mai repede decât rănile expuse la aer liber. Acest lucru este valabil mai ales pentru rănile acoperite cu pansamente biosintetice adecvate, care se vindecă mult mai repede decât cele în care este permisă formarea escarelor. Mai mult, pansamentele biosintetice reduc reacția dureroasă postoperatorie aproape imediat după aplicarea pe răni proaspete. Pansamentele biosintetice mențin rănile umede, permițând astfel migrarea celulelor epiteliale de-a lungul suprafeței. De asemenea, permit fluidului din rană care conține factori de creștere ce stimulează vindecarea să fie în contact direct cu suprafața plăgii. Există tot mai multe dovezi de laborator care arată că prezența unui pansament ocluziv reglează sinteza colagenului și are ca rezultat o suprafață mai plăcută din punct de vedere cosmetic.

[ 3 ], [ 4 ]

Dermabraziune: Echipament

O gamă largă de instrumente de abraziune sunt disponibile în comerț, de la cele portabile la cele electrice, alimentate de la rețea sau cu baterii. Cele mai noi sunt dispozitivele pneumatice de „microdermabraziune” care livrează pielii un jet de aer care conține particule fine de aluminiu sau sticlă. Important este faptul că sursa de alimentare trebuie să furnizeze cuplul necesar pentru a produce o mișcare constantă, monotonă și uniformă a suprafeței abrazive, a periei de sârmă sau a discului diamantat. Descrierile excelente ale tehnicii de dermabraziune cu perie de sârmă și disc diamantat realizate de Yarborough și Alt necesită doar modificări minore. Trebuie subliniat, însă, că nicio publicație nu poate înlocui vasta experiență practică dobândită în timpul instruirii, unde studenții au ocazia să observe și să asiste un practician experimentat în dermabraziune. Majoritatea autorilor sunt de acord că tehnica periei de sârmă necesită o îndemânare mai mare și prezintă un risc mai mare de potențială leziune, deoarece taie mai adânc și mai rapid în epidermă decât cu un disc diamantat. Dar, cu excepția cazului în care luați în considerare discurile diamantate cu o suprafață destul de rugoasă, o perie de sârmă oferă cele mai bune rezultate.

Una dintre controversele persistente asociate cu tehnica dermabraziunii este utilizarea pre-răcirii pielii. Studiile experimentale și clinice cu o varietate de materiale crioanestezice utilizate pentru răcirea pielii înainte de abraziune au arătat că materialele care răcesc pielea sub -30°C și în special sub -60°C pot provoca necroză cutanată și cicatrici ulterioare. Congelarea pielii înainte de dermabraziune este necesară pentru a oferi o suprafață rigidă care se va abraza uniform și pentru a păstra reperele anatomice care sunt perturbate de dezghețul țesuturilor. Deoarece leziunile prin frig pot duce la cicatrici excesive, trebuie reținut că utilizarea unui crioanestezic care îngheață pielea la sau peste -30°C este prudentă și la fel de eficientă ca utilizarea congelării mai profunde. Deoarece reglementările privind manipularea fluorocarburilor fac dificilă furnizarea acestora către unitățile medicale, mulți chirurgi utilizează anestezia prin infiltrare în loc de răcire pentru a influența turgorul țesuturilor.

[ 5 ]

Tehnica de dermabraziune

Anestezie

Anestezia preoperatorie etapizată permite efectuarea dermabraziunii în regim ambulatoriu. Diazepamul, administrat cu aproximativ 45-60 de minute înainte de operație, în combinație cu injecția intramusculară de 0,4 mg atropină, cu efectele sale amnestice și anticolinergice, permite pacientului să se simtă mai calm și mai încrezător. Pentru a reduce disconfortul asociat anesteziei regionale cu un amestec de xilocaină și bupivacaină, se administrează în prealabil fie 1 ml de fentanil intravenos, fie meperidină intramuscular cu midazolam. După obținerea efectului analgezic, se efectuează anestezie locală la nivelul foramenelor supraorbitale, infraorbitale și mentoniere, care acoperă 60-70% din țesutul facial. Când anestezia regională este combinată cu pulverizarea unei substanțe răcoritoare, dermabraziunea nu provoacă durere la majoritatea pacienților. Dacă pacientul începe să simtă disconfort în timpul procedurii, se utilizează protoxid de azot pentru a menține anestezia, ceea ce permite continuarea procedurii fără întrerupere.

[ 6 ], [ 7 ]

Procedura de măcinare

După ce pielea s-a întărit cu un spray răcoritor, procedura de lustruire începe în zonele care pot fi tratate în aproximativ 10 secunde sau în zone de aproximativ 6 cm2. Instrumentul de dermabraziune, ținut ferm în mână, trebuie apăsat doar în direcția mânerului și perpendicular pe planul de rotație. Mișcările alternative sau circulare pot crea un șanț în piele. O perie de sârmă nu necesită aproape nicio presiune și creează micro-rupturi, care sunt un semn al unei adâncimi adecvate de tratament. Adâncimea suficientă este determinată de mai multe repere pe măsură ce trece prin straturile pielii. Îndepărtarea pigmentului pielii înseamnă avansarea prin stratul bazal al epidermei. Când se avansează în stratul papilar al dermului, pe măsură ce țesutul se subțiază, mici bucle capilare devin vizibile și se rup, cu sângerări punctuale. Fascicule mici paralele de colagen mai adânci devin abia vizibile. Ștergerea acestor fascicule paralele înseamnă că dermabraziunea a fost efectuată la nivelul dorit. Mergerea mai adâncă poate duce la cicatrici.

Mulți autori sugerează utilizarea prosoapelor și mănușilor de bumbac pentru a absorbi sângele și resturile de țesut, în loc de tifon, care se poate încurca în instrumentele de dermabraziune. Încurcarea tifonului în instrument provoacă un sunet puternic de bătaie care sperie pacientul și poate interfera cu funcționarea instrumentului.

Cel mai ușor este să începeți dermabraziunea în centru, lângă nas, și apoi să o deplasați spre exterior. Deoarece acestea sunt de obicei zonele cu cele mai mari defecte și cea mai mică sensibilitate, procedura de dermabraziune aici provoacă cel mai mic disconfort pacientului, chirurgul având la dispoziție cel mai mult timp. La dermabraziunea zonei buzelor, trebuie acordată o atenție deosebită fixării acesteia prin întindere, altfel buza poate fi trasă în instrument și rănită semnificativ. Este necesar să mențineți constant planul duzei instrumentului paralel cu suprafața pielii, în special în zonele cu curbură complexă, cum ar fi bărbia și eminențele zigomatice. Dermabraziunea trebuie efectuată întotdeauna în cadrul unităților estetice ale feței, pentru a preveni demarcarea datorată pigmentării. Dermabraziunea în jos, puțin sub linia maxilarului inferior, în exterior spre zona preauriculară și în sus spre zona infraorbitală, asigură un aspect uniform al suprafeței. Apoi, pentru a îmbunătăți tranziția culorii, se poate aplica acid tricloracetic (TCA) 35% pe pielea neabrazată, cum ar fi zona sprâncenelor și primii câțiva centimetri de la linia părului.

Perioada postoperatorie

Un pansament biosintetic aplicat la sfârșitul procedurii ajută la ameliorarea durerii. După intervenția chirurgicală, pacienților li se administrează prednisolon 40 mg/zi timp de 4 zile, ceea ce reduce semnificativ umflarea și disconfortul postoperator. Una dintre cele mai importante realizări recente este utilizarea cu succes a aciclovirului la pacienții cu antecedente de infecție cu virusul herpes simplex. Când se prescriu 400 mg de medicament la 24 de ore după operație de 3 ori pe zi timp de 5 zile, infecția virală postoperatorie nu se dezvoltă. În prezent, mulți autori recomandă profilaxia cu aciclovir sau medicamente similare pentru toți pacienții, indiferent de antecedente.

Majoritatea pacienților cu pansament biosintetic obțin o reepitelizare completă între 5 și 7 zile postoperator. Unele pansamente, cum ar fi Vigilon, trebuie schimbate zilnic. Altele pot fi aplicate imediat după dermabraziune și lăsate la locul lor până la eliberarea spontană. Pansamentele biosintetice trebuie inițial acoperite cu tifon fixat cu o plasă chirurgicală flexibilă. Odată ce pielea s-a reepitelizat, se aplică zilnic cremă de protecție solară; pacienții reiau de obicei administrarea de tretinoină în a 7-a până la a 10-a zi postoperator. Dacă pacientul are antecedente de tulburări pigmentare, cum ar fi melasma, se administrează hidrochinonă concomitent cu tretinoină. Dacă pacientul dezvoltă semne de eritem generalizat între zilele 10 și 14, se începe tratamentul topic cu hidrocortizon 1%. Postoperator, pacienții sunt avertizați că pielea lor nu va reveni la aspectul normal timp de cel puțin o lună. Cu toate acestea, cu un machiaj ușor, majoritatea pacienților se pot întoarce la muncă în termen de 7-10 zile după operație.

Compararea dermabraziunii cu alte tehnici

Toate tehnicile de resurfacing cutanat duc la o rană în straturile superficiale sau medii ale pielii. Dermabraziunea se bazează pe abraziunea mecanică a pielii, peelingul acid produce leziuni „corozive”, iar laserele produc leziuni termice. Studii recente efectuate pe porci, care compară tratamentul pielii cu laser cu dioxid de carbon, TCA și dermabraziunea Fitzpatrick și Campell, au arătat că modificările histologice și ultrastructurale după aceste proceduri sunt comparabile. La compararea dermabraziunii cu peelingul chimic, s-au constatat diferențe semnificative în ceea ce privește perturbarea proprietăților histologice și mecanice ale fibrelor elastice. La șase luni după tratamentul cu fenol, pielea era mai rigidă și mai slabă decât pielea după dermabraziune. De asemenea, s-a raportat că o comparație între dermabraziunea hemifeței periorale și resurfacing-ul cu laser CO2 al celeilalte hemifețe a dat rezultate clinic identice, dar vindecarea după dermabraziune a fost de aproape două ori mai rapidă, cu eritem postoperator semnificativ mai puțin și mai puține complicații. Rezultate similare au fost obținute de Gin și colab. Majoritatea chirurgilor care practică resurfacing-ul pielii sunt de acord că eritemul și hipopigmentarea după resurfacing-ul cu laser și peeling-urile cu fenol durează mai mult și sunt mai severe decât după dermabraziune. În recenzia sa, Baker a menționat că echipamentul de dermabraziune este ieftin, portabil, disponibil pe scară largă, nu necesită echipamente suplimentare și nu prezintă pericol de incendiu în sala de operație.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Complicațiile dermabraziunii

Milia este cea mai frecventă complicație a dermabraziunii, apărând de obicei la 3 până la 4 săptămâni după intervenția chirurgicală. Dacă se utilizează tretinoină postoperator, milia sunt mai puțin frecvente. O altă complicație frecventă la pacienții predispuși la acnee este erupția acneiformă. Dacă pacientul a avut o puseu acneic cu puțin timp înainte de dermabraziune, milia poate fi adesea prevenită prin administrarea de tetraciclină în perioada postoperatorie timpurie. Odată ce au apărut milia, tetraciclina oferă de obicei o rezoluție rapidă. Deși eritemul este de așteptat după dermabraziune, eritemul prelungit sau neobișnuit după 2 până la 4 săptămâni trebuie tratat cu steroizi topici pentru a preveni hiperpigmentarea și cicatrizarea. Utilizarea zilnică de protecție solară trebuie să înceapă după vindecarea produsă și să continue timp de câteva luni după intervenția chirurgicală. Dacă hiperpigmentarea apare la câteva săptămâni după dermabraziune, aceasta poate fi rezolvată cu hidrochinonă topică și tretinoină.

Deși mai puțin frecventă, infecția poate apărea ca urmare a dermabraziunii. Cei mai comuni agenți patogeni sunt Staphylococcus aureus, virusul herpes simplex și ciupercile C. andida. Infecția stafilococică se prezintă de obicei la 48 până la 72 de ore după dermabraziune, cu umflare facială neobișnuită și cruste de culoarea mierii, precum și simptome sistemice, cum ar fi febra. Infecția virală se dezvoltă adesea la pacienții care nu au primit profilaxie cu aciclovir și este recunoscută prin durere asimetrică severă, de obicei la 48 până la 72 de ore după intervenția chirurgicală. Candidoza se prezintă de obicei cu vindecare întârziată și este diagnosticată clinic ceva mai târziu, în ziua a 5-a până la a 7-a, prin exudație și umflare facială. Tratamentul cu un antibiotic adecvat, fie aciclovir, fie ketoconazol, are ca rezultat rezolvarea infecției fără sechele.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]