Placebo deschis în clinică: beneficii mici, așteptări mari

Poți să-i spui sincer unui pacient: „Acesta este un placebo”, să-i dai o capsulă... și să obții totuși un beneficiu? O meta-analiză recentă publicată în Scientific Reports a colectat 60 de studii clinice randomizate, deschise, cu placebo (OLP) și a oferit cel mai cuprinzător răspuns de până acum: În medie, OLP-urile produc un efect mic, dar semnificativ statistic, într-o gamă largă de rezultate. Efectul este mai puternic la pacienții cu tratament clinic și aproape exclusiv asupra auto-evaluărilor, în timp ce efectul asupra indicatorilor obiectivi (măsuri fiziologice/comportamentale) este mic și neconcludent.

Fundal

Efectul placebo clasic în clinică s-a lovit întotdeauna de etică: nu poți înșela un pacient pentru a-i ameliora simptomele, iar fără „mascare”, placebo-urile nu par să funcționeze. În acest context, a apărut ideea unui placebo deschis (OLP): administrarea de capsule sau a unui ritual de tratament, informarea sinceră a pacientului că nu există substanță activă în ele, dar explicarea modului în care așteptările, reflexele condiționate și ritualul în sine pot declanșa mecanisme naturale de ameliorare. În ultimii 10-15 ani, au apărut zeci de studii clinice randomizate (RCT) de mici dimensiuni privind OLP pentru dureri lombare, sindromul de intestin iritabil, rinita alergică, insomnie, bufeuri, anxietate și oboseală. Modelul rezultatelor se repetă: simptomele autoevaluate se ameliorează, uneori vizibil, dar markerii obiectivi (hormoni, pași, funcția pulmonară etc.) se schimbă puțin sau inconsistent. Din cauza eșantioanelor mici, a calității variabile a instrucțiunilor și a controalelor eterogene, domeniul a rămas „vag”: nu era clar care era dimensiunea reală a efectului, cine avea un efect mai mare (pacienți clinici sau voluntari sănătoși), ce rol juca sugestivitatea explicațiilor și pentru ce rezultate (subiective vs. obiective) ar trebui așteptat un beneficiu. Acest lucru a creat cererea pentru o meta-analiză actualizată și amplă: pentru a colecta toate studiile clinice randomizate (RCT) cu program de lucru liber (LOP), a le separa pe tipuri de populații și rezultate, a evalua riscul erorilor sistematice și a înțelege unde un „placebo onest” este un instrument semnificativ și etic și unde nu se poate aștepta nimic de la acesta.

Principalul lucru stă în cifre

• Revizuirea a inclus 60 de studii clinice randomizate (RCT) / 63 de comparații (≈4,6 mii de participanți), căutarea a fost efectuată în 8 baze de date până la 9 noiembrie 2023, protocolul a fost înregistrat în PROSPERO și conceput conform PRISMA-2020.
• Efectul general al OLP: SMD 0,35 (IC 95% 0,26-0,44; p<0,0001; I²≈53%) - mic, dar stabil.
• Probe clinice vs. non-clinice: SMD 0,47 vs. 0,29 - diferența este semnificativă (PLO-urile „funcționează” mai mult la pacienți).
• Autoevaluări vs. rezultate obiective: SMD 0,39 vs. 0,09 - adică efectul rezidă aproape în întregime în autoevaluările simptomelor, iar pe indicatori „concreți” este aproape zero.
• Sugestivitatea instrucțiunii (cât de viu a fost explicată participanților puterea placebo) moderează efectul: fără rațiunea „inspiratoare”, nu au existat rezultate, cu aceasta - au existat, deși formal diferențele dintre nivelurile de sugestibilitate nu au atins semnificația. Intervalele predictive pentru „sugestibilitate ridicată” aproape că nu au inclus zero.
• Tipul de control (așteptare, terapie obișnuită, placebo ascuns, fără tratament) nu a afectat fundamental magnitudinea efectului - efecte semnificative de dimensiuni mici spre medii au fost observate peste tot.

Ce este nou? Autorii au comparat direct eficacitatea OLP între grupurile clinice și non-clinice și între formele de rezultate pentru prima dată. Meta-analizele anterioare fie au luat în considerare aceste secțiuni separat, fie nu le-au combinat într-un singur model. Aici, datorită bazei de teste extinse, a fost posibil să se testeze ambele ipoteze simultan - și să se confirme că „placebo sincer” este deosebit de sensibil la cine și cum măsurăm.

Cum a fost făcută (și de ce este importantă metoda)

• Am colectat studii clinice randomizate (RCT) privind terapia orală orientată spre pacienți (LOP) din perioada 2001-2023: de la durere, anxietate și rinită alergică la oboseală și stres academic; 37 de studii non-clinice și 23 de studii clinice, cu durata - de la 1 la 90 de zile (mediană 7). Auto-raportarile și rezultatele obiective au fost analizate separat; heterogenitatea este moderată.
• Am verificat existența erorii de publicare (funnel plot, testul Egger - nicio dovadă a erorii sistematice de publicare; Fail-Safe-N ≈ 3111). Am efectuat analize sensibile: am exclus valorile aberante și studiile cu risc ridicat de eroare sistematică și am calculat, de asemenea, un model cu trei niveluri (efectele sunt imbricate în studii) - concluziile au fost menținute.

Ce înseamnă asta pentru practică?

• Unde este potrivit să se încerce terapia orientată spre lucru (LOP):
  • afecțiuni cu simptome principale conform autoevaluării (durere, anxietate, oboseală, tulburări funcționale),
  • când înșelăciunea este inacceptabilă, dar se dorește utilizarea așteptărilor/ritualului de tratament fără un conflict etic,
  • ca o completare a îngrijirii standard (TAU) și nu în locul acesteia.
• Cum să prezinți un „placebo sincer”:
  • instrucțiuni bine gândite (placebo declanșează mecanisme naturale, o atitudine pozitivă nu este necesară, angajamentul este important),
  • ritual și format (tabletă/capsulă/spray) - ca ancore ale așteptărilor,
  • transparență și luarea deciziilor împreună cu pacientul.

Și totuși, nu ar trebui să existe iluzii. Acolo unde rezultatele sunt obiective (hormoni, etape, fiziologie), în total, în toate domeniile meta-analizei, planurile orale de abordare nu schimbă aproape nimic. Nu este vorba de „magie fără o substanță activă”, ci de gestionarea așteptărilor și a atenției, care este mai pronunțată pe latura subiectivă a experienței bolii.

Limitări despre care autorii înșiși scriu cu sinceritate

• Eșantioane mici în multe studii clinice randomizate ⇒ risc de „efect de studiu mic”. Sunt necesare studii ample și lungi, în special în grupurile clinice.
• Lipsa orbirii pentru OLP și prevalența auto-raportarii cresc riscul de bias - chiar și cu un design bun.
• Repetabilitate și independență: o proporție semnificativă a lucrărilor provine de la aceleași echipe de cercetare; domeniul are nevoie de mai multe grupuri independente.

Unde ar trebui să caute cercetătorii în continuare?

• Rezultate mai obiective în studiile clinice randomizate (RCT) privind somnul, activitatea, biomarkerii.
• Teste pentru sustenabilitatea efectului (urmărire după luni), și nu doar „azi-mâine”.
• Compararea unui „placebo sincer” cu activități ritualizate (respirație, jurnalizare, ritualuri digitale) pentru a separa contribuția instruirii de cea a ritualului.

Concluzie

„Placebo fără înșelăciune” nu este un truc, ci o lucrare tehnologică cu așteptări. Ameliorează cu adevărat simptomele subiective, mai ales la pacienți, dacă i se prezintă o explicație clară și respectuoasă. Dar nu vă așteptați la miracole în indicatorii obiectivi: aici „placebo sincer” este încă slab.

Sursa: Fendel JC și colab. Efectele placebo-urilor deschise în diferite populații și rezultate: o analiză sistematică actualizată și o meta-analiză a studiilor clinice randomizate. Scientific Reports, 15 august 2025. Acces deschis. https://doi.org/10.1038/s41598-025-14895-z