Cardiotocografia în travaliu

S-a stabilit că activitatea cardiacă fetală în prima perioadă a travaliului, în absența hipoxiei, nu este supusă unor modificări semnificative, iar frecvența cardiacă este în medie de 120-160 bătăi/min. Conform autorilor, nici ruptura sacului amniotic nu o afectează.

Situații mai periculoase pot apărea în a doua perioadă a travaliului. GM Savelyeva și colab. (1978) consideră că în timpul monitorizării cardiace, criteriile pentru semnele inițiale și pronunțate ale hipoxiei fetale sunt diferite în prima și a doua perioadă a travaliului. În prima perioadă, autorii consideră bradicardia de până la 100 bătăi/min și tahicardia de maximum 180 bătăi/min, precum și monotonia periodică a ritmului și încetinirea tardivă pe termen scurt a ritmului cardiac drept semne inițiale de hipoxie. În a doua perioadă a travaliului, semnele inițiale ale hipoxiei fetale sunt bradicardia (90-110 bătăi/min), aritmia, încetinirea tardivă și în formă de Y a ritmului cardiac în afara contracțiilor.

În timpul travaliului, la analiza cardiotocogramei (CTG) trebuie luați în considerare sistematic trei parametri: nivelul frecvenței bazale a bătăilor inimii fătului, variabilitatea liniei bazale și deviațiile asociate cu contracțiile uterine. Decelerațiile sunt cel mai important parametru al stării fătului. Acestea sunt definite ca o scădere a frecvenței bazale a cardiotocogramei, sunt asociate cu contracțiile uterine și trebuie diferențiate de bradicardie, care se manifestă pur și simplu ca o scădere a nivelului bazal al cardiotocogramei fără contracții uterine. Atunci când se evaluează starea fătului, este extrem de important să se determine relațiile de timp dintre contracțiile uterine și decelerații.

În prezent, trei clasificări ale decelerației sunt cele mai utilizate pe scară largă în activitățile științifice și practice ale obstetricienilor din întreaga lume:

• clasificarea Caldeyro-Barcia (1965);
• Clasificarea lui Hone (1967);
• Clasificarea Sureau (1970).

Clasificarea Caldeyro-Barcia. Atunci când se compară cronologic fazele contracției uterine cu începutul, durata și sfârșitul decelerației fetale, au fost identificate trei variante de curbă tipice. Există două tipuri de decelerație: profundă I și profundă II. Conform clasificării Caldeyro-Barcia, decelerația este relația de timp dintre punctul inferior al decelerației și vârful contracției uterine corespunzătoare.

În primul tip, la scurt timp după debutul contracției, se observă o încetinire a ritmului cardiac fetal, care trece rapid, iar odată cu încetarea contracției, ritmul cardiac fetal revine la normal (diminuarea I). Decelerațiile de acest tip durează de obicei nu mai mult de 90 de secunde, iar ritmul cardiac nu este mai mic de 100 de bătăi pe minut.

În cel de-al doilea tip, decelerarea fătului începe la 30-50 de secunde după vârful contracției și durează o perioadă de timp după ce contracția s-a încheiat (decelerație II). În acest caz, ritmul cardiac fetal este rareori mai mic de 120 de bătăi/min. Foarte rar, decelerarea poate fi mai profundă - până la 60 de bătăi/min sau mai puțin. Durata unei astfel de decelerații nu depășește, de obicei, 90 de secunde. În astfel de cazuri, este posibilă așa-numita tahicardie compensatorie după încheierea contracției. Acest tip de decelerare este adesea combinat cu acidoză la făt.

Clasificarea lui Hone. Această clasificare ia în considerare două criterii principale - relația dintre momentul debutului contracției și debutul decelerației și forma acesteia. Hone identifică trei tipuri de decelerație:

• Decelerațiile timpurii încep odată cu contracțiile uterine și au o formă regulată. Aceste decelerații sunt considerate în prezent fiziologice din cauza compresiei capului fetal;
• Decelerațiile tardive încep la 30-50 de secunde după debutul contracției uterine și au, de asemenea, o formă regulată. Sunt cauzate de hipoxia fetală;
• Decelerațiile variabile sunt caracterizate prin momente diferite de apariție în raport cu debutul contracțiilor uterine și reprezintă o combinație a primelor două tipuri de decelerații. Acestea sunt variabile ca formă și în relația dintre o decelerație și alta. În plus, ele sunt diferite în raport cu contracțiile uterine. Apariția unor astfel de decelerații este asociată cu compresia cordonului ombilical. Dacă compresia cordonului ombilical nu durează mult, aceasta nu are un efect dăunător asupra fătului. Compresia pe termen lung a cordonului ombilical sau o creștere semnificativă a presiunii intrauterine pot avea un efect dăunător asupra fătului. Decelerațiile variabile pot fi observate și în sindromul venei cave inferioare.

Clasificarea Suro. Există 3 tipuri de decelerare: decelerare simultană, decelerare reziduală și amplitudinea decelerației.

În cazul decelerației simultane, sfârșitul contracției coincide în timp cu sfârșitul decelerației.

Decelerarea reziduală se caracterizează prin faptul că după sfârșitul contracției, persistă așa-numita decelerare reziduală.

Amplitudinea decelerației este amplitudinea decelerației în raport cu nivelul bazal.

Există 3 tipuri de amplitudine a decelerației: moderată, amenințătoare și periculoasă.

Pentru decelerații simultane, o amplitudine moderată este în limita a 30 de bătăi/min, o amplitudine amenințătoare este de până la 60 de bătăi/min, iar dacă este mai mare, amplitudinea este periculoasă.

Pentru decelerațiile reziduale, amplitudinea moderată este deja în limita a 10 bătăi/min, amplitudinea amenințătoare este de până la 30 bătăi/min, iar 30-60 bătăi/min este considerată o amplitudine periculoasă.

Clasificarea lui Suro se bazează pe următoarele principii:

• toate decelerațiile trebuie luate în considerare;
• Decelerațiile ar trebui considerate cele mai informative dacă iau forma unei decelerații tardive sau sunt prelungite în raport cu contracția uterină;
• pericolul pentru făt crește odată cu creșterea amplitudinii decelerațiilor (acest model a fost stabilit atât pentru decelerațiile tardive, cât și pentru cele variabile);
• În prezent, există încă dezacorduri semnificative cu privire la originea fiziopatologică a decelerațiilor, așa că, în primul rând, este necesar să se cunoască valoarea lor prognostică, iar dacă există date privind compresia cordonului ombilical, atunci medicul obstetrician ar trebui să considere acest tip de decelerație ca un pericol pentru făt.

Pe baza datelor prezentate, este recomandabil să se ia în considerare următoarele aspecte atunci când se monitorizează femeile din grupurile cu risc crescut și se alege cea mai rațională metodă de naștere, în special atunci când se decide asupra nașterii abdominale:

• dacă există un amestec de meconiu în lichidul amniotic și rezultate bune ale CTG fetală, nu este necesară o intervenție chirurgicală urgentă;
• Tipurile de decelerare mai puțin severe sunt adesea dificil de interpretat, dar determinarea suplimentară a valorii pH-ului sângelui capilar de la nivelul pielii capului fetal, în combinație cu monitorizarea determinării CTG, ne permite să stabilim gradul de suferință al acestuia;
• Diversele opțiuni pentru abaterile de la cardiotocogramă sunt cel mai timpuriu semn care indică posibilitatea suferinței fetale, dar o modificare a pH-ului este un indicator mai precis al stării acesteia. Prin urmare, atunci când valorile pH-ului de pe pielea capului fetal sunt normale, chiar și în prezența unui CTG patologic, se poate evita o cezariană.

Conform clasificării Syuro, sunt recomandate 4 opțiuni pentru gestionarea femeilor însărcinate și a celor aflate în travaliu.

I. Amplitudine normală sau moderată a decelerațiilor:

A) normă:

• Valoare inițială a CTG - 120-160 bătăi/min;
• variabilitatea curbei - 5-25 bătăi/min;
• nu există decelerații.

B) amplitudine moderată a decelerațiilor:

• Valoare inițială a CTG - 160-180 bătăi/min;
• variabilitatea curbei este mai mare de 25 bătăi/min;
• decelerații simultane - mai puțin de 30 bătăi/min, reziduale - mai puțin de 10 bătăi/min;
• accelerații.

II. Condiție amenințătoare pentru NLOD:

• Valoare inițială a CTG - mai mult de 180 bătăi/min;
• variabilitatea curbei este mai mică de 5 bătăi/min;
• decelerații simultane - 30-60 bătăi/min, reziduale - 10-30 bătăi/min.

III. Starea Onas pentru făt:

• mai multe semne amenințătoare pe CTG;
• linie bazală - mai puțin de 100 bătăi/min;
• decelerații simultane - mai mult de 60 bătăi/min, reziduale - mai mult de 30 bătăi/min.

IV. Starea extremă a fătului:

• tahicardie combinată cu o curbă CTG aplatizată și decelerații reziduale;
• decelerații reziduale - mai mult de 60 de bătăi/min timp de mai mult de 3 minute.

În prima opțiune, femeia în travaliu este în proces de naștere și nu are nevoie de nicio intervenție.

În a doua opțiune, nașterea vaginală nu este exclusă, dar, dacă este posibil, trebuie efectuat testul Zading - pentru a determina valoarea pH-ului sângelui capilar din pielea capului fetal. Având în vedere situația obstetricală, este recomandabil să se ia următoarele măsuri: schimbarea poziției femeii în travaliu, așezarea ei pe o parte, reducerea activității uterine, efectuarea de inhalări de oxigen și tratarea hipotensiunii arteriale materne. Dacă aceste măsuri sunt ineficiente, este necesară efectuarea unei pregătiri adecvate pentru o cezariană.

În a treia opțiune, se efectuează aceleași măsuri de tratament și metode de diagnostic.

În a patra opțiune, este necesară livrarea imediată.

La efectuarea testului Zaling, este necesar să se țină cont nu numai de valorile actuale ale pH-ului, ci și de timpul efectuării testelor repetate: o valoare a pH-ului mai mare de 7,25 trebuie considerată un indicator al stării normale a fătului; valorile pH-ului între 7,20-7,25 indică o stare amenințătoare a fătului și o determinare repetată a pH-ului trebuie efectuată în cel mult 20 de minute după primul test Zaling; dacă pH-ul actual este mai mic de 7,20, se efectuează imediat o analiză repetată, iar dacă nu se observă nicio tendință de creștere a acestor valori, trebuie efectuată o cezariană.

În prezent, nu există o singură metodă obiectivă pe baza căreia se poate determina cu exactitate gradul de suferință fetală, precum și să se decidă asupra problemei nașterii chirurgicale.

Evaluarea computerizată a cardiotocogramelor în timpul travaliului

În prezent, unele țări au dezvoltat programe pentru evaluarea computerizată a CTG intranatală. Unele programe includ și analiza activității uterine, ceea ce este de mare importanță atunci când se prescriu agenți oxitotici în timpul travaliului.

EA Chernukha și colab. (1991) au dezvoltat o evaluare computerizată a CTG în timpul travaliului. Analiza multifactorială a CTG implică includerea principalilor parametri ai activității cardiace fetale și a activității uterine în ecuația discriminantă.

Pe baza setului de date, computerul emite concluzii despre starea fătului la intervale de 2-3 minute:

• de la 0 la 60 de unități convenționale - fătul este în stare normală;
• de la 60 la 100 de unități convenționale - la limită;
• peste 100 de unități convenționale - suferință fetală severă.

Dacă fătul se află într-o stare limită, afișajul afișează mesajul „Determinați COS fetală”. După ce mamei i s-au administrat medicamentele adecvate, mesajul dispare. Cu toate acestea, dacă starea fătului se agravează progresiv, apare mesajul „Luați în considerare posibilitatea întreruperii travaliului”. Calculatorul observă doar o deteriorare semnificativă a stării fătului care necesită măsuri de urgență, dar amploarea și direcția măsurilor sunt determinate în întregime de medicul care efectuează travaliul. Activitatea uterină este calculată de computer în unități Montevideo. Dacă nivelul este sub 150 EM timp de 45 de minute, apare o concluzie despre scăderea activității uterine, iar după încă 10 minute - o indicație a necesității de a prescrie medicamente uterotonice. Dacă nivelul activității uterine este peste 300 EM, după 20 de minute apare mesajul „Activitate uterină crescută”, iar după încă 10 minute (adică, la 30 de minute după depășirea standardelor de activitate uterină) - „Tocoliză”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]