Adaptarea organismului matern la sarcină

Sarcina pune mari solicitări asupra corpului unei femei. Pentru a asigura funcțiile vitale, creșterea și dezvoltarea fătului, în corpul mamei au loc schimbări semnificative, care afectează aproape toate sistemele corpului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Modificări ale sistemului cardiovascular în timpul sarcinii:

• Volumul sanguin circulant (VSC) se modifică de la 6 săptămâni de sarcină, crescând în medie cu 40-50%. VSC crește rapid până la 20-24 săptămâni și rămâne la acest nivel până la naștere;
• Datorită creșterii volumului sanguin circulant, debitul cardiac crește cu 40%; frecvența cardiacă și volumul-bătaie cresc cu 30-40%. Tensiunea arterială și rezistența peretelui vascular scad până la jumătatea sarcinii, iar apoi, în al treilea trimestru, tensiunea arterială crește până la nivelul din afara sarcinii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

În timpul sarcinii, apar modificări hematologice semnificative.

• Volumul plasmatic crește;
• Numărul elementelor formate din sânge crește. Nivelul eritrocitelor este crescut, dar volumul plasmei crește de trei ori mai mult decât volumul eritrocitelor. Apare diluarea sângelui, „anemie” fiziologică. Nivelul normal inferior al hemoglobinei este de 100 g/l sau 30% hematocrit;
• Numărul total de leucocite crește. Nivelul total de leucocite și limfocite este de 9-15x109 ^celule /l, uneori chiar și în condiții normale existând o deplasare a formulei sanguine către celulele imature (baston).
• Nivelul trombocitelor rămâne practic neschimbat și este normal, 140-400x109 ^celule /l;
• Factorii de coagulare a sângelui cresc semnificativ în timpul sarcinii. În special factorul VIII și fibrinogenul, activitatea sistemului fibrinolitic scade - acest lucru duce la hipercoagulare și crește riscul de tromboză;
• VSH-ul crește.

Modificări ale sistemului respirator

• Necesarul de oxigen crește cu 20%, P02 nu se modifică;
• Volumul de aer schimbat în timpul respirației crește cu 40%, volumul rezidual scade cu 20%;
• pH-ul sângelui nu se modifică;
• Datorită ventilației crescute, pCO2 scade la 28-32 mm Hg (ventilația crescută are loc sub influența progesteronului);
• Modificări anatomice: unghiul sternal este ușor lărgit, iar diafragma se ridică mai sus.

[ 9 ], [ 10 ]

Modificări fiziologice ale funcției renale în timpul sarcinii

• Modificări anatomice: dimensiunea rinichilor crește cu 1,0-1,5 cm, pelvisul renal, glomerulii și ureterele se extind (acest lucru duce la o predispoziție la pielonefrită);
• Modificări funcționale: fluxul plasmatic prin rinichi crește cu 50-80% în primul și al doilea trimestru de sarcină și scade ușor în al treilea trimestru (din cauza scăderii nivelului de creatinină și uree); poate apărea glucozurie cu niveluri normale ale zahărului din sânge; electroliții serici indică un nivel moderat de alcaloză respiratorie.

Modificări ale sistemului hepatobiliar în timpul sarcinii

Datorită creșterii volumului de sânge circulant, majoritatea parametrilor funcției hepatice pot diferi de nivelurile lor la femeile care nu sunt însărcinate. Ficatul sintetizează o clasă mare de proteine (cu excepția imunoglobulinelor), fibrinogen, protrombină, factori de coagulare a sângelui (V, VII, X, XI, XII, XIII), factori fibrinolitici (antitrombina III, proteinele C și S). Dintre enzimele hepatice, doar fosfataza alcalină este crescută în serul sanguin. Restul enzimelor hepatice (transaminaze serice, bilirubina, y-glutamină transpeptidază) nu se modifică în cursul fiziologic al sarcinii.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Modificări ale sistemului digestiv în timpul sarcinii

Greața și vărsăturile sunt observate la 85% dintre femeile însărcinate. Natura acestui fenomen este neclară, el fiind observat între 6 și 16 săptămâni de sarcină și nu este asociat cu patologia nici a mamei, nici a fătului. 70% dintre femeile însărcinate prezintă „arsuri la stomac” din cauza refluxului gastroesofagian crescut, din cauza poziției ridicate a diafragmei.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Modificări semnificative apar și în sistemul nervos central în timpul sarcinii fiziologice.

Conform multor autori, numărul modificărilor psihoastenice, neurastenice și vegetativ-vasculare crește la femeile practic sănătoase cu o sarcină normală. Comportamentul psiho-emoțional al femeilor se modifică. În prima jumătate a sarcinii, odată cu apariția unor inhibiții și a unor modificări ale percepției lumii înconjurătoare (gust, miros), se observă tulburări de dispoziție, fluctuațiile acesteia, inadecvate influențelor externe, apar cu ușurință. O dispoziție veselă crescută poate scădea brusc, apar lacrimi, iritabilitate, suspiciune, sugestibilitate crescută. După apariția mișcării fetale, se formează motivația pentru maternitate, se schimbă motivațiile din diverse motive. La sfârșitul sarcinii, se observă un nivel ridicat de tulburări depresive.

Se crede că reacțiile emoționale din timpul sarcinii ar trebui împărțite în două grupuri:

1. femeile care experimentează anxietate ca reacție la sarcină și
2. femeile pentru care reacția de anxietate este o trăsătură caracteristică a personalității, iar o creștere a anxietății și a excitabilității emoționale este asociată cu sarcina. Factorii emoționali afectează starea sistemului hipotalamo-hipofizar, organe țintă, ceea ce poate duce la complicații în timpul sarcinii. Acest lucru este valabil mai ales pentru femeile cu antecedente obstetricale încărcate. În stadiile incipiente ale sarcinii, se observă o creștere a excitabilității cortexului cerebral și activarea structurilor reticulare ale mezencefalului. Pe măsură ce sarcina progresează, excitabilitatea cortexului cerebral scade, activitatea structurilor subcorticale de sincronizare crește. Aceste fluctuații în activitatea diferitelor formațiuni cerebrale nu depășesc parametrii fiziologici, iar modelul EEG nu prezintă modificări patologice.

În timpul sarcinii, apar schimbări semnificative la nivelul organelor endocrine ale mamei.

În ultimii 50 de ani, numeroase studii privind schimbările endocrine și fiziologice din corpul femeii în timpul sarcinii au relevat mecanisme subtile de reglare a acestor funcții și a fost determinat rolul fătului și al placentei în menținerea procesului de sarcină. Creșterea și dezvoltarea fătului depind de intensitatea și eficacitatea proceselor metabolice din corpul mamei, inclusiv de caracteristicile noilor relații endocrine.

Steroidogeneza în timpul sarcinii nu poate fi considerată un derivat al unui singur organ; este un sistem întreg în care participă sistemul mamă-placentă-făt.

Din punctul de vedere al biosintezei steroizilor, placenta și fătul reprezintă separat sisteme imperfecte, deoarece ambelor le lipsesc anumite enzime necesare pentru sinteza steroizilor. Trei sisteme enzimatice „mamă-placentă-făt” funcționează, completându-se reciproc, ca un singur sistem hormonal funcțional, care se bazează pe interacțiunea organelor mamei și fătului:

• placentă;
• cortexul suprarenal fetal;
• ficatul fetal, care este principala sursă de colesterol din sângele fetal (colesterolul matern ajunge la făt în cantități mici). Ficatul embrionar conține un sistem 16a-hidroxilază foarte activ;
• Cortexul adrenal matern produce DHEA, care este un precursor al estronei și estradiolului; produce cortizol, care, trecând prin placentă, este transformat în cortizon; ficatul matern este o sursă de colesterol, cea mai importantă sursă de sinteză a progesteronului; 1-alfa-DHEA, conjugă steroizi placentari.

Progesteronul și sarcina

Progesteronul este o verigă intermediară în biosinteza estrogenilor și androgenilor în ovare, glandele suprarenale și placentă. Cantitatea principală de progesteron se formează în placentă din colesterolul matern. Colesterolul este transformat în pregnenolonă. Sub acțiunea A4- și A5-izomerazei, 3beta-ol-dehidrogenazei, pregnenolona este transformată în progesteron. Progesteronul sintetizat în placentă intră în cortexul suprarenal al fătului și al mamei, unde este transformat în aldosteron, 17a-hidroxiprogesteron și cortizol. Cortexul suprarenal al fătului nu conține 3beta-hidroxisteroid dehidrogenază și nu poate sintetiza progesteron din pregnenolonă. Conținutul de progesteron în sânge este scăzut. Până la 7 săptămâni de sarcină, principala sursă de progesteron este corpul galben de sarcină. După 10 săptămâni, principala sursă de sinteză a progesteronului este placenta. În primele săptămâni de sarcină, nivelul de progesteron este la nivelul fazei a II-a a ciclului menstrual. În timpul vârfului de gonadotropină corionică, în săptămânile 5-7 de sarcină, nivelul de progesteron scade, deoarece producția de hormoni în corpul galben începe să se diminueze, iar placenta nu și-a atins încă capacitatea de a produce acest hormon. După 10 săptămâni de sarcină, nivelul de progesteron crește. În sarcina la termen, placenta este capabilă să sintetizeze până la 250 mg de progesteron. Cea mai mare parte a progesteronului produs de placentă intră în fluxul sanguin matern. Spre deosebire de estrogeni, producția de progesteron nu depinde de precursori, perfuzia uteroplacentară, starea fătului sau chiar dacă fătul este viu sau nu. Acest lucru se datorează faptului că contribuția fătului la sinteza progesteronului este nesemnificativă. Progesteronul este, de asemenea, sintetizat și metabolizat în deciduă și membrane. Precursorul progesteronului în această sinteză este sulfatul de pregnenolon.

Nivelul de progesteron din lichidul amniotic este cel mai ridicat la 10-20 de săptămâni de sarcină, apoi scade treptat. Nivelul de progesteron din miometru este de 3 ori mai mare decât în plasma mamei la începutul sarcinii și rămâne același ca în plasmă în timpul sarcinii la termen. Progesteronul din plasmă este transformat într-o serie de produse biologic active: deoxicorticosteron (DOS), dehidroprogesteron. Se crede că acești metaboliți participă la menținerea refractarității organismului mamei la acțiunea angiotensinei II. Conținutul de DOS în timpul sarcinii la termen este de 1200 de ori mai mare decât înainte de sarcină. Progesteronul placentar este o sursă pentru sinteza cortizolului și aldosteronului de către glandele suprarenale ale fătului.

Se crede că progesteronul joacă un rol extrem de important în timpul sarcinii. Chiar înainte de fertilizare, progesteronul provoacă transformări deciduale ale endometrului și îl pregătește pentru implantare; promovează creșterea și dezvoltarea miometrului, vascularizația acestuia; menține miometrul în stare de repaus, prin neutralizarea acțiunii oxitocinei; sintetizează creșterea și dezvoltarea glandelor mamare.

Progesteronul este unul dintre principalii hormoni care inhibă reacția de respingere fetală mediată de limfocitele T. Concentrațiile mari de progesteron din miometru blochează răspunsul imun celular la antigenele străine.

Necesitatea progesteronului în menținerea sarcinii a fost demonstrată în experimente în care avortul a fost indus prin introducerea de anticorpi anti-progesteron. Avortul spontan a fost prevenit prin introducerea de progesteron.

Estrogenii și sarcina

În timpul sarcinii se formează o cantitate mare de estrogeni, iar după 5-7 săptămâni de sarcină, aproape majoritatea estrogenilor sunt produși în placentă, și anume în sincitiotrofoblast. Pentru sinteza estrogenilor în placentă, este necesară primirea de precursori de la mamă și făt. Estrogenii sunt produși în placentă datorită unui sistem aroenzimatic p450 foarte puternic. Datorită acestui sistem, estrogenii sunt sintetizați în placentă din androgeni - DHEAS, provenit de la făt, este transformat în DHEA sub acțiunea sulfatazei din placentă, apoi în androstendionă - testosteron - estronă și 17beta-estradiol.

Sulfatul de dehidroepiandrosteron este desulfurizat în placentă de sulfatază la androstenedionă. Produsul aromatizării androstenedionei este estrona, care este transformată în estradiol prin 17beta-hidroxisteroid dehidrogenaza de tip I. Se crede că această activitate enzimatică nu este localizată în trofoblast, ci în pereții vaselor placentare. Aceasta explică de ce estrona este returnată în principal la făt, iar estradiolul în circulația maternă.

Dar principalul estrogen în timpul sarcinii nu este estrona și estradiolul, ci estriolul. Estriolul are o activitate scăzută, deoarece este secretat în cantități foarte mari, dar acest efect este mai semnificativ decât al altor estrogeni.

Estriolul din placentă se formează din precursori. DHEAS din glandele suprarenale fetale pătrunde în ficatul fetal, unde are loc 16alfa-hidroxilarea și se formează sulfatul de 1-alfa-hidroxidehidroepiandrosteron. Estriolul se formează din acest precursor în placentă prin intermediul activității aromatazei. După naștere, activitatea 16-hidroxilului dispare rapid la nou-născut. Estriolul din sângele matern este conjugat pentru a forma sulfați, glucuronide și sulfoglucuronide de estriol și este excretat în urină.

Cercetătorii au observat că contribuția mamei la sinteza estrogenului este nesemnificativă. Astfel, s-a constatat că în anencefalia fetală, atunci când glandele suprarenale fetale normale sunt absente, nivelul de estrogen este extrem de scăzut. Glandele suprarenale fetale joacă un rol cheie în sinteza estrogenului. În sarcina la termen, glandele suprarenale fetale sunt aproximativ la fel ca cele ale unui adult și cântăresc 8-10 g sau mai mult. Morfologic, acestea sunt formate dintr-o zonă fetală, care ocupă 85% din glandă, și cortexul în sine, care ocupă doar 15% din glandă, iar din această parte se vor forma glandele suprarenale ale copilului. Glandele suprarenale fetale au o steroidogeneză puternică. În sarcina la termen, acestea secretă între 100 și 200 mg/dl de steroizi, în timp ce un adult produce doar aproximativ 35 mg/dl.

Glandele suprarenale fetale participă la procesele biochimice care duc la maturarea testiculelor fetale și la inducerea travaliului, prin urmare, reglarea steroidogenezei este extrem de importantă în dezvoltarea sarcinii. Până în prezent, problema reglării steroidogenezei de către glandele suprarenale nu a fost rezolvată, deși au fost efectuate numeroase studii. Rolul principal în steroidogeneză aparține ACTH-ului, dar la începutul sarcinii glandele suprarenale cresc și încep să funcționeze fără ACTH, posibil sub influența gonadotropinei corionice. S-a presupus că prolactina fetală stimulează creșterea și steroidogeneza glandelor suprarenale, deoarece aceasta crește în paralel cu dezvoltarea lor, dar acest lucru nu a fost confirmat în studii experimentale, mai mult, atunci când femeile însărcinate au fost tratate cu parlodel, nivelul steroidogenezei nu a scăzut. S-au făcut presupuneri cu privire la rolul trofic al hormonului de creștere, factorilor de creștere. Este posibil ca factorii de creștere neidentificați să se formeze local în placentă.

Precursorii steroidogenezei din glandele suprarenale sunt lipoproteinele cu densitate mică (LDL), care sunt stimulate de ACTH prin creșterea receptorilor LDL.

În glandele suprarenale fetale, factorii de creștere asemănători insulinei (IGF-I și IGF-II) sunt extrem de importanți în transmiterea acțiunii trofice a ACTH, în special a IGF-II, a cărei producție este stimulată de ACTH.

Glandele suprarenale sintetizează, de asemenea, inhibină și activină. Activina amplifică acțiunea ACTH, iar inhibina inhibă mitogeneza celulelor suprarenale. În experimente, activina a promovat tranziția celulelor suprarenale de la sinteza DHEAS la sinteza cortizolului. Se pare că activina participă la remodelarea zonei fetale a glandelor suprarenale după naștere.

De asemenea, se crede că estrogenii participă la reglarea steroidogenezei în glandele suprarenale și, conform principiului feedback-ului, direcționează steroidogeneza spre formarea DHEAS. După naștere, odată cu scăderea nivelului de estrogeni, glandele suprarenale ale fătului trec la tipul de producție hormonală caracteristic adulților.

Nivelurile de estrogen din corpul mamei sunt determinate după cum urmează.

1. Estrona începe să fie produsă între săptămânile 6-10 de sarcină. Până la sfârșitul sarcinii, nivelul acesteia se situează într-un interval larg, de la 2 la 30 ng/ml, iar determinarea sa nu are o semnificație clinică deosebită.
2. Estradiolul apare la 6-8 săptămâni de sarcină și fluctuează, de asemenea, larg, de la 6 la 40 ng/ml, jumătate de origine fetală și jumătate maternă.
3. Estriolul începe să fie produs la 9 săptămâni, crește treptat, atinge un platou la 31-35 de săptămâni și apoi crește din nou.

Dacă în timpul sarcinii nivelurile de estronă și estradiol cresc de 100 de ori, atunci nivelul de estriol crește de o mie de ori.

Rolul estrogenelor în timpul sarcinii este extrem de important:

• afectează toate procesele biochimice din uter;
• provoacă proliferarea vaselor de sânge din endometru, cresc fluxul sanguin către uter. Se crede că creșterea fluxului sanguin în uter este funcția principală a estriolului și este asociată cu activarea sintezei prostaglandinelor;
• îmbunătățește absorbția oxigenului de către țesuturi, metabolismul energetic, activitatea enzimatică și sinteza acizilor nucleici;
• joacă un rol important în nidația ovulului fertilizat;
• crește sensibilitatea uterului la substanțele oxitotice;
• au o mare importanță în metabolismul apă-sare etc.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]