Vitamina D în insuficiența cardiacă: unde este beneficiul și unde este confuzia?

Revista Nutrients a publicat o recenzie cu titlul sugestiv „Suplimentarea cu vitamina D în insuficiența cardiacă - confuzie fără cauză?”. Autorii analizează de ce deficitul de vitamina D este atât de frecvent la pacienții cu insuficiență cardiacă (IC), prin ce mecanisme poate agrava teoretic cursul bolii (activarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), inflamație, stres oxidativ, tulburare de homeostazie a calciului) și ce au arătat de fapt studiile randomizate și meta-analizele. Concluzia cheie este clară: la persoanele cu deficit sever de vitamina D și/sau fracție de ejecție redusă, suplimentele pot îmbunătăți indicatorii surogat individuali, dar administrarea de rutină la toți pacienții cu IC nu este încă susținută de dovezi solide privind rezultatele „concrete” (mortalitate, spitalizări).

Contextul studiului

Insuficiența cardiacă (IC) rămâne o cauză principală de spitalizare și mortalitate, iar deficitul de vitamina D este frecvent la acești pacienți, variind de la inactivitatea fizică și expunerea rară la soare până la comorbidități și medicație. Din punct de vedere biologic, acest lucru pare plauzibil: vitamina D este implicată în reglarea sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA), inflamația, stresul oxidativ și homeostazia calciului miocardic. De aici și speranța că corectarea deficitului poate îmbunătăți evoluția IC, dar tabloul clinic s-a dovedit a fi eterogen - acest „nod” este examinat în recenzia din Nutrients.

Datele randomizate extinse nu susțin ideea suplimentării preventive universale: în substudiul VITAL-HF, suplimentarea cu vitamina D nu a redus spitalizările pentru insuficiență cardiacă, iar o meta-analiză a 21 de studii clinice randomizate (>83.000 de participanți) nu a arătat nicio reducere a MACE, a mortalității cardiovasculare sau a mortalității din orice cauză în urma suplimentării. Adică, pentru o populație largă, în mare parte bogată în vitamina D, nu există niciun „beneficiu cardio”.

În același timp, există „semnale” în fiecare grup: în studiul clinic randomizat VINDICATE efectuat la pacienți cu HFrEF, un an de colecalciferol (100 mcg/zi) a îmbunătățit parametrii de remodelare a ventriculului stâng (fracția de ejecție și dimensiunea), deși acest lucru nu s-a tradus în rezultate „concrete”. Astfel de rezultate sugerează că beneficiul potențial, dacă există, este mai probabil la pacienții cu FE redusă și deficit sever de vitamina D și nu „la toți”.

De aici și „confuzia”: studiile diferă în ceea ce privește doza, durata, nivelurile inițiale de 25(OH)D și fenotipurile de insuficiență cardiacă (HFrEF, HFpEF), iar asocierile observaționale nu sunt egale cu cauzalitatea. Concluzia conservatoare a analizei este că este rezonabil să se măsoare 25(OH)D și să se corecteze în mod specific deficitul la pacienții cu HF; nu există încă dovezi pentru a prescrie vitamina D în mod curent tuturor pentru a îmbunătăți prognosticul insuficienței cardiace în sine.

De ce este important acest lucru?

Insuficiența cardiacă (IC) rămâne una dintre principalele cauze de spitalizare și mortalitate, în ciuda progreselor impresionante înregistrate în terapia de bază (inhibitori ai sistemului renină-angiotensină-aldosteron (SRAA/ARNI), beta-blocante, antagoniști ai receptorilor mineralocorticoizi, inhibitori ai SGLT2). Datorită prevalenței ridicate a deficitului de vitamina D la pacienții cu IC, tentația de a „astupa gaura” cu suplimentarea este mare - dar acest lucru are sens doar dacă suplimentarea îmbunătățește efectiv prognosticul. Revizuirea sistematizează rezultatele contradictorii și ajută la separarea plauzibilității biologice de beneficiul clinic.

Ce spun datele clinice

• În ceea ce privește rezultatele „concrete” în populația generală – neutru. O meta-analiză amplă a 21 de studii clinice randomizate (>83 mii de participanți) nu a arătat nicio reducere a riscurilor de evenimente adverse majore (MACE) (infarct miocardic, accident vascular cerebral, deces de cauză cardiovasculară) sau a mortalității totale cu vitamina D. În componenta VITAL-HF (un substudiu al VITAL), suplimentarea cu vitamina D nu a redus spitalizările pentru insuficiență cardiacă.
• Există semnale de remodelare a ventriculului stâng (VS). Studiul clinic randomizat (RCT) VINDICATE (100 mcg D3/zi, 1 an, HFrEF) a îmbunătățit fracția de ejecție și a redus dimensiunile VS, deși tolerabilitatea și supraviețuirea nu au fost afectate; o meta-analiză a studiilor clinice randomizate de remodelare a arătat efecte „eco-benefice” similare, fără un efect convingător asupra evenimentelor clinice.
• Studii observaționale - asocieri, nu cauzalitate. Nivelurile scăzute de 25(OH)D sunt asociate cu o structură/funcție ventriculară stângă (VS) mai proastă și cu risc de insuficiență cardiacă (ICpEF), dar factorii genetici și de confuzie exclud acest lucru ca dovadă a beneficiului suplimentării universale.
• Concluzia analizei. În cazul CH, vitamina D ar trebui considerată selectiv - în cazul unui deficit documentat - dar nu ca un supliment universal „pentru orice eventualitate”.

Mecanisme: De ce are nevoie inima de vitamina D?

Autorii reamintesc că vitamina D este implicată în reglarea:

• SRAA și tonusul vascular (reducerea teoretică a hiperactivării),
• inflamație și stres oxidativ (reglarea în jos a căilor proinflamatorii),
• homeostazia calciului miocardic (contractilitate, excitabilitate),
• funcția musculo-scheletică (sarcopenia este o afecțiune frecvent asociată cu insuficiența cardiacă).
  Studiile biologice sunt convingătoare, dar sunt necesare efecte consistente asupra rezultatelor pacienților, nu doar asupra markerilor de laborator și ecocardiografici, pentru a schimba practica.

Pe cine ar putea ajuta (și cum anume)

• Pacienți cu deficit evident de vitamina D: este de așteptat, în mod logic, să îmbunătățească parametrii surogat și starea de bine (slăbiciune musculară, oboseală), în special în contextul HFrEF - dar efectul asupra mortalității/spitalizărilor nu a fost dovedit.
• HFrEF sub terapie modernă densă: posibile îmbunătățiri ale parametrilor de remodelare a ventriculului stâng (conform RCT), fără efect confirmat asupra rezultatelor „hard”.
• HFpEF/HFmrEF: datele sunt limitate și eterogene; nu există recomandări universale pentru suplimentare.

Unde știința încă „blochează”

• Inconsecvența în studiile clinice randomizate (RCT): dozele, formulările, durata, nivelurile inițiale de 25(OH)D și fenotipurile de insuficiență cardiacă variază - nu este surprinzător faptul că rezultatele sunt variabile.
• Asocieri ≠ cauzalitate: nivelul scăzut de vitamina D poate fi un marker al severității bolii/statutului sedentar, mai degrabă decât factorul determinant al acesteia. Sunt necesare studii clinice atent stratificate în funcție de fenotipurile de insuficiență cardiacă și de statusul vitaminei D.
• Criterii de evaluare „concrete”: Nici studiile clinice randomizate (RCT) mari, nici meta-analizele nu au demonstrat încă o reducere convingătoare a mortalității și a spitalizărilor.

Ghiduri practice pentru pacienți și medici

• Nu pentru toată lumea. Analiza și studiile clinice randomizate (RCT) ample nu susțin ideea de a „administra vitamina D fiecărui pacient cu insuficiență cardiacă, de dragul inimii”. În primul rând - măsurarea nivelului de 25(OH)D și corectarea deficitului conform ghidurilor cardio-endocrine standard.
• Scopul este de a elimina deficitul, nu de a „trata insuficiența cardiacă cu vitamine”. Este rezonabil să se elimine deficitul (în special cel sever) - de dragul sănătății musculo-scheletice și al potențialelor beneficii metabolice; așteptarea la o reducere a mortalității/spitalizărilor specific cauzate de vitamina D este prematură.
• Să analizăm contextul. D este doar o piesă a puzzle-ului: terapia de bază dovedită pentru insuficiența cardiacă (și controlul sodiului, greutății, activității) are prioritate, iar suplimentele sunt discutate în mod specific.

Ce trebuie verificat în continuare

• Studii clinice randomizate (RCT) stratificate în funcție de fenotipurile de IC (HFrEF vs HFpEF), vârstă, comorbide și niveluri inițiale de 25(OH)D.
• Doze/formulări optime și durată, cu accent pe siguranță (rezultate calciu/renale) și criterii clinice de evaluare concrete.
• Strategii combinate în care corectarea deficitului de vitamina D completează reabilitarea, tratamentul sarcopeniei și suportul nutrițional.

Sursa recenziei: Kampka Z., Czapla D., Wojakowski W., Stanek A. Suplimentarea cu vitamina D în insuficiența cardiacă - confuzie fără cauză? Nutrients 17(11):1839, 28 mai 2025. https://doi.org/10.3390/nu17111839