Obezitatea și pancreasul: de la inflamație la cancer - și poate pierderea în greutate să inverseze traiectoria

O nouă analiză publicată în revista Nutrients reunește ceea ce este adesea considerat separat: modul în care excesul de grăsime corporală - în special grăsimea viscerală și grăsimea din interiorul pancreasului - crește riscul de pancreatită acută și cronică și accelerează calea către cancerul pancreatic. Autorii au acoperit mecanismele procesului - de la lipotoxicitate și dezechilibru imunitar până la adipokine și rezistență la insulină - și au adăugat un aspect practic: ce fac pierderea în greutate, medicamentele pe bază de incretine (GLP-1, agoniști duali GIP/GLP-1), tehnicile endoscopice și chirurgia bariatrică pentru prevenirea și evoluția bolilor „pancreatice”. Concluzia este scurtă: obezitatea este un factor de risc cu căi multiple pentru pancreas, iar o pierdere adecvată în greutate poate schimba traiectoria bolii într-o direcție mai sigură.

Fundal

Obezitatea a devenit unul dintre principalii „motori” ai bolilor pancreatice în ultimele decenii. Nu este vorba doar despre numărul de pe cântar: grăsimea viscerală și depozitele de grăsime ectopică din pancreas (grăsimea intrapancreatică, IPF) sunt deosebit de periculoase. O astfel de infiltrare grasă modifică biochimia locală, crește inflamația și face țesutul vulnerabil atât la leziuni acute (pancreatită), cât și la schimbări oncogene pe termen lung.

• Obezitatea crește riscul de pancreatită acută (PA) și o agravează: mai multe necroze, insuficiențe organice și complicații.
• În pancreatita cronică (PC), tulburările metabolice, fibroza idiopatică (FPI) și rezistența la insulină accelerează fibroza și afectează funcția exocrină/endocrină.
• În cazul cancerului pancreatic, obezitatea este un factor de risc independent pentru debutul mai precoce: inflamația cronică, adipokinele și semnalele de insulină creează „solul” pentru tumoră.

În scenariile acute, hipertrigliceridemia și colelitiaza, care sunt mai frecvente în cazul excesului de greutate, joacă un rol cheie. În timpul unui atac, lipaza pancreatică descompune trigliceridele din focarul inflamator, eliberând acizi grași neesterificați - aceștia sunt toxici pentru celulele acinare, perturbă mitocondriile și homeostazia calciului, declanșând necroză și un răspuns inflamator sistemic. Combustibil suplimentar îl reprezintă „incluziunile” grase din interiorul glandei (IPF): acestea sunt disponibile pentru lipoliza locală și susțin focul inflamației.

• Factorii prin care obezitatea „alimentează” leziunile pancreatice:

1. Lipotoxicitate (acizi grași, ceramide) → stres celular și necroză.
2. Inflamație sistemică (IL-6, TNF-α) și activare NF-κB.
3. Rezistență la insulină/DZT2 → hiperinsulinemie, semnale IGF.
4. Adipokine (↑leptină, ↓adiponectină) cu efect pro-fibrotic/proliferativ.
5. Modificări ale microbiotei și ale metaboliților acesteia care afectează mediul imunitar.

În oncologia pancreatică, același ligament funcționează „la distanță”. Țesutul adipos disfuncțional se comportă ca un organ endocrin: inflamația cronică, semnalele PI3K/AKT/mTOR și JAK/STAT, remodelarea stromală agravează sensibilitatea tumorii la chimioterapie. Epidemiologic, IMC-ul ridicat și creșterea în greutate sunt asociate cu un risc mai mare și o supraviețuire mai slabă.

Pierderea în greutate este considerată în mod logic o strategie preventivă și terapeutică multicanal pentru pancreas: reduce grăsimea viscerală și intraorganică, îmbunătățește sensibilitatea la insulină și reduce gradul de inflamație sistemică. Instrumentele - de la stilul de viață la farmacoterapie, tehnici endoscopice și chirurgie bariatrică - variază în putere și riscuri, dar scopul este același: „răcirea” fondului inflamator și eliminarea presiunii metabolice asupra glandei.

• Accente practice care formează contextul analizei:
  • Agoniștii GLP-1 și agoniștii duali GIP/GLP-1 (tirzepatidă) oferă beneficii semnificative pentru pierderea în greutate și metabolice; studiile clinice randomizate (RCT) și meta-analizele mari nu confirmă un risc crescut de pancreatită/cancer pancreatic semnificativ clinic, deși se respectă precauția și monitorizarea.
  • Soluțiile endoscopice (baloane, tuburi duodenale) sunt eficiente metabolic; au fost descrise cazuri de pancreatită cu unele dispozitive - selecția și observarea sunt importante.
  • Chirurgia bariatrică este cea mai puternică și sustenabilă metodă, cu o reducere pe termen lung a riscului de cancer; o creștere a incidenței calculilor biliari este posibilă în primele luni → profilaxia cu acid ursodeoxicolic are sens.
  • În PC, deficiențele nutriționale și osteopenia/osteoporoza sunt frecvente: împreună cu pierderea în greutate, este necesar un suport nutrițional competent și PZE (enzime).

Din punct de vedere tehnologic, domeniul evaluării neinvazive a grăsimii și fibrozei pancreatice (protocoale RMN, PDFF, standarde multicentrice) avansează rapid, iar analizele genetice și mendeliene indică din ce în ce mai mult rolul cauzal al grăsimii pancreatice. Însă principala concluzie practică este deja clară: obezitatea „lovește” pancreasul din mai multe fronturi simultan și, prin urmare, orice strategii valide pentru o pierdere în greutate durabilă nu sunt cosmetice, ci prevenirea pancreatitei și a riscurilor potențiale de cancer.

Ce este nou și important în această recenzie

• Obezitatea crește riscul și agravează evoluția pancreatitei acute (PA) - nu doar prin calculii biliari „clasici” și hipertrigliceridemie, ci și din cauza grăsimii intrapancreatice, care servește drept combustibil pentru inflamație. Tendința la forme severe, complicații și insuficiență organică este mai mare odată cu IMC și circumferința taliei ridicate.
• În pancreatita cronică (PC), rolul obezității este ambiguu: grăsimea pancreatică și insuficiențele metabolice sunt asociate cu progresia bolii, dar în unele observații se întâlnește și un „paradox al obezității” (fibroza de fond a fost uneori asociată cu episoade mai puțin severe de „acut-pe-cronică”). Sunt necesare studii atente, cauză-efect.
• În cazul cancerului pancreatic (PC), obezitatea este un accelerator al carcinogenezei: inflamația cronică, dezechilibrul adipokinelor, axele NF-κB și PI3K/AKT/mTOR și probabil microbiota formează „solul” pentru tumoră; la cei deja bolnavi, excesul de greutate agravează adesea prognosticul.
• Pierderea în greutate funcționează în mai multe moduri. Reducerea grăsimii viscerale și a organelor, îmbunătățirea sensibilității la insulină și reducerea inflamației sistemice sunt moneda comună a beneficiilor pancreatice; gama de instrumente variază de la stilul de viață la intervenții farmacologice, endoscopice și chirurgicale.

Cum obezitatea „deschide calea” către pancreatită

• Calculi și bilă. Obezitatea crește litogenitatea bilei și hipomotilitatea vezicii urinare - crește riscul de OP biliară.
• Hipertrigliceridemie. În timpul unui atac, lipaza descompune TG-urile cu eliberarea de acizi grași neesterificați - aceștia deteriorează celulele acinare, perturbă homeostazia mitocondriilor și a calciului și cresc necroza.
• Rezistența la insulină și diabetul zaharat de tip 2 (DZT2). Stresul oxidativ și cascadele proinflamatorii pun paie pe foc; unele terapii au fost suspectate de mult timp ca fiind asociate cu OP (vezi mai jos), dar studiile clinice randomizate (RCT) ample nu au confirmat preocupările.
• Grăsime intrapancreatică (FPI). „Incluziile” grase din interiorul glandei - un substrat pregătit pentru lipoliză și inflamație locală, sunt asociate atât cu riscul, cât și cu severitatea pancreatitei pancreatice.

Tabloul este mai complex în cazul PC. Pe de o parte, obezitatea și „pancreasul gras” sunt asociate cu fibroza și tulburările metabolice; pe de altă parte, există date care arată că fibroza pronunțată „protejează” de cele mai severe pusee de inflamație acută pe fondul PC. În același timp, pacienții cu PC au de obicei deficiențe de vitamine liposolubile și masă osoasă scăzută - suportul nutrițional rămâne piatra de temelie a tratamentului. Revizuirea notează, de asemenea, progrese în metricile RMN pentru evaluarea neinvazivă a fibrozei (de exemplu, protocoale multicentrice precum MINIMAP) și chiar indicii genetice/mendeliene în favoarea rolului cauzal al grăsimii în glandă.

Obezitatea și cancerul pancreatic: mecanisme și fapte

• Epidemiologie. Meta-analizele și consorțiile (PanScan etc.) arată în mod constant că, cu cât IMC-ul este mai mare, cu atât riscul de scleroză multiplă este mai mare; creșterea în greutate este asociată cu un debut mai precoce și o supraviețuire mai slabă.
• Biologie. Țesutul adipos disfuncțional funcționează ca un organ endocrin: citokinele proinflamatorii, leptina/adiponectina, semnalele de insulină/IGF activează căile tumorale și remodelează „învelișul” stromal, agravând răspunsul la chimioterapie.
• Microbiota. Dovezile privind rolul florei intestinale în carcinogeneza pancreatică sunt din ce în ce mai numeroase - de la metaboliți la „tuneri” imuni.

Ce oferă pierderea în greutate - instrumente și „profilul lor pancreatic”

• Incretine (agoniști GLP-1).
  • Reduc semnificativ greutatea corporală, îmbunătățesc controlul glicemic și riscul cardiac.
  • Temerile privind asocierea OP/cancer nu au fost confirmate în studii clinice randomizate (RCT) ample și meta-analize (LEADER, SUSTAIN-6 etc.); autoritățile de reglementare (EMA/FDA) nu observă o relație cauză-efect dovedită.
  • În modelele de cancer, există indicii ale unor efecte antiproliferative (inhibarea NF-κB, PI3K/AKT/mTOR, creșterea chemosensibilității), dar acest lucru nu a fost dovedit clinic.
  • Contraindicațiile la persoanele cu MEN2/cancer tiroidian medular familial rămân.
• Agoniști duali GIP/GLP-1 (tirzepatidă).
  • Pierdere record în greutate în cadrul programelor SURMOUNT/SURPASS.
  • Conform datelor sintetizate ale studiilor clinice randomizate - nicio creștere a riscului de OP confirmată clinic; dinamică favorabilă a rezistenței la insulină și a hormonilor, potențial importantă pentru biologia „pancreatică”.
  • Observația pe termen lung continuă.
• Metode endoscopice.
  • Baloane gastrice (BIG) - o opțiune pentru cei care nu au indicație/nu necesită intervenție chirurgicală: asigură pierderea în greutate pe termen scurt/mediu și câștig metabolic.
  • Canterul duodenojejunal (CBG) este eficient din punct de vedere metabolic, dar au fost descrise cazuri de pancreatită (migrarea dispozitivului, compresia zonei ampulare). Este necesară vigilență.
• Chirurgie bariatrică/metabolică.
  • Cel mai puternic și sustenabil instrument pentru pierderea în greutate cu beneficii sistemice.
  • În primii ani după intervenția chirurgicală, riscurile de formare a calculilor și pancreatită cresc ușor pe fondul pierderii rapide în greutate - prevenția cu acid ursodeoxicolic ajută.
  • Datele observaționale și meta-analizele indică un risc redus de cancer, inclusiv cancer pancreatic, la pacienții care au suferit intervenții chirurgicale.

Concluzie: excesul de greutate corporală afectează pancreasul „din mai multe fronturi simultan” - mecanic (calculi, vâscozitatea sângelui în hipertrigliceridemie), metabolic (rezistență la insulină, lipotoxicitate, fibroză idiopatică) și imun/endocrin (citokine, adipokine). Prin urmare, orice strategii care elimină grăsimea viscerală și intraorganică și suprimă inflamația pot schimba rezultatele - de la o probabilitate mai mică de pancreatită acută severă la un oncoprognostic mai favorabil.

Ce înseamnă asta pentru clinică și pentru individ?

• Screeningul factorilor de risc. La pacienții cu obezitate și/sau diabet zaharat de tip 2 (DZT2), este util să se caute activ și să se elimine factorii declanșatori „pancreatici”: litiază biliară, trigliceride crescute, alcool, medicamente cu semnale de risc cunoscute.
• Pierderea în greutate ca obiectiv terapeutic. O scară realistă: stil de viață → incretine/agoniști duali → soluții endoscopice → intervenție chirurgicală. Alegere bazată pe risc, comorbiditate și motivație.
• După bariatrică - prevenirea calculilor. Slăbire rapidă - discutați despre angiografia cutanată austeroizică (UDCA) și monitorizarea vezicii biliare/simptomelor.
• Nicio alarmă falsă legată de GLP-1. Până în prezent, studiile clinice randomizate (RCT) ample nu confirmă un risc crescut de pancreatită/cancer pancreatic asociat cu GLP-1; beneficiile (greutate, glicemie, evenimente cardiovasculare) sunt confirmate. Decizia este întotdeauna personalizată.

Restricții

Aceasta este o analiză narativă: nu există o meta-analiză cantitativă și nicio evaluare formală a riscului de bias; unele concluzii se bazează pe asocieri și date mecanistice. Politicile și practica clinică au nevoie de studii randomizate controlate (RCT)/registre care să testeze direct dacă o anumită pierdere în greutate modifică riscul primului episod de pancreas (PA), modifică traiectoria pancreasului cronic (CP) și reduce riscul pe termen lung de cancer pancreatic.

Sursa: Souto M., Cúrdia Gonçalves T., Cotter J. Obezitatea și bolile pancreatice: de la inflamație la oncogeneză și impactul intervențiilor pentru pierderea în greutate. Nutrients, 14 iulie 2025; 17(14):2310. Acces liber. https://doi.org/10.3390/nu17142310