Tactici de pregătire a sarcinii pentru pacienții cu sindrom antifosfolipidic

Dacă se suspectează sindromul antifosfolipidic primar pe baza datelor anamnezice: avort spontan obișnuit, episoade de complicații trombofilice, sarcini anterioare cu creștere fetală întârziată, cu debut precoce de toxicoză în a doua jumătate a sarcinii, complicații ale sarcinii sub forma dezlipirii unei placente situate normal, în stadiile incipiente ale sarcinii cu dezlipire de corion - se efectuează un test de sânge - o hemostasiogramă și determinarea anticoagulantului lupic. La determinarea anticoagulantului lupic, se efectuează o serie de studii pentru a confirma natura imună sau infecțioasă a anticoagulantului lupic, deoarece în prezent nu avem capacitățile tehnice pentru diagnosticul diferențial. Efectuăm studii pentru a exclude infecția, pentru a identifica cauzele infecțioase ale apariției anticorpilor antifosfolipidici:

• Examen bacteriologic al mucusului cervical;
• Diagnostic PCR din canalul cervical - virusuri herpes simplex, citomegalovirusuri, chlamydia, micoplasma, ureaplasma;
• Virus;
• Evaluarea stării imune;
• Evaluarea statusului interferonului.

Pe lângă aceste studii, determinăm spectrul anticorpilor anti-fosfolipide: anticorpi anticardiolipină, antifosfatidilserină, antifosfatidilinozitol, antifosfatidiletanol, antifosfatidilcolină, anticorpi anti-acid fosfatidilic. Poate că pentru diagnostic acest lucru nu este atât de important, dar pentru determinarea tacticilor de tratament poate fi de un ajutor semnificativ. Se știe că în prezența anticorpilor anti-cardiolipină, pierderile de sarcină apar în stadii ulterioare ale sarcinii și din cauza complicațiilor precum retardul de creștere intrauterină, toxicoza din a doua jumătate a sarcinii. Iar în prezența anticorpilor anti-fosfatidilserină și fosfatidilcolină, cel mai adesea se observă pierderi de sarcină timpurii.

Având în vedere că aproape toate pacientele cu sindrom antifosfolipidic au o infecție virală persistentă, prima etapă de pregătire pentru sarcină este terapia antibacteriană (dacă este necesar, pe baza rezultatelor examenului bacteriologic și a datelor PCR), antivirală și imunomodulatoare.

Tratamentul începe cu complexe de terapie metabolică, terapie enzimatică sistemică timp de cel puțin o lună (Wobenzym 5 comprimate de 3 ori pe zi); se efectuează normalizarea parametrilor imunogramei (utilizarea de T-activin, imunofan); normalizarea statusului interferonului prin utilizarea de inductori de interferon selectați individual. Se recomandă utilizarea enterosorbenților (enterosgel, recicene RD etc.).

După terapie, monitorizăm hemostaza și redeterminam anticoagulantul lupic. Foarte des, după terapia imunomodulatoare, activitatea AFA scade.

Dacă modificările hemostasiogramei persistă după terapie, este necesar să se utilizeze agenți antiplachetari și/sau anticoagulante sau să se efectueze un ciclu de plasmafereză. Dintre medicamentele antiplachetare, aspirina este cea mai des și cu cel mai mare succes utilizată - un inhibitor al prostaglandin sintetazei: inhibă ireversibil sinteza tromboxanului A, inhibă reacția de eliberare plachetară și reduce aderența plachetară.

Aspirina este contraindicată în ulcerul gastric, hipertensiunea arterială, hipersensibilitatea la aspirină. Utilizarea aspirinei în primul trimestru de sarcină este dezbătută, deoarece teratogenitatea sa nu este scoasă de pe ordinea de zi, deși majoritatea cercetătorilor consideră că poate fi utilizată în doze mici. Datorită particularităților acumulării aspirinei în organism, aceasta trebuie întreruptă cu 6-10 zile înainte de data așteptată a nașterii, uneori putând apărea complicații hemoragice la mamă și făt. Dar dacă există riscul de avort spontan pe fondul utilizării sale, atunci o astfel de pacientă poate avea complicații hemoragice. Efectele secundare ale aspirinei includ greață, durere în regiunea epigastrică, leziuni erozive și ulcerative ale stomacului, reacții alergice (trebuie utilizată cu precauție în sindromul bronho-obstructiv), sângerări, trombocitopenie.

A doua clasă de agenți antiplachetari sunt activatorii adenilat ciclazei și inhibitorii fosfadiesterazei: curantil, trental, preparate cu acid nicotinic, antispastice. Curantil (dipiridamol) este unul dintre cei mai utilizați agenți antiplachetari după aspirină. Este disponibil sub formă de comprimate sau drajeuri de 25 sau 75 mg. Curantil N diferă de curantilul obișnuit printr-o eliberare mai completă și rapidă a substanței active din formula medicamentului datorită reducerii conținutului de substanțe hidrofobe din învelișul comprimatului, ceea ce accelerează dizolvarea acestuia. În miez se adaugă, de asemenea, excipienți care sporesc dezintegrarea comprimatului.

Curantil inhibă activitatea fosfodiesterazei și adenozin deaminazei, activează adenilat ciclaza, care promovează acumularea de AMPc și adenozină în trombocite și celulele musculare netede ale peretelui vascular, prevenind inactivarea acestora. Creșterea conținutului de AMPc în mușchii netezi ai peretelui vascular provoacă relaxarea acestora. Odată cu acumularea de AMPc în trombocite, agregarea, aderența și eliberarea activatorilor de agregare, factorilor de coagulare și vasoconstrictorilor sunt prevenite, în timp ce calciul este reținut în structurile membranare. În plus, curantilul afectează metabolismul acidului arahidonic, crescând sinteza prostaciclinei în peretele vascular și reducând sinteza tromboxanului A2 în trombocite prin suprimarea tromboxan sintetazei. Acest lucru duce, de asemenea, la o scădere a aderenței plachetelor la endoteliul vascular, subendoteliul și colagenul peretelui vascular deteriorat, crescând durata de viață a trombocitelor, prevenind agregarea lor și blocând eliberarea substanțelor bioactive. Medicamentul potențează, de asemenea, efectul antiplachetar și vasodilatator al factorului endotelial, inhibă agregarea eritrocitelor și, într-o măsură mai mică, are un efect fibrinolitic datorită eliberării de plasminogen din peretele vascular. Curantil nu crește tonusul uterin, crește fluxul sanguin renal, îmbunătățește fluxul sanguin coronarian și cerebral, normalizează echilibrul acido-bazic, reduce rezistența periferică și crește contractilitatea miocardică. O proprietate importantă a Curantil este absența unui efect embriotoxic.

Curantil îmbunătățește fluxul sanguin uteroplacentar și fetoplacentar și are, de asemenea, un efect imunostimulator datorită inducerii biosintezei interferonului.

Contraindicațiile pentru utilizarea Curantil sunt infarctul miocardic acut, angina instabilă, insuficiența cardiacă, hipotensiune arterială severă, sindromul hemoragic. Reacțiile adverse ale Curantil sunt greața, vărsăturile, durerile de cap, tahicardia, diareea, scăderea tensiunii arteriale, slăbiciunea generală. În timpul utilizării medicamentului, este necesar să se excludă din dietă cafeaua, ceaiul tare și produsele care conțin xantină.

Al treilea grup de medicamente antiplachetare include medicamente stabilizatoare de membrană: reopoliglucina și alți dextrani cu greutate moleculară mică, care, formând un strat monomolecular pe intimă și elementele formate ale sângelui, reduc tensiunea electrostatică, capacitatea de agregare a trombocitelor la 2 ore după administrare. Efectul durează 24 de ore. Se observă o creștere a BCC, vâscozitatea sângelui scade, fibrina este inactivată prin precipitare, iar activitatea fibrinolitică a sângelui crește. În timpul sarcinii, crește semnificativ fluxul sanguin în placentă.

Contraindicații: alergii, trombocitopenie, anurie.

Medicamentele nu penetrează placenta și, prin urmare, sunt sigure în timpul sarcinii. Reacțiile adverse sunt foarte rare, dar alergia la reopoliglucină este rareori observată.

Anticoagulantele care pot fi utilizate în practica obstetrică sunt în principal heparina nefracționată și cea cu greutate moleculară mică.

Heparina nefracționată este un anticoagulant cu acțiune directă care blochează biosinteza trombinei, reduce agregarea plachetară, inhibă activitatea hialuronidazei și, într-o oarecare măsură, activează proprietățile fibrinolitice ale sângelui. După administrarea subcutanată a medicamentului, acțiunea sa maximă se observă după 3-4 ore. Heparina nu penetrează placenta și nu are efect asupra embrionului/fătului. Doza medicamentului trebuie selectată strict individual. Administrarea intravenoasă și subcutanată este posibilă. Eficacitatea heparinei poate fi monitorizată prin creșterea timpului parțial de tromboplastină activată (APTT) de 1,5-2,5 ori față de normă. Printre efectele secundare ale heparinei, este de remarcat dezvoltarea osteoporozei, care se observă la utilizarea prelungită a heparinei chiar și în doze mici și la persoanele în vârstă. Conform acestor autori, incidența fracturilor vertebrale simptomatice a fost de 2-3%. Conform lui Monreal și colab. (1994) a constatat o incidență de 15% a fracturilor coloanei vertebrale într-un studiu de mici dimensiuni care a utilizat 10.000 UI de heparină timp de 3-6 luni.

Aproximativ 3% dintre pacienții (studii efectuate în afara sarcinii) care au primit heparină nefracționată, adică heparină regulată, au prezentat trombocitopenie imună, legată de IgG, care poate fi uneori însoțită de tromboze induse de heparină extrem de severe. Diagnosticul trombocitopeniei imune este destul de dificil de stabilit, dar poate fi suspectat dacă numărul de trombocite scade sub > 100x109 ^/ sau < 50% din nivelul inițial la 5-15 zile de la începerea terapiei cu heparină. Această complicație apare din cauza faptului că heparina este afectată de factorul antiheparinic al trombocitelor - factorul 4 (PF4). Aceasta este plină de formarea de anticorpi împotriva complexului heparină + PF4, ceea ce duce la trombocitopenie imună și la dezvoltarea de tromboze.

Unul dintre efectele secundare nedorite ale heparinei este epuizarea antitrombinei III în cazul utilizării pe termen lung a heparinei, ceea ce poate explica și lipsa de efect a utilizării heparinei, provocând o stare de hipercoagulare și tromboză. Creșterea dozei de heparină nu dă efect, iar continuarea terapiei poate fi periculoasă.

Într-un studiu de cohortă amplu, incidența sângerărilor majore la femeile însărcinate care primesc heparină a fost de 2%. Autorii notează că poate exista un efect prelungit al heparinei, timp de mai mult de 28 de ore după ultima injecție, iar mecanismul acestui efect este neclar, deoarece, de regulă, nu există heparină după 6-12 ore. În acest sens, se recomandă întreruperea administrării heparinei cu o zi înainte de naștere. Dacă nașterea are loc în timpul administrării heparinei, este necesar să se administreze o soluție 1% de sulfat de protamină, care se administrează lent intravenos, iar dacă conținutul de heparină din sânge nu poate fi determinat, atunci nu trebuie administrate mai multe doze simultan, adică mai mult de 1 ml. De asemenea, trebuie reținut că, atunci când se monitorizează efectul heparinei prin timpul de tromboplastină parțială activată (APTT) în timpul sarcinii, răspunsul la heparină prin APTT este slăbit din cauza conținutului crescut de factor VIII și fibrinogen. Lipsa efectului heparinei poate induce în eroare medicul, deoarece nivelul APTT poate fi în limite normale, cu un nivel semnificativ crescut de heparină.

Multe complicații pot fi evitate prin utilizarea heparinei cu greutate moleculară mică. Heparina cu greutate moleculară mică se obține prin depolimerizarea heparinei. Modificarea greutății moleculare a modificat farmacodinamica și farmacocinetica medicamentului, aceasta având o biodisponibilitate mai mare (98%, nu 30% ca heparina), un timp de înjumătățire mai lung, astfel încât poate fi administrată o dată pe zi în afara sarcinii. Cu toate acestea, studii recente privind farmacocinetica heparinei cu greutate moleculară mică au arătat că aceasta diferă semnificativ la aceleași femei în afara sarcinii și în timpul acesteia, datorită creșterii volumului de plasmă circulantă, creșterii ratei de filtrare glomerulară și producției de heparină în placentă. Heparina cu greutate moleculară mică are o rată de clearance mai mare și un volum de diluție mai mare, astfel încât concentrația de heparină cu greutate moleculară mică, după ce a atins un vârf, scade mai rapid, în special la sfârșitul sarcinii. Prin urmare, este mai recomandabil să se administreze heparină cu greutate moleculară mică de 2 ori pe zi, la fiecare 12 ore. Heparina cu greutate moleculară mică are o serie de avantaje față de heparină: nu are proprietăți antitrombinice și nu provoacă hipocoagulare, efectul antitrombotic este asociat în principal cu efectul său asupra factorului Xa și inhibitorului de coagulare asociat lipoproteinelor; promovează activarea fibrinolizei; este mai puțin susceptibilă la acțiunea factorului plachetar 4 și, prin urmare, nu provoacă tromboză mediată imun și, aparent, osteoporoză indusă de heparină.

Monitorizarea eficacității heparinei cu greutate moleculară mică se efectuează în același mod ca și în cazul utilizării heparinei, utilizând APTT, AVR, TEG, anti-Xa și numărătoarea trombocitelor.

În afara sarcinii, la pacientele cu sindrom antifosfolipidic se utilizează anticoagulante indirecte, cel mai adesea warfarină, un antagonist al vitaminei K. Acest medicament nu poate fi utilizat în timpul sarcinii, deoarece provoacă malformații (sindrom warfarinic, adică pătrunde în placentă). Warfarina este cea mai periculoasă pentru embrion în timpul săptămânilor 6-12 de sarcină. Prin urmare, dacă o pacientă cu antecedente de complicații tromboembolice a luat warfarină, pe parcursul căreia a avut loc sarcina, atunci nu există un pericol mare pentru embrion în primele săptămâni de sarcină. Administrarea medicamentului trebuie întreruptă la instalarea sarcinii și înlocuită cu heparină obișnuită sau cu greutate moleculară mică.

Cea mai mare dezbatere din literatura de specialitate este cauzată de necesitatea utilizării glucocorticoizilor la pacientele cu sindrom antifosfolipidic. Aceștia nu ar trebui utilizați în afara sarcinii, deoarece ciclul și ovulația sunt adesea perturbate. Prima experiență de utilizare a glucocorticoizilor a fost publicată în 1983 (Lubbe W. și colab.), în 1985 (Branch D. și colab.). Utilizarea prednisolonului în doză de 40-60 mg/zi și a aspirinei în doză de 70-80 mg/zi a dat rezultate bune - un rezultat favorabil la 20 de femei a fost la 60-80%. Conform lui Pattison și Lubbe (1991), tratamentul cu prednisolon la un grup mai mare de femei a avut succes la 87% dintre paciente. Cu toate acestea, efectele secundare ale prednisolonului au fost la toate femeile sub forma sindromului Cushingoid, apariția acneei, unele au avut complicații infecțioase ușoare. Acest regim terapeutic a fost utilizat de numeroși cercetători și toți au remarcat efectele secundare ale terapiei cu prednisolon, inclusiv diabet gestațional, hipertensiune arterială, complicații infecțioase. Cu toate acestea, pentru a provoca astfel de complicații, dozele de glucocorticoizi trebuie să fie mai mari de 30 mg pe zi, utilizate pentru o perioadă lungă de timp. În același timp, există dovezi ale absenței efectelor adverse ale glucocorticoizilor asupra mamei și nou-născutului atunci când se utilizează doze mici de 5-10 mg de prednisolon. În timpul sarcinii, se observă o capacitate crescută a plasmei materne de a lega glucocorticoizii, ceea ce limitează transferul acestora prin placentă, datorită activității enzimatice ridicate a barierei placentare și distrugerii active în ficat, efectul asupra fătului fiind nesemnificativ.

Glucocorticoizii au o serie de efecte benefice: antiinflamatorii, antialergice, antișocuri etc.

Anticorpii antifosfolipidici sunt globuline IgG, penetrează placenta și au același efect asupra embrionului/fătului/placentei ca și asupra organismului mamei - provoacă tromboză, infarct placentar etc. Terapia anticoagulantă protejează mama de tromboembolism, dar nu și fătul, deoarece nu penetrează placenta. Agenții antiplachetari penetrează placenta, dar nu pot preveni întotdeauna hipercoagularea legăturii plasmatice a hemostazei.

Prin urmare, se consideră oportună utilizarea glucocorticoizilor în doze mici, combinându-i cu agenți antiplachetari și anticoagulante, iar atunci când efectul utilizării lor combinate în doze optime și sigure este insuficient pentru a elimina anticorpii antifosfolipidici, se recomandă utilizarea plasmaferezei. Anticorpii anti-fosfolipide se acumulează lent, iar un singur ciclu de plasmafereză este suficient pentru a elimina efectul patogen al anticorpilor antifosfolipidici timp de aproape 3 luni.

Plasmafereză

În prezent, metodele de terapie eferentă, în special plasmafereza, au fost utilizate pe scară largă în tratamentul afecțiunilor acute și al bolilor cronice în spitalele chirurgicale și terapeutice, iar mai recent în practica obstetrică și ginecologică.

Plasmafereza a fost propusă pentru prima dată în 1914 de două grupuri independente de autori: Yurevich și Rosenberg și Abel și colab. (SUA), dar aplicarea sa clinică a început abia la mijlocul secolului al XX-lea datorită dezvoltării de noi tehnologii - centrifugare, pungi de plastic, linii și dispozitive pentru plasmafereză continuă. Termenul „plasmafereză” se bazează pe rădăcina grecească afereză, care înseamnă „îndepărtare”, „extracție”. În prezent, plasmafereza terapeutică este o operație de îndepărtare selectivă a plasmei din sângele periferic al pacientului în scopul corectării terapeutice a compoziției sale proteice sau celulare. Plasmafereza terapeutică a fost utilizată pentru prima dată ca mijloc de îndepărtare a Y-globulinei pentru tratamentul vâscozității crescute a sângelui în boala Waldenstrom. În prezent, plasmafereza este utilizată în diverse afecțiuni patologice - sepsis, sindrom de distrugere masivă a țesuturilor, sindrom de coagulare intravasculară diseminată, toxicoză exogenă, boli autoimune, afecțiuni alergice, astm bronșic atopic și dependent de infecții, status astmatic.

În total, există aproximativ 200 de forme nozologice în care plasmafereza este eficientă. În funcție de compoziția substratului morfologic care trebuie îndepărtat, metodele eferente de terapie pot fi împărțite în plasmafereză - îndepărtarea plasmei din sângele periferic și citofereză - îndepărtarea selectivă a diferitelor elemente celulare din sângele periferic. Astfel, în unele cazuri, granulocitafereza (leucocitafereza) este utilizată pentru a corecta compoziția celulară a sângelui în hemoblastoze și trombocitoze - îndepărtarea granulocitelor, limfocitafereza - limfocite, blastocitafereza - îndepărtarea celulelor blastice, mielocariocitafereza - separarea suspensiei de măduvă osoasă în elemente celulare.

Posibilitatea eliminării și reducerii ratei de formare a complexelor imune, a anticorpilor circulanți prin metoda plasmaferezei terapeutice a fost o condiție prealabilă pentru utilizarea procedurii într-o serie de afecțiuni patologice caracterizate prin tulburări imune. În acest scop, s-a efectuat plasmafereza terapeutică pentru a reduce conținutul de izoanticorpi la pacienții cu transplant de măduvă osoasă, cu incompatibilitate în sistemele Rh și ABO, anticorpi limfocitotactici, antileucocitari, anticorpi împotriva transplantului renal. În practica ginecologică, plasmafereza și-a găsit aplicații în terapia complexă a pacienților cu peritonită pelvină după avorturi septice, operații ginecologice. Studiile lui Abubakirova AM, Baranov II (1993) au dovedit eficacitatea plasmaferezei în tratamentul femeilor însărcinate cu gestație. Fedorova TA a utilizat cu succes plasmafereza pentru a trata pacienții cu salpingo-ooforită cronică recurentă. Tsakhilova SG {1999} a utilizat plasmafereza în tratamentul pacienților cu infecție virală recurentă în timpul sarcinii. Puținele date citate în literatura străină despre utilizarea plasmaferezei în timpul sarcinii se referă în principal la tratamentul steatohepatitei acute, sindromului HELLP și purpurei trombotice trombocitopenice.

Primele lucrări privind corectarea tulburărilor imune la femeile gravide se referă la utilizarea plasmaferezei în terapia sensibilizării la Rh pentru prevenirea și tratamentul bolii hemolitice a fătului și nou-născutului. Pe baza rezultatelor obținute de diverși autori, se poate aprecia rolul pozitiv al procedurilor de plasmafereză pentru corectarea tulburărilor hiperimune la femeile cu un grad ridicat de sensibilizare Rh. Experiența clinică arată că numărul operațiunilor de plasmafereză, sistematicitatea acestora și volumul total al exfuziei plasmatice sunt de o anumită importanță. Se poate presupune că are loc o anumită epuizare temporară a producției de anticorpi Rh. Plasmafereza poate reduce semnificativ titrul anticorpilor Rh din sângele femeilor gravide, drept urmare scade severitatea procesului hemolitic la făt. Prognosticul pentru făt este cel mai favorabil atunci când manifestările sensibilizării la Rh apar după 30 de săptămâni de sarcină. Cu toate acestea, în timpul sarcinilor ulterioare cu conflict Rh, producția de anticorpi dependenți de antigen poate crește din nou, așa că este recomandabil în aceste cazuri să se efectueze sistematic plasmafereza în timpul sarcinii pentru a corecta titrul anticorpilor Rh. Spre deosebire de sensibilizarea Rh, rata de formare a anticorpilor în procesele autoimune este semnificativ mai mică, ceea ce creează premise pentru utilizarea plasmaferezei terapeutice la femeile însărcinate cu sindrom antifosfolipidic cu mai mult succes decât în sensibilizarea Rh.

Utilizarea plasmaferezei permite normalizarea proprietăților reologice ale sângelui, reducerea hipercoagulării, scăderea dozei de corticosteroizi și heparină, ceea ce este deosebit de important dacă acestea sunt prost tolerate.

Se disting următoarele efecte terapeutice ale plasmaferezei: specifice, nespecifice și suplimentare.

Efectele specifice ale plasmaferezei includ:

• detoxifiere (eliminarea substanțelor toxice, „deblocarea” sistemelor naturale de detoxifiere, efect antioxidant - biotransformare extracorporală a substanțelor toxice);
• reocorecție (reducerea vâscozității sângelui, creșterea deformabilității celulelor sanguine, reducerea caracteristicilor de agregare a celulelor sanguine, reducerea rezistenței periferice totale);
• imunocorecție (eliminarea antigenelor, anticorpilor, CIC, celulelor imunocompetente, „deblocarea” sistemului imunitar, schimbarea direcției răspunsului imun);
• sensibilitate crescută la substanțe exogene și medicinale;
• difuzie - difuzia metaboliților din organe și țesuturi. Efectele nespecifice ale plasmaferezei includ:
  • reacții hemodinamice;
  • redistribuirea celulelor sanguine;
  • activarea sistemului endocrin;
  • reacții la stres.

Efecte suplimentare sunt determinate de efectul transfuziei și al preparatelor medicamentoase necesare pentru procedura de plasmefereză. Utilizarea programelor de transfuzie și medicamente permite potențarea efectului terapeutic al plasmeferezei, concomitent cu nivelarea impactului negativ al acestei proceduri.

Există diverse modificări ale plasmeferezei - plasmafiltrarea în cascadă, al cărei principiu constă în izolarea plasmei pe filtrul primar, din care substanțele cu greutate moleculară mare (proteine, lipoproteine, complexe imune circulante - CIC) sunt eliminate pe filtrul secundar. La pacienții cu tulburări neuroendocrine, sindrom diencefalic, obezitate, metodele specifice de sorbție dezvoltate în ultimii ani sunt de o valoare deosebită, în special LDL-afereza, care permite îndepărtarea lipoproteinelor aterogene cu densitate mică, colesterolului, trigliceridelor. Diferența dintre plasmafereză și plasmofiltrare constă în simplitatea echipamentului necesar, prețul relativ mic, lipsa necesității heparinizării atente a pacienților, cateterizarea venelor mari ale trunchiului.

Pentru efectuarea plasmaferezei discrete intermitente se utilizează centrifuge refrigerate „R-70”, „R-80”, „Juan” - Franța, pungi și recipiente de plastic „Gemakon-500”, „Gemakon-500/300” cu conservant citrat - glugicir, dispozitive ale companiei „Gemonetik”, „Dideko”, „Baxter”, PF-01, bazate pe utilizarea forțelor gravitaționale.

Tehnica de plasmefereză

Plasmafereza poate fi efectuată utilizând o metodă de flux continuu intermitent (discret) sau acționată de gravitație.

Tehnica plasmaferezei intermitente este următoarea:

1. Puncția venei ulnare;
2. Introducerea soluțiilor cristaloide și coloidale care substituie plasma. Raportul dintre volumul de plasmă eliminată și volumul soluțiilor care substituie plasma trebuie să fie de cel puțin 1:1,2 - în afara sarcinii, în timpul sarcinii 1:2. Se recomandă introducerea preparatelor proteice în programul de substituție plasmatică în trimestrele II și III de sarcină - 100 ml de soluție de albumină 10%.
3. Perfuzie de sânge (400-500 ml) în recipiente de plastic, cum ar fi „Gemakon-500/300”.
4. Separarea elementelor formate ale sângelui din plasmă, efectuată într-o centrifugă refrigerată în moduri de centrifugare ușoară la o viteză de 3500-5000 rpm.
5. Separarea plasmei într-o pungă satelit;
6. Reinfuzia celulelor sanguine diluate cu soluție salină.

Se recomandă repetarea procedurii de 2-3 ori, ceea ce permite prelevarea a 600-900 ml de plasmă într-o singură ședință (excluzând hemoconservantul). Cursul tratamentului constă în 3 ședințe de plasmefereză. Indicațiile pentru un curs repetat de plasmefereză sunt rezultatele examenului clinic și de laborator al fiecărui pacient.

Spre deosebire de plasmafereza intermitentă, plasmafereza continuă necesită cateterizarea a două vene. Un acces venos este necesar pentru introducerea mediului de perfuzie, celălalt - pentru conectarea la separatorul de sânge. Sângele pacientului intră în rotorul centrifugei, unde este separat, plasma este eliminată prin niște linii, iar elementele formate sunt eliminate prin altele, care sunt amestecate cu soluții de substituție a plasmei, care sunt returnate în fluxul sanguin al pacientului prin a doua venă. Procedura continuă este asigurată de funcționarea constantă a rotorului. În timpul procedurii, se administrează intravenos 5-10 mii de heparine pentru a preveni formarea trombilor. Plasmafereza continuă utilizează un sistem special de linii, pungi de colectare (recipiente), o soluție anticoagulantă care conține citrat de sodiu și dextroză, soluții cristaloide, coloidale și proteice. Pentru a compensa deficitul din CBC, se introduc individual în fiecare caz medii de perfuzie cu diferite direcții de acțiune, ținând cont de indicații.

Contraindicații pentru plasmafereză

1. Modificări organice pronunțate în sistemul cardiovascular;
2. Anemie (hemoglobină sub 100 g/l);
3. Hipoproteinemie (nivel de proteine sub 55 g/l);
4. Hipocoagulare;
5. Stări de imunodeficiență;
6. Reacții alergice la anticoagulante, preparate coloidale și proteice.

Contraindicațiile relative sunt lipsa accesului venos și flebita acută a venelor periferice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Complicații asociate cu procedura de plasmafereză

1. Afecțiunile colaptoide, de regulă, sunt o consecință a înlocuirii plasmatice inadecvate a volumului de plasmă eliminat la pacienții cu hipotensiune arterială. Dacă apare colapsul, eliminarea plasmei trebuie oprită și trebuie efectuată terapia perfuzabilă cu preparate cristaloide, coloide și proteice.
2. Reacții alergice la introducerea mediilor de perfuzie. În astfel de situații, introducerea soluțiilor este oprită, este indicată utilizarea de antihistaminice și corticosteroizi.
3. Anemia și simptomele anginei pectorale. Este necesar să se ia în considerare cu atenție contraindicațiile plasmaferezei la pacienții cu anemie, în cazul anemiei severe - introducerea masei eritrocitare proaspăt preparate și prescrierea de medicamente antianemice.
4. Tulburări ale compoziției electroliților din sânge (hipocalcemie, hipokaliemie), care se pot manifesta sub formă de aritmie cardiacă. Monitorizarea nivelurilor de electroliți și corectarea oricăror tulburări care apar sunt obligatorii.

Literatura de specialitate descrie, de asemenea, complicații precum edemul pulmonar și insuficiența cardiacă acută ca răspuns la introducerea unor volume mari de soluții cu conținut molecular scăzut la pacienții cu patologie extragenitală. Complicațiile menționate mai sus impun necesitatea unei examinări amănunțite a femeilor înainte de procedură - determinarea indicațiilor pentru numirea acesteia, respectarea strictă a drepturilor, plasmofereza, prezența personalului instruit și înalt calificat.

Experiența noastră în utilizarea plasmaferezei intermitente la pacientele cu sindrom antifosfolipidic indică normalizarea parametrilor hemostatici, imunologici, biochimici, efectul de detoxifiere, ceea ce oferă motive pentru utilizarea acesteia pentru optimizarea terapiei la femeile cu avort spontan obișnuit. Cercetări în această direcție vor fi efectuate în viitor, ceea ce ne-ar putea permite să studiem și să extindem posibilitățile de utilizare a metodelor de terapie eferentă în practica obstetricală.

Astfel, în etapa de pregătire pentru sarcină, se efectuează terapie antibacteriană, antivirală, imunomodulatoare și normalizarea parametrilor hemostasiogramei, după care este permisă sarcina. Din faza a II-a a ciclului fertil așteptat, prescriem 5 mg de prednisolon sau 1 comprimat de metipred administrat dimineața după micul dejun pentru a reduce efectul prednisolonului asupra glandelor suprarenale.

Cu 2 zile înainte de menstruația așteptată, vă rugăm să faceți un test de sarcină și, dacă testul este pozitiv, efectuați o hemostasiogramă și determinați nivelul anticoagulantului lupic.

Baza pentru determinarea autosensibilității la gonadotropina corionică umană este avortul spontan obișnuit, antecedentele de avorturi artificiale, utilizarea medicamentelor gonadotropice pentru stimularea ovulației; bolile și complicațiile infecțioase și alergice.

Pregătirea pentru sarcină se efectuează similar cu cea efectuată în caz de sensibilizare la fosfolipide. O caracteristică distinctivă este necesitatea corectării deficitului de fază luteală, care se observă mai des în cazul sensibilizării la anticorpi anti-CG. Se recomandă efectuarea unor cure de terapie enzimatică sistemică. Tulburările sistemului hemostatic la pacientele din această categorie în afara sarcinii sunt observate foarte rar, dar dacă există, este recomandabil să se prescrie agenți antiplachetari și/sau anticoagulante. Glucocorticoizii (prednisolon, metilprednisolon) sunt prescriși în a doua fază a ciclului după ovulație, determinată de diagrama temperaturii rectale. Doza este selectată individual, ținând cont de nivelul anticorpilor, de amploarea istoricului medical și de toleranța individuală. De regulă, 5 sau 10 mg de prednisolon dimineața, după micul dejun. Dozele de 15 mg au fost prescrise extrem de rar în cazul unor niveluri foarte ridicate de anticorpi.

Pregătirea pentru sarcină permite reducerea procentului de complicații în primul trimestru: riscul de avort spontan, dezvoltarea CID cronică, durata terapiei antitrombotice și reducerea dozelor de glucocorticoizi.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]