Tactica managementului femeilor însărcinate la etapa preliminară

Până în prezent, nu există nicio tactică unică pentru gestionarea femeilor însărcinate cu premergătoare. Mulți obstetricieni autohtoni cred că în perioada preliminară este indicată utilizarea tranchilizantelor, analgezicelor, antispasmodicelor, estrogenilor. F. Arias (1989) a arătat că femeile cu contracții regulate, dar fără modificări structurale în strădaniile colului uterin rezilia numirea de 0,015 grame de morfină sau 0,2 g secobarbital, și în acest caz, putem vorbi de un travaliu fals. Probabil, așa cum arată datele experimentale și clinice moderne, există inhibarea opioidului de eliberare a oxitocinei în timpul sarcinii și nașterii.

În ultimii ani s-au dezvoltat metode de impact fizic - acupunctura.

A fost elaborată o metodă pentru tratamentul prelungirilor preliminare cu electroanalgezie. Electroanalgezia conduce la faptul că o parte din contracțiile gravide încetează complet și după 3-7 zile se stabilește forța normală, rezultând o naștere spontană. Autorii cred că acest lucru se datorează normalizării proceselor de autoreglementare în sistemul nervos central și a echilibrului vegetativ. Efectuarea contracții elektroanalgezii în prezența și absența unor modificări structurale la nivelul colului uterin, comparativ permite diagnosticarea perioada preliminară și inerția uterină primară, pentru a determina interesul anomaliilor sistemului nervos central în apariția muncii. În aceste observații, încetarea luptelor preliminare, trecerea fazei latente în faza activă, indică crearea condițiilor optime pentru eliberarea spontană.

Pentru a selecta managementul cel mai rațional al femeilor însărcinate, au fost studiate patru grupuri de femei însărcinate cu pregătire:

1. grup de control - fără intervenție;
2. crearea de fundal hormon-vitamină-glucoză-calciu;
3. excitator oxitocină;
4. reglarea centralizată a activității motorii uterului cu diazepam (seduxen, sibazon).

O analiză comparativă a duratei forței de muncă în ceea ce privește durata preliminară în grupurile indicate mai sus a arătat următoarele. Durata nașterii a crescut în toate grupurile, cu excepția ultimei. În grupul 2, la 34% din femeile însărcinate, inducerea a fost ineficientă, adică nu a condus la inițierea unui travaliu regulat. În același timp, frecvența dezvoltării slăbiciunii muncii a fost aici maximă - 38,5%. În același grup, ca și în grupul de femei gravide, unde a fost aplicată restul de somn indus de medicamente, a fost observată cea mai mare frecvență de repetare a apei prematură.

Cele mai favorabile au fost grupurile de femei gravide care au fost tratate cu diazepam, beta-adrenomimetice, inhibitor de bradykinină-parmidină, inhibitori ai sintezei prostaglandinelor.

Mod de reglare centrală a diazepamului. La aplicarea diazepam (seduksena) la doze de 10-40 mg intramuscular sau intravenos nu este marcat efect negativ asupra organismului femeii gravide, starea fătului și nou-născut și hemodinamicii-utero placentar. Este important ca medicamentul să aibă un efect relaxant pronunțat asupra miometrului.

Metoda de administrare a diazepamului. Diazepam (seduksen) se recomandă să se utilizeze într-o doză de 10-20 mg dintr-o soluție standard (1 fiolă conține 2 ml sau 10 mg diazepam). Administrată , de preferință soluție de clorură de sodiu intravenos izotonică într - o cantitate de 20 ml, fără adaosuri de alte medicamente încetini viteza de 1 ml (5 mg) timp de 1 minut pentru a se evita eventuala amețeala aspectul diplopia sau lumina apar la introducerea rapidă a diazepamului. Doza totală de medicament în timpul zilei la femeile gravide nu trebuie să depășească 40 mg. În absența efectului, administrarea repetată este prescrisă nu mai devreme de 3 ore după prima injecție.

Prin această tehnică sa observat cea mai scurtă durată a travaliului comparativ cu alte grupuri - 12,8 ore pentru prima și 7,5 ore pentru nașteri renaștere, respectiv, față de 15,7 și, respectiv, 10,3 ore.

Scăderea travaliului a fost observată la femeile gravide în 31% din cazuri în grupul de control față de 3,4% în grupul care utilizează diazepam.

Este important de reținut că în acest grup, în 63% din cazuri, trecerea preliminară la munca obișnuită a avut loc în 6 ore de la administrarea medicamentului. La 8% dintre femeile gravide, contracțiile preliminare au încetat și au apărut ulterior după 1 până la 2 zile cu livrare normală. Conform histeregrafiei, în medie 8 ore după introducerea medicamentului a fost stabilită travaliul spontan, care sa încheiat cu o muncă spontană, cu o durată totală a actului nașterii de 10 ore.

Toți copiii s-au născut cu un scor Apgar de 8-10 puncte, apoi, înainte de evacuare din spital, s-au dezvoltat fără caracteristici speciale.

Potrivit hysterography exterior cu canale multiple a constatat că, după administrarea diazepamului după contracții uterine 20-30 min în decurs de 3 ore, a dobândit caracter mai rare - 1-2 reducere timp de 10 minute; au fost observate activități generice mai coordonate; au existat contracții în zona fundului și a corpului uterului, iar în regiunea segmentului inferior al uterului nu s-au înregistrat anomalii. Intensitatea contracțiilor uterine a crescut semnificativ, în ciuda faptului că durata pauzelor între ele a crescut. A existat o scădere de 3-6 mm în tonul bazal crescut al uterului.

Un posibil mecanism de acțiune al diazepamului este, aparent pentru a reduce stresul mental și frica prin normalizarea structurilor centrale situate în regiunile limbice, care sunt cunoscute de a acționa diazepam reglementarea activității uterine. In timpul perioadei patologice preliminare apare tulburări difuze activitatea bioelectrica in cortexul cerebral, t. E. Perturbări apar în formațiuni brainstem reticular subcorticale. Principala indicație pentru utilizarea diazepamului în preliminariile sale este încălcarea stării neuropsihologice a unei femei gravide.

S-au detectat modificări ale excitabilității miometrului înainte și la fiecare 30 de minute după administrarea diazepamului (date ale testelor de oxitocină). Excitabilitatea miometrului a crescut, devenind, conform testului de oxitocină, distinct pozitivă la minutul 1, după administrarea medicamentului - din minutul 3-4. La femeile gravide cu excitabilitate ridicată, miometrul diaepam nu a modificat proprietățile funcționale ale miometrului. Aceste date sugerează că există un alt mecanism al acțiunii diazepamului - datorită sensibilității crescute a zonelor de oxitocină existente în regiunea limbic și, la rândul său, modificând reactivitatea miometrului.

Studii clinice și fiziologice complexe în combinație cu determinarea saturației organism estrogenic prin microscopie fluorescentă a permis să se dezvolte următoarea metodă de tratare a unei patologice preliminare perioada diazepam gravidă cu abateri de stare psihosomatică.

La stabilirea la femeile gravide cu anormale în cursul perioadei preliminare de absență a disponibilității estrogen și de col uterin imaturi sau maturare administrate: foliculina 10000 UI eter intramuscular la 2 ori pe zi, cu un interval de 12 ore; spasmolitice - soluție de ganglioni 1,5% - 2 ml intramuscular sau intravenos pe 40 ml de soluție de glucoză 40%; diazepam într-o doză de 10-20 mg dintr-o soluție standard conform metodei descrise mai sus, luând în considerare greutatea corporală a femeii însărcinate. În absența efectului, administrarea repetată a medicamentului într-o doză de 10-20 mg nu este prescrisă mai devreme de 3 ore după prima injecție a medicamentului.

Este important de remarcat că acest tratament este de asemenea important în ceea ce privește protecția ante- și intranatale fătului și copilul nou-născut, deoarece cu creșterea duratei perioadei preliminare (în special 13 oră sau mai mult) creșterea distinctă a numărului de condiții hipoxice ale fătului, ca urmare a contracțiilor uterine anormale, ceea ce duce la o încălcare a circulația sanguină utero-placentară. Incidenta asfixiei creste la 18%. Sa observat o creștere distinctă a numărului de copii cu un scor Apgar scăzut, cu o creștere a duratei preliminare.

Utilizarea inhibitorului bradikinină - parmidină în tratamentul preliminariilor.

Sistemul Kallikrein-kinin (CCS) este inclus în reglarea funcției sistemului reproducător al corpului. Cea mai mare valoare între kinină este bradikinina. Bradykinina poate fi importantă în procesul de naștere. Unii autori indică o scădere bruscă a nivelului de kininogen cu debutul forței de muncă, ajungând la un maxim în perioada II de muncă. Unii medici cred că influența kininelor asupra uterului animalelor și a mușchilor uterului în timpul sarcinii este mică și aceste date sunt contradictorii. Se crede că sinteza kininelor crește în timpul sarcinii și, în special, crește intens în timpul travaliului (cu travaliu normal). Prin urmare, putem presupune participarea activă a kininelor în dinamica nașterilor fiziologice. A existat o descreștere a activității sistemului kinin în caz de slăbiciune a activității forței de muncă (lipsa unei activități musculare suficiente a uterului).

Activitatea CCS este unul dintre factorii importanți ai declanșării activității contractile a uterului în timpul nașterii. Cu unele complicații ale sarcinii, se observă o mare activitate a kininogenezei. Această circumstanță a dus la căutarea unui agent farmacologic cu proprietăți antihipoxice și anti-cinetice.

Parmidina aparține grupului de antagoniști ai kininei și este în prezent practic singurul medicament de acțiune anti-bradykinină care reduce sau elimină complet efectele principale ale kininelor endogene sau exogene. Parmedinul în timpul hipoxiei acționează selectiv asupra mitocondriilor celulei, stabilizând membrana lor, protejând-o de efectul dăunător al reacțiilor peroxidului și astfel întărind procesele de formare a energiei. Aceste date ne permit să judecăm rolul său protector în hipoxia hipoxică a celulelor.

Disponibilitate antibradikininovogo și acțiunea antihipoxice acestui preparat oferă capacitatea de a interfera cu fluxul sanguin prin reglarea metabolismului cerebral si microvessels creier permeabilitatea și toleranța crescută la hipoxie. Proprietățile enumerate de parmidină pot asigura recuperarea hemodinamicii cerebrale și a proceselor metabolice și crearea unui anabolism stabil al neurochiturilor, deranjat de hipoxie.

Fiind un antioxidant activ, medicamentul reduce necesarul de oxigen al organismului, inhibă peroxidarea lipidelor, reduce cantitatea de radicali liberi și ischemia organelor și țesuturilor.

Acționând ca angioprotector, parmidin reduce permeabilitatea vasculară, îmbunătățește microcirculației în vasele, inclusiv creierul, plămânii, elasticitatea și contribuie la normalizarea tonusului vascular cerebral, reduce trombogenezei procesele, previne hemoragia. Influențând procesele de fosforilare oxidativă, parmidina stabilizează peretele alveolar, reduce producția de kinine.

Cele de mai sus reprezintă baza pentru includerea în complexul măsurilor terapeutice a unei corecții farmacologice a activității acestui sistem utilizând mijloace cinemonegative.

Cu toate acestea, problemele de fundamentare experimentală a utilizării medicamentelor care inhibă sistemul de kallikrein-kinină în practica obstetrică au fost extrem de prost dezvoltate.

Metoda de tratament cu inhibitori de sinteză a prostaglandinelor.

Argumentarea utilizării inhibitorilor de sinteză a prostaglandinelor. Prostaglandinele joacă un rol în apariția și declanșarea travaliului și inhibitorii sintezei de prostaglandine pot ajusta în mod direct frecvența și amplitudinea contracțiilor uterine datorate inhibării sintezei de prostaglandine.

Recomanda folosirea unuia dintre cele mai eficiente și utilizate pe scară largă în obstetrică indometacin, care este prezentat concentrații mai ridicate de prostaglandine endogene, care se manifestă clinic adesea într-o mare amplitudine si frecventa contracțiilor uterine. Indometacina inhibă complet contracțiile uterine în decurs de 1-8 ore.

Procedura de utilizare a indometacinului. În absența unor genuri de pregătire biologice administrat anterior intravenos soluție Sygethin într - o doză de 200 mg timp de 2-2,5 ore, după care începe administrarea indometacin la o doză de 125 mg, în care ingerat primul 1 capsulă (25 mg), iar a doua doză este introdus rectal sub forma unui supozitor - 1 supozitor (50-100 mg). În absența efectului, după 2 ore recomandăm din nou numirea a 100 mg indometacin. Doza totală în timpul zilei trebuie să fie 200-250 mg.

Indometacinul este un tratament eficient pentru pregătirile patologice, bine tolerat de femeile gravide. Efectul negativ al medicamentului asupra cursului ulterior al travaliului, starea fătului și nou-născutului nu a fost observat. Cursul de tratament este de 3-5 zile.

Al doilea medicament eficient este ibuprofenul. Medicamentul este bine absorbit din tractul gastro-intestinal. Cea mai completă și rapidă absorbție este în intestinul subțire. După administrarea unei singure doze de 200 mg, concentrația maximă a medicamentului în plasma sanguină umană este de 15-30 μg / ml după 1% h. Ibuprofenul se leagă intensiv (până la 99%) de proteinele plasmatice. Eliminarea ibuprofenului apare rapid: la 24 de ore după administrare, nici medicamentul, nici metaboliții acestuia nu sunt detectați în sânge. Ibuprofenul se administrează pe cale orală sub formă de tablete de 0,2 g de 3-4 ori pe zi, în funcție de histeregrafie. Cursul de tratament până la 3 zile.

Cele mai cunoscute reacții adverse din tractul gastro-intestinal. Dezvoltarea gastropatiilor poate fi însoțită de sângerări și apariția ulcerelor. Alte reacții adverse sunt de asemenea observate: modificări ale funcției rinichilor, ficatului, sistemului nervos central, tulburărilor hematopoietice, sindromului pielii, apariția reacțiilor alergice.

Metoda de tratament cu beta-adrenomimetice. În literatura de specialitate există puține rapoarte privind aplicarea perioadei preliminare patologice a beta-agoniști partusistena sub formă de supozitoare rectale. Se crede că inhibarea contracțiilor uterine la femeile gravide se realizează mecanismul de inhibare a beta-adrenoceptor, adică. E. Datorită interacțiunii dintre agonist beta-adrenergic endogen cu un miometru betaadrenoceptorii, deci este nevoie de diagnostic a stării sale. Ni sa oferit testul partusistenovy, reflectând gradul de inhibare a activității uterine prin exogene beta-agoniștii și testul obzidanovy, care ar putea fi, probabil, folosite pentru detectarea excesului endogen beta-agoniste, precum și pentru a diagnostica răspuns excesiv al mamei la agonist beta-adrenergic endogen.

Am dezvoltat o tehnică pentru tratarea preliminariilor patologice cu beta-adrenomimetice: partusisten, briikanil (terbutaline) și alupent (sulfat de orciprenalină).

Metoda de aplicare a partusisten. 10 ml din preparatul care conține 0,5 mg de partusistenă se dizolvă în 500 ml de soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Partusisten se injectează intravenos la o rată de 15-20-30 picături pe minut. Durata administrării medicamentului în medie 4-5 ore Mai târziu, imediat după oprirea perfuziei intravenoase a medicamentului, acesta din urmă este prescris în comprimate de 5 mg o dată pe zi. Pentru a reduce tahicardia, femeile însărcinate au primit 40 mg finctină de 2-3 ori pe zi.

O metodă similară a fost pregătită pentru 180 de femei gravide cu o perioadă preliminară. Dintre acestea, 129 au fost primipara (71,7%) și 51 au fost șobolani molari (28,3%).

Brikanil și alupent au fost utilizate la 208 de femei gravide în vârstă de 18-39 ani cu o vârstă gestațională de 39-41 săptămâni. Brikanil se aplică pe cale orală, 5 mg, și alupent - la o doză de 0,5 mg intramuscular. Brikanil determină o scădere a contracțiilor uterine și o scădere a amplitudinii contracțiilor după 30-40 de minute și, după 2-3 ore de contracție, încetează complet. Schimbările în sistemul cardiovascular sunt nesemnificative. Pulsul crește cu 15-20 de bătăi pe minut, dar nu mai mult de 20 de minute. Tensiunea arterială sistolică nu se modifică, iar tensiunea arterială diastolică scade cu 10 mm Hg. Art.

Activitatea normală a travaliului are loc de 17,8 ± 1,58 ore, iar durata medie a travaliului în primipara este de 11,24 ± 0,8 ore comparativ cu 13,9 ± 0,8 ore în grupul de control fără medicamente. Diferența este statistic de încredere. În cazul pierderilor de sarcină, durata travaliului este de 6,1 ± 0,6 ore comparativ cu 9,08 ± 0,93 în grupul martor. Munca a fost complicată de slăbiciunea activității de muncă în 12,8 ± 4,9%, iar în grupul de control - în 33,0 ± 4,7%.

In studiul fetale si nou-nascuti a constatat ca utilizarea brikanila a redus numărul de copii născuți în asfixie (10,6%), în timp ce în grupul de control acest număr a fost semnificativ (36%). Evaluarea medie a nou-născuților conform scalei Angar a fost de 8,51 ± 0,095.

Alupent a fost utilizat într-o doză de 0,5 mg intramuscular. După administrarea medicamentului, contracțiile uterului au încetat în 40-60 minute, dar după 2-3 ore majoritatea femeilor însărcinate au avut din nou contracții slabe, scurte, neregulate. Modificările în sistemul cardiovascular au fost aceleași ca și în cazul bricanilului.

Activitatea normală a travaliului spontan a apărut la 10,16 ± 1,12 ore după administrarea copilului. Durata travaliului în primipara a fost de 11,3 ± 0,77 ore comparativ cu 13,9 ± 0,8 ore în grupul martor. Slabiciunea forței de muncă a fost observată la 18 ± 4,9%, în grupul de control - 33 ± 4,7%.

Atunci când s-au utilizat beta-adrenomimetice pentru a trata preparatele preliminare, sa observat o scădere semnificativă statistic a cantității de toxicoză târzie în timpul travaliului. Odată cu introducerea alupentului, sa observat toxicoză târzie la 16,4 ± 4,7%. Acest lucru se poate explica pe de o parte, schimbarea hemodinamica, în special scăderea tensiunii arteriale diastolice, care este strâns corelată cu fluxul sanguin în spațiu intervillous, îmbunătățirea proceselor de oxidare-reducere in miometrul și placenta. Sa demonstrat relația dintre insuficiența placentară și anomaliile forțelor ancestrale. Pe de altă parte, există o relație strânsă între sistemul adrenergic și prostaglandine endogene, care pot fi influențate de beta-agoniștilor imbunatatesc sinteza prostaglandinei in placenta (in special de tip prostaciclina), contribuind astfel la prevenirea apariției toxicității târziu la naștere.

Contraindicații la utilizarea beta-adrenomimetice: hipertensiunea la femeile gravide, hipertensiunea arterială cu presiune arterială 150/90 mm Hg. Art. și mai sus, defecte cardiace, diabet zaharat insulino-dependent, hiperfuncționare tiroidiană, malformații fetale, fetus mort, corionamnionită.

Restul de somn pentru medicatie in perioada preliminara. Noaptea, dacă după administrarea medicamentului menționat mai sus (tsiazepam, beta-agoniști, parmidin și colab.) Contracțiile nu sunt oprite, este posibil să se reintroducă diazepam 20 mg în asociere cu 50 mg și 40 mg soluție promedola Pipolphenum. Dacă pentru un somn suplimentar oră nu gravidă, ea este atribuit un medicament steroid - viadril „G“ , sub forma unei soluții 2,5% intravenos rapid într - o cantitate de 1000 mg per 20 ml de soluție de glucoză 40%. Pentru a preveni iritarea posibilă a venei perforate, se injectează 5 ml de soluție de novocaină 0,5% înainte de injectarea viadrilului.

După aplicarea indicat femeia doza viadril rapid literalmente în primele 3-5 minute și fără etapa de excitație are loc de somn care se extinde pe fondul administrării prealabile a diazepamului și Pipolphenum promedola.

Viadril (predion pentru injectare) relaxează mușchii bine, nici un efect semnificativ asupra respirației și a sistemului cardiovascular, in legatura cu influenta doar notabil asupra metabolismului glucidic poate fi folosit în diabetul zaharat.

În loc de viadril, oxibutiratul de sodiu poate fi administrat intravenos într-o doză de 10-20 ml dintr-o soluție de 20%. De obicei, medicamentul este bine tolerat; nu afectează în mod semnificativ sistemul cardiovascular, respirația, ficatul, rinichii. Cu o injecție rapidă intravenoasă, excitația motorului, convulsivitatea înghinală a membrelor și a limbii sunt posibile.

Antagoniști ai calciului. Recunoașterea importanței rolului jucat de ionii de calciu în reducerea miometrului, le-a permis să se aplice pentru prepararea femeilor însărcinate și tratamentul preliminariilor patologice.

Am folosit nifedipina conform următoarei proceduri: 3 tablete de 10 mg nifedipină fiecare au fost prescrise alternativ cu un interval de 15 minute (doza totală de 30 mg). Au fost examinate 160 de femei însărcinate. Durata preliminară a fost mai mare de 12 ore.

În grupul primiparas, procentul total de boli somatice a fost de 27%, complicat în timpul sarcinii la 65,5% dintre femeile însărcinate. În grupul bolilor somatice recurente au fost detectate 34,2%, complicate în timpul sarcinii la 31,5%.

La 63,7% dintre femei după administrarea nifedipinei se obține efectul tocolic puternic. Durata medie a travaliului în primipara a fost de 15,4 ± 0,8 ore, la nașterea din nou - 11,3 ± 0,77 ore. Munca a fost complicată de slăbiciunea muncii în 10,6% din cazuri. Nașterea rapidă și rapidă a fost observată la 4,3 ± 0,85%. Nu a existat nici un efect advers al nifedipinei asupra mamei, fătului, nou-născutului.

Principalele indicații clinice privind utilizarea antagoniștilor de calciu în tratamentul femeilor însărcinate în cadrul preliminariilor sunt:

• prezența contracțiilor uterine frecvente cu fenomene de disconfort, tulburări de somn și odihnă;
• combinarea contracțiilor uterine cu simptome de afectare a fătului, condiționată de o perioadă lungă de timp;
• prezența tonului crescut al uterului și a simptomelor de afectare a fătului;
• contraindicații la utilizarea altor medicamente (beta-adrenomimetice, inhibitori ai sintezei prostaglandinelor etc.);
• prezența patologiei cardiovasculare la femeile gravide.

Tratamentul concomitent cu antagoniști de calciu, beta-adrenommmetmkamn și glucocorticoizi. La femeile gravide cu risc crescut de inerție uterin, cu toleranță slabă a beta-agoniste, o schemă de utilizare combinată a antagonistului de calciu - nifedipina, beta-agoniști - partusistena și glucocorticoizi - în dexametazona jumătate de doză.

Tocoliza combinată cu antagoniști de calciu și beta-adrenomimetice face posibilă utilizarea unor doze semnificativ mai mici de aceste medicamente; reducerea numărului de ECG la nivelul mamei și frecvenței cardiace la nivelul fătului; frecvența efectelor secundare pronunțate este mai mare atunci când se utilizează numai parulus.

Glucocorticoizii (tseksametazon la o doză de 12 mg / zi) timp de 2 zile inhibă sinteza prostaciclina, reducerea gradului de hipoxie postnatal datorită creșterii surfactant pulmonar îmbunătățește trecerea oxigenului prin membrana alveolar, intensifica sinteza PG renale și acid arahidonic, și în condiții clinice conduc la scurtarea durata muncii și dezlănțuirea forței de muncă.

Astfel, dezvoltarea tacticii de a gestiona femeile însărcinate în cursul patologiei preliminare trebuie să pornească de la o serie de considerații. În primul rând, în patogeneza acestei complicații o importanță deosebită o acordă diverșilor factori psihogene, în special la femeile cu simptome de subdezvoltare a aparatului genital și-a exprimat disponibilitatea insuficient pentru a pleca. În al doilea rând, este evident că o femeie gravidă se confruntă cu un contracții uterine dureroase neobișnuit, precum și dureri persistente în abdomen și sacrum, are nevoie de odihna adecvata si incetarea debilitante durere. Prin urmare, în tratamentul patologice aplicare preliminare perioadă mai largă trebuie să primească antispastice, spazmoanalgetiki și agenți adrenergici (brikanil, yutopar, ritodrină, partusisten, ginepral, alupent, brikanil și colab.). Aceste substanțe permit eficiență ridicată pentru a reduce contracțiile uterine non-productive, pentru a crea o pace cu drepturi depline, pentru a preveni încălcări ale fructelor vieții, provoacă relaxarea uterină și de a îmbunătăți utero placentară fluxul de sânge, ceea ce duce la o reducere a indicatorilor finali ai morbidității și mortalității perinatale.