Caracteristici ale nașterii fiziologice

Nașterea este un proces fiziologic complex în timpul căruia conținutul uterului (fătul, lichidul amniotic, placenta și membranele fetale) este expulzat. Evoluția clinică a acestui proces se caracterizează printr-o creștere a frecvenței, intensității și duratei contracțiilor uterine, netezirea și deschiderea progresivă a colului uterin și mișcarea fătului de-a lungul canalului de naștere. Unii medici consideră că următorul criteriu este corect: dacă orificiul intern este încă palpabil, atunci travaliul nu a început încă, contracțiile, chiar dacă sunt resimțite destul de puternic, ar trebui considerate contracții de sarcină. Începutul netezirii colului uterin (din partea orificiului intern care se deschide) este primul semn al debutului travaliului.

Începutul travaliului este considerat a fi o activitate regulată a travaliului, atunci când contracțiile se repetă la fiecare 10-15 minute, adică cu periodicitatea corectă și fără oprire, duc la naștere.

Întregul ciclu de travaliu este de obicei împărțit în 3 perioade:

1. Perioada de deschidere.
2. Perioada de exil.
3. Perioada de naștere a placentei.

Canalul de naștere este alcătuit în principal din două părți: tubul de naștere moale și pelvisul osos.

E. Friedman a oferit o reprezentare grafică a travaliului (partogramă). Aceste date sunt prezentate cel mai detaliat în monografia sa „Nașterea: evaluare clinică și management” (1978). În recomandările metodologice „Anomalii ale activității de travaliu”, se consideră oportun să se distingă fazele latente și active în prima perioadă a travaliului.

Faza latentă este intervalul (perioada pregătitoare conform lui Friedman) de la începutul contracțiilor regulate până la apariția modificărilor structurale la nivelul colului uterin și deschiderea orificiului uterin cu 4 cm). Durata fazei latente la femeile primipare este de aproximativ 6 ore, iar la femeile multipare - 5 ore. Durata fazei latente depinde de starea colului uterin, paritate, influența agenților farmacologici și nu depinde de greutatea fătului.

După faza latentă, începe faza activă a travaliului, care se caracterizează prin deschiderea rapidă a orificiului cervical (de la 4 la 10 cm).

În faza activă a travaliului se disting următoarele: faza inițială de accelerare,fazade creștere rapidă (maximă) și faza de decelerare.

Creșterea curbei partogramei indică eficacitatea travaliului: cu cât creșterea este mai abruptă, cu atât travaliul este mai eficient. Faza de încetinire se explică prin mișcarea colului uterin în spatele capului la sfârșitul primei etape a travaliului.

Rata normală de avansare a capului fetal când colul uterin este dilatat la 8-9 cm la femeile primipare este de 1 cm/h, la femeile multipare - 2 cm/h. Rata de coborâre a capului depinde de eficacitatea forțelor expulsive.

Pentru evaluarea dinamică a dilatării cervicale în timpul travaliului, se recomandă utilizarea unei partograme (o metodă grafică de evaluare a ratei de dilatare a cervicală în timpul travaliului). Rata de dilatare a cervicală în faza latentă este de 0,35 cm/h, în faza activă - 1,5-2 cm/h la primipare și 2-2,5 cm/h la multipare. Rata de dilatare a cervicală depinde de contractilitatea miometrului, de rezistența colului uterin și de o combinație a acestor factori. Dilatarea orificiului cervical de la 8 la 10 cm (faza de încetinire) are loc într-un ritm mai lent - 1-1,5 cm/h. Limita inferioară a ratei normale de dilatare a orificiului cervical în faza activă la primipare este de 1,2 cm/h, iar la multipare - 1,5 cm/h.

În prezent, se observă o scurtare a duratei travaliului în comparație cu cifrele prezentate anterior. Acest lucru se explică prin mai mulți factori. Durata medie a travaliului pentru mamele care nasc pentru prima dată este de 11-12 ore, pentru mamele care nasc repetat - de 7-8 ore.

Este necesar să se facă distincția între travaliul precipitat și cel rapid, care sunt clasificate drept patologice și, conform lui VA Strukov - drept fiziologice. Travaliul precipitat este un travaliu care durează mai puțin de 4 ore la femeile primipare și mai puțin de 2 ore la femeile multipare. Travaliul rapid este considerat a fi un travaliu cu o durată totală de 6 până la 4 ore la femeile primipare și de 4 până la 2 ore la femeile multipare.

Debutul travaliului este considerat a fi reprezentat de contracții regulate, dureroase, alternând la fiecare 3-5 minute și ducând la modificări structurale ale colului uterin. Autorii au determinat durata travaliului la femeile primipare și multipare (număr total de observații - 6991 femei în travaliu) cu și fără analgezie epidurală pe un eșantion clinic mare. Durata totală a travaliului fără anestezie la femeile primipare a fost de 8,1 ± 4,3 ore (maximum - 16,6 ore), iar la femeile multipare - 5,7 ± 3,4 ore (maximum - 12,5 ore). A doua etapă a travaliului a fost de 54 ± 39 de minute (maximum - 132 de minute) și, respectiv, 19 ± 21 de minute (maximum - 61,0 minute).

În cazul utilizării analgeziei epidurale, durata travaliului a fost, respectiv, de 10,2 ± 4,4 ore (maximum - 19,0 ore) și 7,4 ± 3,8 ore (maximum - 14,9 ore), iar a doua etapă - 79 ± 53 minute (185 minute) și 45 ± 43 minute (131 minute).

În februarie 1988, Comitetul pentru Obstetrică și Utilizarea Forcepsului Obstetric, luând în considerare datele cardiotocografice, a recomandat să nu se depășească durata celei de-a doua etape a travaliului mai mult de 2 ore, așa-numita „regulă de 2 ore”. Cercetările efectuate de E. Friedman (1978) au arătat, de asemenea, că o durată de 2 ore a celei de-a doua etape a travaliului se observă la 95% dintre femeile aflate în travaliu. La femeile multipare, durata celei de-a doua etape a travaliului peste 2 ore duce la o creștere a mortalității perinatale. În acest sens, se utilizează forcepsul obstetrical sau un extractor cu vacuum atunci când a doua etapă a travaliului depășește 2 ore. Autorii nu susțin această regulă atunci când nu există progrese în avansarea capului de-a lungul canalului de naștere și nu există suferință fetală conform datelor cardiotocografice. Analgezia epidurală crește semnificativ durata totală a travaliului atât la femeile primipare, cât și la cele multipare. Prima etapă a travaliului este prelungită în medie cu 2 ore, iar a doua etapă cu 20-30 de minute, ceea ce este în concordanță cu datele lui De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988), studiind durata travaliului la 9.703 femei aflate în travaliu, a arătat că durata totală a travaliului la primipare a fost de 8,2 ore (4,0-15,0) și la multipare - 5,3 ore (2,5-10,8 ore). Durata travaliului indus a fost de 6,3 (3,1-12,4 ore) și 3,9 (1,8-8,1 ore), respectiv, adică, în medie, a scăzut cu 2 ore și, respectiv, 1,5 ore, în timp ce durata totală a travaliului normal la primipare a fost cu 3 ore mai mare decât la multipare.

Este important de subliniat faptul că durata travaliului are o corelație pozitivă cu greutatea fătului, durata sarcinii, greutatea femeii însărcinate în timpul sarcinii și greutatea femeii înainte de sarcină. S-a constatat o corelație negativă cu înălțimea mamei. În plus, o creștere în greutate cu fiecare 100 g suplimentari prelungește travaliul cu 3 minute, o creștere a înălțimii mamei cu 10 cm scurtează travaliul cu 36 de minute, fiecare săptămână de sarcină prelungește travaliul cu 1 minut, fiecare kilogram de greutate corporală prelungește travaliul cu 2 minute, iar fiecare kilogram de greutate corporală înainte de sarcină - cu 1 minut.

Durata travaliului cu prezentație occipitală anterioară la primipare a fost de 8,2 (4,0-15,0 h) și 5,3 (2,5-10,8 h) la multipare. Cu prezentație occipitală posterioară, cifrele corespunzătoare au fost de 9,5 (5,1-17,2 h) și 5,9 (2,9-11,4 h). O serie de factori pot juca un rol în trecerea fătului prin canalul de naștere (greutatea fetală și prezentația occipitală posterioară), în special la primipare; la multipare, aceștia au o importanță redusă. Cu prezentații de extensie ale capului (cefalică anterioară, frontală, facială), durata travaliului a fost de 10,0 (4,0-16,2 h) și 5,7 (3,3-12,0 h) la primipare și respectiv multipare; 10,8 (4,9-19,1 h) și 4,3 (3,0-8,1 h); 10,8 (4,0-19,1 h) și 4,4 (3,0-8,1 h). Prezentațiile pelviane nu prelungesc travaliul și sunt de 8,0 (3,8-13,9 h) și, respectiv, 5,8 (2,7-10,8 h).

O serie de studii moderne au studiat durata celei de-a doua etape a travaliului și factorii care influențează durata acesteia. Este semnificativ faptul că studiile anterioare asupra acestei probleme au fost corectate semnificativ în studiile moderne. Piper și colab. (1991) au arătat că analgezia epidurală afectează durata celei de-a doua etape și este de 48,5 min, iar fără analgezie - 27,0 min. Paritatea are, de asemenea, un efect: 0-52,6 min, 1-24,6 min, 2-22,7 min și 3-13,5 min. Durata fazei active a travaliului afectează, de asemenea, durata celei de-a doua etape - mai puțin de 1,54 ore - 26 min; 1,5-2,9 ore - 33,8 min; 3,0-5,4 ore - 41,7 min; mai mult de 5,4 ore - 49,3 min. Creșterea în greutate în timpul sarcinii are, de asemenea, un efect: mai puțin de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 min; peste 20 kg - 45,6 min. Greutatea nou-născutului: sub 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; peste 4000 g - 41,2 min.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) au studiat în detaliu efectul analgeziei epidurale asupra duratei celei de-a doua etape, în comparație cu femeile în travaliu fără analgezie epidurală, pe un eșantion clinic mare (25.069 de femei în travaliu). S-a constatat că la primiparele fără ameliorarea durerii, durata celei de-a doua etape a fost de 58 (46) min, cu ameliorarea durerii - 97 (68) min. Diferența a fost de 39 min (37-41 min). La femeile multipare, cifrele corespunzătoare au fost de 54 (55) și 19 (21) min. Diferența în durata celei de-a doua etape a fost de 35 min (33-37 min). Ținând cont de paritate, durata celei de-a doua etape a fost următoarea (cu analgezie epidurală): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 sau mai multe nașteri - 9-30 min. Fără analgezie epidurală, respectiv: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 min); 10 (5-16 min); 10 (5-15 min).

O problemă importantă este și determinarea intervalelor de timp ale celei de-a doua menstruații și relația acesteia cu morbiditatea neonatală și maternă. Această problemă face obiectul unui studiu realizat de autori englezi, bazat pe analiza materialelor din 17 clinici și acoperind 36.727 de nașteri din regiune în 1988. O analiză detaliată a fost efectuată pe 25.069 de femei însărcinate și în travaliu cu o perioadă de sarcină de cel puțin 37 de săptămâni. S-a constatat că durata celei de-a doua perioade de travaliu este semnificativ asociată cu riscul de hemoragie obstetricală și infecție la mamă, iar un risc similar se observă la nașterile operatorii și cu o greutate fetală peste 4000 g. În același timp, febra din timpul travaliului dă mai multe complicații infecțioase în perioada postpartum decât durata celei de-a doua perioade de travaliu în sine. Este foarte important de menționat că durata celei de-a doua perioade nu este asociată cu scoruri Apgar scăzute sau cu utilizarea îngrijirilor speciale pentru nou-născuți. Remarcabilul obstetrician al secolului al XIX-lea, Dennan (1817), a recomandat o durată de 6 ore a celei de-a doua etape a travaliului, înainte de utilizarea forcepsului obstetrical. Harper (1859) a recomandat o gestionare mai activă a travaliului. De Lee (1920) a sugerat epiziotomia profilactică și utilizarea forcepsului obstetrical pentru a preveni leziunile fetale. Hellman și Prystowsky (1952) au fost printre primii care au subliniat creșterea mortalității la nou-născuți, a hemoragiilor obstetricale și a infecțiilor postpartum la mame cu o durată a celei de-a doua etape a travaliului de peste 2 ore. În plus, Butler, Bonham (1963), Pearson și Davies (1974) au remarcat apariția acidozei la făt cu o durată a celei de-a doua etape a travaliului de peste 2 ore.

În ultimii 10-15 ani, aceste prevederi privind riscul pentru mamă și făt în a doua etapă a travaliului au fost revizuite. Astfel, Cohen (1977) a studiat peste 4.000 de femei și nu a constatat nicio creștere a mortalității perinatale sau scoruri Apgar scăzute la nou-născuții cu o durată a celei de-a doua etape a travaliului de până la 3 ore, iar analgezia epidurală, în ciuda prelungirii celei de-a doua etape, nu are un efect advers asupra pH-ului fătului, iar dacă se evită poziția mamei în travaliu pe spate, se poate preveni acidoza la făt.

Autorii trag o concluzie importantă, și anume că durata celei de-a doua menstruații, de până la 3 ore, nu prezintă niciun risc pentru făt.

Astfel, pe de o parte, gestionarea travaliului cu reflectare pe un grafic (partogramă) ne permite să identificăm limitele de vigilență și să luăm măsuri în timp util. Analiza grafică a activității travaliului, propusă în 1954 de E. A. Friedman, reflectă dependența deschiderii colului uterin și a avansării capului fetal de durata travaliului, permițându-ne să identificăm posibile abateri de la normă. Acestea includ:

• prelungirea fazei latente;
• întârzierea fazei active a dilatării cervicale;
• întârziere în coborârea capului;
• prelungirea fazei de dilatare întârziată a orificiului uterin;
• oprirea procesului de deschidere a orificiului cervical;
• întârzierea în avansarea capului și oprirea acestuia;
• dilatarea rapidă a colului uterin;
• avansarea rapidă a capului.

Pe de altă parte, există opinii contradictorii cu privire la efectul poziției mamei în timpul travaliului asupra stării fătului. Mizuta a studiat efectul poziției mamei în timpul travaliului (șezând sau culcat pe spate) asupra stării fătului. Starea fătului, și apoi a nou-născutului, a fost evaluată pe baza analizei ritmului cardiac, a duratei travaliului, a datelor scorului Apgar, a echilibrului acido-bazic din sângele cordonului ombilical, a nivelurilor de catecolamine din sângele cordonului ombilical și a ritmului cardiac al nou-născutului. S-a constatat că femeile primipare au utilizat semnificativ mai puțin frecvent extracția fetală cu vacuum și depresia neonatală în poziția șezând. La femeile multipare, compoziția gazelor sanguine ale arterelor cordonului ombilical a fost semnificativ mai bună în poziția culcat.

O analiză a datelor prezentate arată că niciuna dintre pozițiile femeii în travaliu nu poate fi considerată mai favorabilă în comparație cu altele.

Au fost studiate evoluția clinică și activitatea contractilă a uterului în timpul travaliului normal. Unul dintre cei mai importanți indicatori ai evoluției travaliului este durata actului de travaliu pe menstruații și durata totală a travaliului. În prezent, se consideră că durata travaliului normal este de 12-14 ore pentru primipare și de 7-8 ore pentru multipare.

Conform studiului nostru, durata totală a travaliului la primipare a fost de 10,86 ± 21,4 min. În medie, în 37% din cazuri, acesta este precedat de o perioadă preliminară normală cu durata de 10,45 ± 1,77 min. Durata primei etape a travaliului este de 10,32 ± 1,77 min, a doua etapă - 23,8 ± 0,69 min, a treia etapă - 8,7 ± 1,09 min.

Durata totală a travaliului la femeile multipare este de 7 ore și 18 minute ± 28,0 minute. În 32% din cazuri, acesta este precedat de o perioadă preliminară normală cu o durată de 8,2 ± 1,60 minute. Durata primei etape a travaliului este de 6 ore și 53 de minute ± 28,2 minute, a doua etapă - 16,9 ± 0,78 minute, iar a treia etapă - 8,1 ± 0,94 minute.

Un alt indicator important al evoluției clinice a travaliului este rata dilatării cervicale.

În prima etapă a travaliului, rata dilatării cervicale are următoarea imagine. Rata dilatării cervicale la începutul travaliului până la deschiderea orificiului cervical la 2,5 cm este de 0,35 ± 0,20 cm/h (faza latentă a travaliului); cu dilatare de la 2,5 la 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm/h la femeile multipare și 3,0 + 0,08 cm/h la femeile primipare (faza activă a travaliului); cu dilatare de la 8,5 la 10 cm, apare faza de încetinire a travaliului.

În prezent, dinamica și rata dilatării cervicale sunt oarecum diferite, ceea ce se datorează utilizării diferitelor medicamente care reglează travaliul (antispastic, agoniști beta-adrenergici etc.). Astfel, la primipare, rata dilatării cervicale de la începutul travaliului până la 4 cm de dilatare cervicală este de 0,78 cm/h, în perioada de la 4 la 7 cm - 1,5 cm/h, iar de la 7 la 10 cm - 2,1 cm/h. La multipare, respectiv: 0,82 cm/h, 2,7 cm/h, 3,4 cm/h.

Activitatea contractilă a uterului în timpul travaliului normal are următoarele caracteristici. Frecvența contracțiilor nu se modifică semnificativ pe parcursul travaliului și este de 4,35 ± 1,15 contracții la 10 minute cu un col uterin scurtat, iar până la sfârșitul travaliului cu o deschidere a colului uterin de 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 contracții la 10 minute. Intervalele de încredere se încadrează în intervalul 2,05-4-6,65 până la 3,82-4-3,98 contracții la 10 minute.

Pe măsură ce travaliul progresează, se observă fenomenul unui „gradient descendent triplu”, care se menține în timpul travaliului normal cu o dilatare a colului uterin de la 2 la 10 cm în 100% și cu un col uterin scurtat în 33%.

Indicii temporali ai activității contracțiilor uterine (durata contracției și relaxării uterine, durata contracției, intervalele dintre contracții, ciclul uterin) cresc pe măsură ce travaliul progresează și scad de la fundul de născut spre corp și apoi spre segmentul inferior al uterului, cu excepția intervalului dintre contracții, care crește de la fundul de născut spre segmentul inferior. Durata contracției uterine este mai mică decât durata relaxării.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]