Teste hormonale pentru avortul spontan al sarcinii

Scopul studiilor hormonale la pacientele cu avort spontan obișnuit este de a determina cauzele formării avortului spontan obișnuit, severitatea tulburărilor hormonale pentru a selecta terapia adecvată.

Având în vedere modificările semnificative ale nivelurilor hormonilor sexuali pe parcursul fazelor ciclului, am efectuat studiile în zilele 7-8 ale fazei I a ciclului și în zilele 21-23 ale ciclului (a 4-a zi de creștere a temperaturii bazale).

Producția de estradiol se caracterizează printr-o creștere în două faze a conținutului său în sânge în timpul ciclului menstrual. În faza foliculară timpurie, conținutul de estradiol nu depășește 367 nmol/l (100 pg/ml). Creșterea maximă a nivelului său se observă în ajunul ovulației, ceea ce reflectă activitatea funcțională a foliculului matur. În zilele următoare, se observă o scădere a conținutului de estradiol la 422,0 nmol/l (115 pg/ml); în faza luteală a ciclului, conținutul de estradiol crește treptat până la valori ușor mai mici decât nivelul hormonal din ajunul ovulației.

A doua creștere a concentrației de estradiol în ziua 21-22 a ciclului este o reflectare a activității hormonale a corpului galben ovarian în curs de dezvoltare. În ajunul menstruației, conținutul de estradiol scade la nivelul caracteristic fazei foliculare timpurii a ciclului.

Conținutul de progesteron în faza foliculară a ciclului nu depășește 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Prima creștere sigură a nivelului de progesteron până la 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) se observă în timpul ovulației. În zilele următoare ale fazei luteale incipiente, concentrația de progesteron crește continuu, atingând valoarea maximă până la mijlocul fazei luteale, apoi scade treptat spre menstruație.

Nivelul de progesteron din plasma sanguină în a doua fază a ciclului de 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) indică ovulația, dar numai un nivel de progesteron mai mare de 31,8 nmol/l (10 ng/ml) indică o funcționare completă a corpului luteal. Un nivel de progesteron la mijlocul fazei luteale mai mic de 31,8 nmol/l indică prezența unei faze luteale incomplete. Cu toate acestea, cu un nivel scăzut de progesteron în sângele periferic, o biopsie endometrială efectuată în acest moment a indicat adesea o transformare secretorie normală a endometrului. Cercetătorii explică această situație prin faptul că progesteronul este secretat în mod pulsatil, iar nivelul din sângele periferic nu corespunde cu nivelul său din endometru. În plus, nivelurile de progesteron din sângele periferic al femeilor cu funcție reproductivă normală și al pacientelor cu avort spontan coincid într-un procent mare.

Dacă se suspectează că pacienta are o fază luteală incompletă, este necesară determinarea cauzei. În acest scop, se efectuează un studiu hormonal pentru a exclude hiperandrogenismul.

Pentru a detecta hiperandrogenismul, se determină nivelul de cortizol din plasma sanguină, nivelul de DHEAS, 17-hidroxiprogesteron, testosteron și prolactină. Aceste studii sunt necesare dacă o femeie prezintă hirsutism și alte semne de virilizare, menstruație neregulată, ciclu lung, oligomenoree, antecedente de sarcini neterminate, moarte fetală intrauterină de origine necunoscută, sarcini rare.

Este demn de remarcat faptul că cel mai ridicat nivel de cortizol se observă în primele ore ale dimineții, acest lucru trebuind luat în considerare la prescrierea glucocorticoizilor. Dacă este necesară suprimarea nivelului de androgeni în caz de disfuncție a cortexului suprarenal, este recomandabil să se prescrie glucocorticoizii seara, astfel încât vârful acțiunii lor să coincidă cu vârful secreției de cortizol. Dacă glucocorticoizii sunt prescriși pentru tulburări autoimune și nu este nevoie să se suprime producția de androgeni, este mai bine să se prescrie glucocorticoizii dimineața, iar acțiunea glucocorticoizilor va avea loc cu mai puține efecte secundare.

Pentru detectarea hiperandrogenismului adrenal, se determină nivelul de sulfat de dehidroepiandrosteron (DHEAS) și 17-hidroxiprogesteron (17OP). Pentru detectarea hiperandrogenismului ovarian, se testează nivelul de testosteron. Dacă nu este posibilă determinarea nivelurilor de androgeni din sânge, se poate testa nivelul excreției de 17KS în urină. La interpretarea rezultatelor, datele obținute trebuie comparate cu parametrii standard ai unui laborator dat. La determinarea indicatorilor 17KS, este necesar să se reamintească pacientei procedura de colectare zilnică a urinei și necesitatea de a urma o dietă care exclude toate produsele de culoare roșu-portocaliu timp de 3 zile înainte de test.

La determinarea valorilor 17KS peste standard la femeile cu avort spontan, este necesar să se efectueze un test cu dexametazonă pentru diagnosticul diferențial al hiperandrogenismului ovarian sau adrenal. Testul se bazează pe faptul că introducerea medicamentelor glucocorticoide (prednisolon, dexametazonă) care inhibă secreția de ACTH duce la o scădere rapidă și semnificativă a excreției de 17KS în urină în hiperandrogenismul adrenal. Având în vedere că femeile cu avort spontan au un ciclu bifazic, iar conținutul de progesteron se modifică semnificativ în funcție de faza ciclului, testul cu dexametazonă trebuie efectuat la mijlocul fazei I, adică în zilele 5-7 ale ciclului, când se detectează în principal hiperandrogenismul adrenal. Se utilizează două teste - mic și mare. Cu testul mic, dexametazona este prescrisă în doză de 0,5 mg la fiecare 6 ore timp de 3 zile. Cu trei zile înainte de test și în a 2-a-3-a zi după administrarea dexametazonei, se determină excreția zilnică de 17KS.

Testul major constă în prescrierea dexametazonei în doză de 2 mg la fiecare 6 ore timp de 3 zile (8 mg/zi). Procedura este aceeași ca și în cazul testului minor. În cazul unui test pozitiv la dexametazonă, se observă o scădere a conținutului de 17KS de peste 2 ori (cu 50% sau mai mult) față de valoarea inițială, ceea ce se observă în sindromul adrenogenital.

În cazul unui test pozitiv, ultima doză de medicament nu se modifică până la testarea nivelului de 17KS în a 22-a zi a ciclului și în a 7-a zi a următorului ciclu menstrual. După test, se determină doza finală de medicament pentru a normaliza nivelul de 17KS sau acesta este anulat. Sub influența testului în hiperandrogenismul ovarian sau sindromul Cushing, nivelul de 17KS practic nu scade sau scade nesemnificativ. Trebuie menționat încă o dată că avortul spontan se caracterizează prin forme latente de hiperandrogenism, cu manifestări clinice ușoare de hiperandrogenism în afara sarcinii, cu un nivel normal de 17KS, ceea ce complică diagnosticul. Pentru a determina capacitatea de rezervă a glandelor suprarenale și natura disfuncției acestora, se efectuează un test cu ACTH cu eliberare prelungită (Synacte-depot 40 mg) în faza foliculară incipientă a ciclului. Ca răspuns la stimularea cu ACTH la pacienții cu forme ușoare de hiperandrogenism de origine suprarenală, se observă o creștere inadecvată a excreției de androgeni: 17KS cu o medie de 100%, DHEA cu 190% și pregnanetriol cu 160%.

La femeile sănătoase din grupul de control s-a observat o creștere a 17KS cu 46%, a DHEA cu 72% și a pregnanetriolului cu 54%. Astfel, excesul de androgeni la femeile cu insuficiență enzimatică a glandelor suprarenale este diferit și depinde de gradul de expresie și de tipul defectului enzimatic. La pacientele cu forme clasice de sindrom adrenogenital, există un deficit de enzime, iar în formele latente de sindrom adrenogenital, sinteza cortizolului este blocată într-o măsură mai mică și poate fi detectată în cazul unui răspuns inadecvat la stimularea cu ACTH. Un nivel crescut de androgeni poate fi cauzat atât de producția excesivă de androgeni, cât și de o încălcare a metabolismului și legării acestora la nivelul periferic. Sindroamele clasice sunt caracterizate prin secreția excesivă de androgeni activi. În formele latente și mixte, nivelurile excesive de androgeni sunt adesea cauzate de modificări ale metabolismului, influența diferiților factori asupra activității sistemelor enzimatice, ceea ce provoacă manifestarea unui tablou clinic atipic și complică diagnosticul și terapia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]