Studii imunologice în avortul spontan de sarcină

Indicații pentru examen imunologic: avort spontan obișnuit de origine necunoscută; antecedente de anembrionie; sarcină anterioară cu retard de creștere intrauterină; moarte fetală intrauterină în orice stadiu al sarcinii; boli și afecțiuni autoimune; antecedente de tromboză arterială și venoasă; trombocitopenie; eșecul fertilizării in vitro (FIV).

Tratamentul cu antibiotice, unele proceduri fizioterapeutice duc la o scădere a imunității celulare și umorale. Perioada de restabilire a indicatorilor de imunitate la nivelul inițial variază de la 3 la 6 luni, prin urmare, studiile imunologice trebuie efectuate înainte de începerea terapiei.

Dacă toți parametrii imunității sunt reduși, atunci tratamentul cu agenți antibacterieni trebuie combinat cu agenți imunomodulatori. Sarcina poate fi recomandată numai după restabilirea parametrilor imunității celulare și umorale, deoarece un răspuns imun adecvat al organismului este necesar pentru cursul normal al sarcinii.

Teste de examinare imunologică pentru pacientele cu avort spontan recurent.

• Imunofenotiparea

Imunofenotiparea subpopulațiilor de limfocite din sângele periferic ne permite să identificăm abaterile de la normă și, în special, să evaluăm nivelul celulelor activate responsabile de producerea de citokine proinflamatorii și autoanticorpi.

• Determinarea anticorpilor.

Există 5 clase de anticorpi:

1. IgM - sunt primele care apar ca răspuns la stimularea antigenului și sunt eficiente în legarea și aglutinarea microorganismelor (antigenelor). Au o moleculă mai mare decât alte imunoglobuline și nu penetrează placenta până la făt.
2. Anticorpii IgG apar după IgM în timpul unui răspuns imun, pătrund în spațiile extravasculare și trec prin placentă către făt.
3. IgA - principalii anticorpi conținuți în secrețiile din intestine, plămâni, urină. Funcția lor principală este de a preveni pătrunderea antigenelor de la suprafață în țesuturi.
4. IgE - în mod normal reprezintă mai puțin de 1/10.000 din totalul imunoglobulinelor serice, dar în caz de alergie conținutul său crește de multe ori, de peste 30 de ori, iar conținutul de IgE specific de peste 100 de ori.
5. IgD - acționează pe suprafața celulelor B, îndeplinind o funcție de reglare.

Determinarea imunoglobulinelor din trei clase principale (A, M, G) este necesară la evaluarea stării imune. O creștere a nivelului de IgM se observă în timpul unei infecții primare sau în timpul unei exacerbări a unei infecții virale persistente. Un nivel scăzut de IgA este motivul pentru refuzul utilizării imunoglobulinelor în timpul tratamentului, deoarece sunt posibile complicații anafilactice. Cea mai mare importanță în practica obstetrică este determinarea anticorpilor specifici împotriva infecțiilor virale și parazitare.

Prezența imunoglobulinelor IgG specifice virusului herpes simplex, citomegalovirusului și toxoplasmei înseamnă că pacientul a întâlnit aceste antigene în trecut și are imunitate, iar atunci când infecția cu virusul herpes simplex și/sau citomegalovirus sunt activate, fătul nu va suferi grav, iar dacă există anticorpi IgG împotriva toxoplasmei, fătul nu va suferi deloc de această boală.

Prezența IgM specific în absența IgG înseamnă că există o infecție primară. În prezența atât a anticorpilor IgM, cât și a celor IgG specifici, există cel mai adesea o exacerbare a unei infecții virale cronice. Este posibil să nu existe o exacerbare, dar să existe o persistență pe termen lung a anticorpilor IgM.

O atenție deosebită trebuie acordată pacientelor care nu au anticorpi la infecțiile ce pot provoca leziuni grave fătului în timpul sarcinii - HSV, CMV, toxoplasmoză, rubeolă. Acești pacienți sunt numiți seronegativi. În contact cu un agent infecțios, infecția apare pentru prima dată și, în consecință, se produc anticorpi. Mai întâi, apar anticorpii IgM, are loc așa-numita conversie și pacienta din seronegativă devine seropozitivă pentru o anumită infecție. În acest caz, dacă infecția provoacă malformații fetale, cel mai adesea este necesară întreruperea sarcinii, mai degrabă decât menținerea acesteia, mai ales dacă conversia a fost observată în primul trimestru.

Prin urmare, atunci când se determină prezența virusului, trebuie determinate simultan prezența și clasa anticorpilor specifici.

Evaluarea statusului interferonului pare a fi un aspect extrem de important al examinării.

Interferonul-γ este un grup de proteine produse ca răspuns la o infecție virală, precum și sub influența lipopolizaharinei etc., produse de macrofagele IFN-α, fibroblastele IFN-R și celulele T (helper Th-1) IFN-γ. Interferonii stimulează celulele să secrete proteine care blochează transcripția ARN-ului mesager viral. Interferonii sunt mai specifici speciei decât alte citokine.

Nivelul ridicat de interferon seric perturbă dezvoltarea normală a placentației, limitând invazia trofoblastelor și exercitând un efect toxic direct asupra embrionului. Interferonul seric, reacția spontană la IFN a leucocitelor, producția leucocitară de IFN-a în timpul inducerii cu virusul bolii Newcastle (NDV), producția de IFN alfa și beta ca răspuns la imunomodulatori sunt evaluate pentru a selecta cei mai eficienți inductori pentru un anumit pacient (neovir, polioxidoniu, cicloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); producția limfocitară de IFN-y în timpul inducerii cu fitohemaglutinină (PHA), convalin (ConA), enterotoxină stafilococică (SEA).

Un dezechilibru al sistemului interferonic este prezent la aproape toate femeile cu avort spontan obișnuit, în special în infecțiile virale cronice și tulburările autoimune. Acest dezechilibru se exprimă printr-o creștere bruscă a interferonului seric sau o scădere bruscă a producției tuturor tipurilor de interferon de către celulele sanguine ca răspuns la diverși inductori.

• Determinarea nivelurilor de citokine proinflamatorii și reglatoare se efectuează prin test imunoenzimatic (Elisa) în serul sanguin, mucusul și celulele canalului cervical, supernatantele limfocitelor activate in vitro.

În prezent, sunt cunoscute peste 30 de citokine. În mod tradițional, pe baza efectelor biologice, se obișnuiește să se distingă:

• interleukine - factori reglatori ai leucocitelor (17 dintre aceștia au fost studiați);
• interferoni - citokine cu activitate predominant antivirală;
• factori de necroză tumorală care au efecte imunoreglatoare și citotoxice directe;
• factori stimulatori ai coloniilor - citokine hematopoietice;
• chemokine;
• factori de creștere.

Citokinele diferă în ceea ce privește structura, activitatea biologică și originea, dar au o serie de caracteristici similare caracteristice acestei clase de molecule bioreglatoare.

Funcționarea normală a sistemului citokinic este caracterizată prin: natura individuală a formării și recepției citokinelor; mecanismul de acțiune în cascadă; localitatea funcționării; redundanța; interrelația și interacțiunea componentelor. În mod normal, citokinele formate în timpul răspunsului imun primar practic nu intră în fluxul sanguin, nu au efecte sistemice, adică acțiunea lor este locală.

Detectarea unor niveluri ridicate de citokine în sângele periferic indică întotdeauna o încălcare a principiului funcționării locale a rețelei de citokine, care se observă în bolile autoimune inflamatorii intense, de lungă durată, însoțite de activarea generalizată a celulelor sistemului imunitar.

Redundanța sistemului citokinic se manifestă prin faptul că fiecare tip de celulă a sistemului imunitar este capabilă să producă mai multe citokine, iar fiecare tip de citokină poate fi secretată de celule diferite. În plus, toate citokinele sunt caracterizate prin polifuncționalitate cu puternice efecte de suprapunere. Astfel, manifestarea semnelor generale și locale de inflamație este cauzată de o serie de citokine: il-1, il-6, il-8, TNFa, factori stimulatori de colonii.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa participă la proliferarea limfocitelor T. O astfel de duplicare asigură fiabilitatea cascadei de citokine. Sub influența antigenelor specifice, T-helperii se diferențiază în două subpopulații: Th1 și Th2, care diferă prin antigenele complexului principal de histocompatibilitate și citokinele produse. Th1 secretă în principal citokine proinflamatorii, iar Th2 - regulatoare, provocând în principal reacții umorale ale hematopoiezei, angiogenezei.

Natura generalizată a eliberării de citokine se manifestă printr-o serie de efecte sistemice. Se știe că mortalitatea în șocul septic este determinată nu atât de efectul endotoxinei, cât de nivelul crescut de citokine proinflamatorii care apar ca răspuns la introducerea acesteia.

Cei mai importanți antagoniști ai citokinelor proinflamatorii sunt citokinele reglatoare - il-4, il-10.

Astfel, sistemul citokinic, în ciuda diversității sale, reprezintă o rețea unică și integrală, a cărei perturbare poate duce la o întrerupere a autoreglării, la o schimbare a direcției răspunsului imun, care capătă o semnificație deosebită în stadiile incipiente ale dezvoltării embrionare.

Prin urmare, este extrem de important ca toți parametrii citokinelor să se încadreze în limite normale în ajunul sarcinii. Cursul normal al sarcinii este determinat în mare măsură de raportul dintre efectele imunomodulatoare și imunosupresoare la nivelul endometrului, trofoblastului și ulterior placentei, la reglarea cărora participă direct componentele sistemului citokinic.

• Studiul autoanticorpilor.

Autoimunitatea este o imagine în oglindă a toleranței, indicând pierderea toleranței de către organism, imunitatea față de propriii antigeni. În mod normal, sistemul imunitar restricționează autoreactivitatea limfocitelor folosind mecanisme obișnuite. Perturbarea acestora poate duce la patologie autoimună. Literatura de specialitate descrie numeroase variante ale dezvoltării autoimunității. Se presupune că infecția virală intracelulară modifică natura antigenică a celulei „sale”, în urma căreia pot apărea anticorpi împotriva celulei „sale”. Este posibil ca microorganismele să aibă antigene comune cu organismul uman, caz în care există o eliminare insuficientă a tuturor limfocitelor B autoreactive și apariția autoanticorpilor. Se presupune prezența influențelor genetice la nivelul limfocitelor B, subpopulațiilor de celule T, macrofagelor, țesuturilor țintă și hormonilor.

Bolile autoimune sunt mai frecvente și mai severe la femei. În ultimii ani, atenția oamenilor de știință din întreaga lume s-a concentrat asupra proceselor autoimune din corpul uman, în special în practica obstetricală. S-au efectuat numeroase cercetări pentru a înțelege semnificația acestor tulburări, inclusiv în patologia obstetricală.

Cea mai semnificativă tulburare autoimună pentru practica obstetricală este sindromul antifosfolipidic. Incidența sindromului antifosfolipidic la pacientele cu avort spontan obișnuit este de 27-42%.

Determinarea anticoagulantului lupic se face prin metode hemostaziologice. Anticoagulantul lupic are o mare importanță în practica obstetrică. Se consideră că detectarea anticoagulantului lupic în sânge este o manifestare calitativă a efectului anumitor niveluri de autoanticorpi anti-fosfolipide (cardiolipină, fosfatidiletanol, fosfatidilcolină, fosfatidilserină, fosfatidilinazitol, acid fosfatidilic) asupra stării hemostazei.

Grupul de risc pentru prezența autoanticorpilor la fosfolipide este următoarea categorie de pacienți al căror istoric medical include: avort spontan obișnuit de origine necunoscută, moarte fetală intrauterină în al doilea și al treilea trimestru de sarcină, tromboză arterială și venoasă, boli cerebrovasculare, trombocitopenie de origine necunoscută, reacții fals pozitive la sifilis, toxicoză precoce în a doua jumătate a sarcinii, retard de creștere intrauterină, boli autoimune.

Anticorpii anticardiolipină, anticorpii împotriva altor fosfolipide, fosfoetanolamină, fosfatidilcolină, fosfatidilserină și acid fosfatidilic sunt determinați prin testul imunoenzimatic Elisa.

Cercetătorii consideră că același grup de celule ale sistemului imunitar produce nu numai anticorpi împotriva fosfolipidelor, ci și alți anticorpi: anticorpi anti-ADN, anticorpi antinucleari, antitiroidieni, antispermatici. Se crede că acești anticorpi sunt responsabili pentru până la 22% din avorturile spontane obișnuite de geneză imună și aproximativ 50% din infertilitatea de geneză neclară și eșecurile FIV.

Acești anticorpi pot fi îndreptați atât împotriva moleculelor de ADN duble, cât și împotriva celor simple, precum și împotriva polinucleotidelor și histonelor. Aceștia sunt cel mai adesea detectați în bolile autoimune, dar pot exista anticorpi fără manifestarea unei boli autoimune. Alți cercetători nu împărtășesc acest punct de vedere. Conform cercetărilor lor, acești autoanticorpi sunt nespecifici, adesea tranzitorii, neexistând date științifice care să explice mecanismul acțiunii lor în cazul avortului spontan obișnuit. Conform cercetărilor, acești anticorpi trebuie ținuți cont, deoarece pot fi markeri ai unor probleme autoimune și, deși nu există încă o explicație științifică pentru mecanismul acțiunii lor, sarcina are întotdeauna complicații sub formă de insuficiență placentară, retard de creștere intrauterină.

În ultimii ani, au existat studii privind importanța anticorpilor împotriva hormonilor. Un grup de celule produc anticorpi CD 19+5+. Activarea acestor celule duce la apariția autoanticorpilor împotriva hormonilor esențiali pentru cursul normal al sarcinii: estradiol, progesteron, gonadotropină corionică umană, hormoni tiroidieni și hormon de creștere.

În cazul excesului de CD19+5+ din cauza prezenței autoanticorpilor anti-hormoni, se observă o serie de manifestări clinice ale acestui sindrom: deficit de fază luteală, răspuns inadecvat la stimularea ovulației, sindromul „ovarelor rezistente”, „îmbătrânirea” prematură a ovarelor și menopauza prematură. Când apar autoanticorpii, acțiunea CD19+5+ activați duce la tulburări de implantare precoce, necroză și inflamație la nivelul deciduei, perturbarea formării fibrinoidelor și depunere excesivă de fibrină. În timpul fertilizării in vitro, aceste paciente prezintă diviziune și fragmentare lentă a embrionilor, creștere lentă a nivelului de gonadotropină corionică umană în timpul sarcinii, deteriorarea sacului vitelin și hematoame subcorionice.

În clinica noastră putem determina doar anticorpi împotriva gonadotropinei corionice umane și acordăm o mare importanță acestui aspect în cazul avortului spontan obișnuit.

Același grup de celule produce autoanticorpi împotriva neurotransmițătorilor, inclusiv serotonină, endorfine și enkefaline. În prezența acestor anticorpi, se observă rezistență a ovarelor la stimulare, scăderea circulației sanguine în uter, subțierea endometrului, depresie frecventă, fibromialgie, tulburări de somn, inclusiv transpirații nocturne, atacuri de panică etc.

Din păcate, multe metode de detectare a autoanticorpilor nu sunt standardizate și necesită clarificarea mecanismului de acțiune. Practicienii trebuie să fie conștienți de existența acestei direcții de cercetare în cazul avorturilor spontane cu origine neclară, să se adreseze laboratoarelor și departamentelor specializate și să nu rezolve această problemă prin prescrierea de no-shpa și progesteron.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]