Operație cezariană pentru sarcină prematură

După cum se știe, problema „traumei la naștere” se bucură în prezent de o importanță deosebită în medicină. Prin urmare, în ciuda cunoștințelor vaste în acest domeniu, riscul individual de naștere spontană în cazul sarcinii premature este adesea subestimat, doar pentru că este destul de dificil și neobișnuit să se considere acest proces complex pe baza categoriei de „traumă”.

Datorită metodelor moderne utilizate în practica obstetrică (ecografie, tomografie computerizată), s-a demonstrat că chiar și în perioada prenatală, înainte de începerea travaliului, sunt posibile hemoragii cerebrale. În același timp, a fost posibilă obținerea de dovezi științifice privind originea hemoragiilor intracraniene ca urmare a impactului direct al contracțiilor travaliului asupra craniului fătului în timpul travaliului. Astfel, efectul presiunii intrauterine asupra capului fătului în a doua perioadă a travaliului poate ajunge la 15 kg.

Unii autori străini consideră că, din punct de vedere fiziopatologic și neurochirurgical, nașterea nu are loc fără traumatisme craniocerebrale ascunse, adică fără multiple modificări sub presiune la nivelul craniului cerebral și facial, bazei craniului și joncțiunii craniocervicale din organul axial al coloanei vertebrale, cu tulburări însoțitoare ale macro- și microcirculației. Creierul embrionar din momentul apariției sale are neuroni diferențiați complet dezvoltați și în niciun caz nu reprezintă o masă omogenă amorfă. Prin urmare, se pot forma tulburări circulatorii ireversibile în întreaga regiune craniocerebrală cu hematoame subdurale și intraventriculare extinse și hemoragii intraoculare.

În același timp, acidoza microcirculatorie care urmează se transformă într-un edem cerebral care pune viața în pericol. Încărcarea enormă asupra fătului în timpul nașterii se poate manifesta ca o boală abia mulți ani mai târziu.

În funcție de vechimea în muncă și experiența medicului, frecvența cezarienelor în sarcinile la termen variază semnificativ. Atunci când se ia în considerare problema extinderii indicațiilor pentru cezariană în sarcinile premature, este important să se ia în considerare rata mortalității femeilor în travaliu și a femeilor în timpul nașterii la nașterile premature, care, conform cercetărilor, a reprezentat 26,8% din numărul total de femei însărcinate, femei în travaliu și femei în timpul nașterii care au decedat în țară. Principalele cauze de deces au fost toxicoza tardivă (26,8%), bolile extragenitale (23,4%), sângerările (21,9%) și sepsisul (12,4%).

41,4% dintre femeile cu toxicoză tardivă au fost născute prin cezariană; în cazul patologiei extragenitale, 13,4% au fost născute prin cezariană. Trebuie menționat că marea majoritate a femeilor (61,8%) au fost născute prin cezariană. În același timp, analiza rezultatelor letale în cazul nașterilor premature a arătat că 93,4% dintre femei au decedat după naștere. Astfel, cezariană în cazul sarcinilor premature, precum și în cazul nașterilor la termen, rămâne o intervenție cu risc ridicat din punct de vedere al mortalității și morbidității materne.

Rezultatele analizei științifice a mortalității perinatale arată că principalele cauze ale acesteia sunt insuficiența fetoplacentară într-o serie de complicații ale sarcinii și boli extragenitale (în special diabetul zaharat), traumatismele la naștere și o combinație de traumatisme la naștere cu insuficiență respiratorie și atelectazie pulmonară, precum și malformațiile fetale. Cunoașterea acestor cauze principale ale mortalității perinatale ne permite să conturăm modalități rezonabile de reducere a acestora atât în perioada antenatală, intranatală, cât și postnatală. În special, se fac încercări de a studia efectul fazei active a travaliului și al metodei de naștere asupra frecvenței hemoragiilor intracraniene. O serie de studii au arătat că frecvența generală a hemoragiilor care s-au dezvoltat în primele 7 zile de viață a fost aproximativ aceeași cu cea a hemoragiilor produse prin cezariană în stadiile incipiente și tardive ale travaliului, dar momentul apariției lor a fost diferit. La majoritatea copiilor născuți prin cezariană înainte de faza activă a travaliului, hemoragiile s-au dezvoltat în decurs de 1 oră de viață. La copiii născuți în faza activă a travaliului, hemoragia a progresat la gradul III-IV, indiferent de metoda de naștere.

Studiile anterioare au abordat problema efectuării unei cezariene în prezentație pelviană în timpul nașterii premature și în prezența gemenilor cu fetuși cu o greutate mai mică de 2500 g, dacă unul dintre ei se află în prezentație pelviană. De exemplu, dacă s-a efectuat o cezariană în prezentație pelviană și o perioadă de sarcină de 32-36 de săptămâni cu un făt cu o greutate de 1501-2500 g, numărul nou-născuților care au decedat după operație a fost de 16 ori mai mic decât în cazul nașterilor premature pe canalul natural. Este important de menționat că starea nou-născuților născuți prin cezariană a fost semnificativ mai bună.

În acest caz, asfixia severă și moderată a fost de 2,5 ori mai mică în grupul de copii născuți prin cezariană. Prin urmare, se recomandă utilizarea acestei operații pe scară mai largă la nașterile premature. Alți autori, în ciuda creșterii frecvenței cezarienelor în prezentația pelviană și la nașterile premature, nu au constatat nicio diferență în starea copiilor cu greutatea cuprinsă între 1501 și 2500 g, comparativ cu copiii născuți pe canalul natural. Prin urmare, o serie de obstetricieni consideră că mortalitatea perinatală ar trebui redusă prin prevenirea nașterilor premature și monitorizarea continuă a fătului.

Conform datelor moderne, frecvența cezarienei în sarcinile premature este de aproximativ 12%. În aproape jumătate din cazuri, aceasta se efectuează planificat, la fiecare a cincea femeie - din cauza sângerării și a prezentării pelviane a fătului sau a hipotrofiei acestuia. La jumătate dintre femei, operația se efectuează în timpul travaliului. Majoritatea autorilor sunt înclinați în prezent să considere că o greutate corporală foarte mică (mai puțin de 1500 g) în timpul cezarienei merită studii suplimentare. Rezultatele cezarienei înainte de 32 de săptămâni de sarcină merită atenție. În acest caz, principalele indicații pentru intervenția chirurgicală sunt: suferința fetală acută, hipoxia cronică, nașterea prematură în sine, sarcina multiplă și nașterea prematură inevitabilă, bolile materne, indicațiile combinate. Aproximativ 70 % dintre copiii născuți înainte de 32 de săptămâni de sarcină au avut o dezvoltare psihomotorie normală atunci când au fost observați până la 5 ani. Avantajele nașterii abdominale operative în cazul nașterii premature cu prezentare pelviană a fătului sunt demonstrate convingător. Unii autori consideră că rezultatul operației la nou-născut este influențat de incizia efectuată pe uter, deoarece la perioade de gestație de 26-32 de săptămâni și o greutate fetală de 501 până la 1500 g, este necesară o naștere extrem de atentă. În același timp, în aceste perioade, se observă o dezvoltare slabă a segmentului inferior al uterului, iar circumferința capului la 28 de săptămâni este de 25 cm și aproximativ 30 cm la 32 de săptămâni de sarcină, lungimea fătului este de 23 cm la 26 de săptămâni și, respectiv, 28 cm la 32 de săptămâni de sarcină.

În același timp, unii autori consideră că nou-născuții prematur prin cezariană prezintă o serie de particularități în perioada neonatală. Rezultatul operației pentru făt este determinat de complicațiile sarcinii, prezența și starea cicatricei uterine, bolile extragenitale ale mamei și gradul de maturitate al fătului. Se consideră că, în condițiile moderne, cezariană pentru sarcina prematură, și mai ales în prezența unei cicatrici uterine, ar trebui efectuată numai conform indicațiilor stricte ale mamei.

În ciuda faptului că mulți autori evită cezariana în cazul prezentației pelviane și a greutății fetale sub 1500 g, trebuie menționat totuși că frecvența deceselor postnatale ale copiilor este de 2 ori mai mică în cazul cezarienei, iar frecvența scorurilor Apgar scăzute și a hemoragiilor intracraniene nu diferă în ambele grupuri. Cea mai mare frecvență a operației a fost la termenul de sarcină 29-34 de săptămâni. În același timp, s-a observat că medicii nu au oportunitatea de a învăța cum să nască bebeluși în prezentație pelviană, deoarece există două nașteri pelviane pe an pentru fiecare elevă. Prin urmare, frecvența cezarienei în prezentație pelviană ar putea crește în viitor și ajunge la 100%. În prezent, toate nașterile în prezentație pelviană ar trebui să se încheie prin cezariană. Cu toate acestea, nu s-a observat o relație semnificativă între ratele mortalității perinatale și frecvența cezarienelor. Prin urmare, chiar și astăzi, întrebarea rămâne acută: reduce cezariana riscul de naștere în cazul nașterilor premature cu un făt în prezentație pelviană?

Prin urmare, utilizarea cezarienei nu reduce incidența hipoxiei, traumatismelor la naștere, encefalopatiei sau mortalității neonatale. Prin urmare, se concluzionează că, în cazul nașterilor premature cu făt în prezentare pelviană, utilizarea cezarienei la 29-36 de săptămâni nu are avantaje față de nașterea vaginală. Intervenția chirurgicală înainte de 29 de săptămâni poate fi justificată în majoritatea cazurilor. De asemenea, s-a stabilit că malformațiile fetale și detresa respiratorie fetală sunt observate mai des în prezentarea pelviană.

Problema morbidității și mortalității în rândul nou-născuților prematuri născuți în prezentare pelviană cu o greutate la naștere de 1500 g sau mai puțin, în funcție de metoda de naștere (vaginală sau abdominală), merită o atenție deosebită. Câteva studii bazate pe un număr mic de observații concluzionează că efectul metodei de naștere asupra mortalității infantile nu a fost identificat. Cauzele mortalității infantile în ambele grupuri au fost hemoragia intracraniană și imaturitatea extremă. Metodele de cercetare obiective (valoarea pH-ului în sângele din cordonul ombilical, evaluarea conform scalei Apgar etc.) arată că nou-născuții extrași chirurgical au avut parametri de adaptare mai buni în comparație cu copiii născuți vaginal. Aceste studii indică un efect favorabil al nașterii la timp și blânde prin cezariană asupra morbidității nou-născuților cu greutate mică la naștere născuți în prezentare pelviană. În special, cezariană poate reduce mortalitatea perinatală la nou-născuții cu greutate mică la naștere și cu 50%. În plus, copiii născuți prin cezariană au avut o morbiditate mai mică în comparație cu cei născuți vaginal. Prin urmare, se trag chiar concluzii despre extinderea indicațiilor pentru nașterea abdominală la copiii cu greutate mică la naștere.

Problemele legate de sarcină și gestionarea nașterii în sarcinile multiple merită multă atenție. O serie de studii moderne pun sub semnul întrebării dacă creșterea frecvenței cezarienelor ar îmbunătăți condițiile de viață ale copiilor la naștere. Este necesar să subliniem faptul că, după 35 de săptămâni de sarcină, rezultatul neonatal pentru al doilea făt nu depinde de metoda de naștere. Alți autori consideră că, dacă al doilea făt nu se află în prezentație cefalică, atunci trebuie efectuată o cezariană, chiar dacă primul făt s-a născut prin canalul natural. O serie de cercetători consideră că, în cazul unei greutăți a copilului de peste 1500 g, nașterea prin canalul natural este la fel de sigură ca în cazul unei cezariene. În același timp, unii autori consideră că extracția fetală prin capătul pelvin al celui de-al doilea făt cu o greutate de peste 1500 g este cea mai potrivită alternativă la cezariană și versiunea externă. Prin urmare, alegerea optimă a metodei de naștere a celui de-al doilea făt gemelar rămâne o problemă controversată în obstetrica modernă. Nașterea în versiunea externă a celui de-al doilea făt în prezentația pelviană a gemenilor este o realizare relativ nouă în gestionarea sarcinilor multiple. Cu toate acestea, o serie de studii au arătat că nașterea în versiunea externă este asociată cu o rată de eșec mai mare decât extracția fătului prin capătul pelvian. Cu toate acestea, nu s-au constatat diferențe în ceea ce privește mortalitatea neonatală între aceste metode de naștere. Astfel, extracția fătului prin capătul pelvian a celui de-al doilea făt în cazul gemenilor cu o greutate de peste 1500 g este o alternativă la cezariană sau la versiunea externă. Cu toate acestea, există puține studii comparative pe această temă. Acest lucru se datorează probabil numărului insuficient de studii privind dezvoltarea fetală în sarcinile gemelare. Dezvoltarea fetală în sarcinile gemelare este influențată de parametri precum starea corionului și prezența anastomozelor interfetale în placentă în cazul gemenilor monozigoți. Se observă că în sarcinile gemelare, retardul de creștere fetală începe la 32-34 de săptămâni. Astfel, greutatea corporală a gemenilor nou-născuți este cu 10% mai mică decât greutatea fătului într-o sarcină unică. O scădere a ratelor de creștere poate afecta ambii gemeni sau unul dintre ei, iar această diferență poate fi de 25%. Încetinirea dezvoltării fetale afectează în primul rând lungimea și greutatea bebelușului. Atunci când se studiază starea nou-născuților născuți prin cezariană, este necesar să se ia în considerare efectul anesteziei și durata intervalului: incizie uterină - naștere asupra stării nou-născuților. Mai mult, dacă durata acestui interval a fost mai mică de 90 de secunde, acidoza a fost mai pronunțată sub analgezie epidurală. Odată cu creșterea acestui interval sub anestezie generală, s-a observat și o creștere a acidozei. Pentru a reduce traumatismele nou-născuților, în special ale celor cu greutate mică, în prezent, în tehnica cezarienei,Se acordă o mare importanță inciziei verticale a uterului în zona segmentului său inferior, în special în poziție transversală, placentei previa, în timpul histerectomiei și prezenței miomului uterin în segmentul său inferior. Această problemă rămâne deosebit de relevantă la extragerea unui făt cu greutatea de 1000-1500 g (istmico-corporal cu o incizie longitudinală a uterului).

Este important de recunoscut faptul că creșterea frecvenței cezarienelor în sarcinile premature se bazează din ce în ce mai mult pe indicatori neonatologici - imaturitate, infecție perinatală, risc de traumatisme la naștere pentru mamă, făt și nou-născut. Prin urmare, există voci care apără poziția conform căreia cezarienele nu ar trebui efectuate mai devreme de 32 de săptămâni de sarcină.

În evaluarea prognostică a fetușilor prematuri și a fetușilor cu hipotrofie (retard sever în creșterea fetală): în cazul retardului sever în creșterea fetală, rata de supraviețuire a copiilor după cezariană este în prezent de aproape 40%, iar în cazul prematurității - 75%. Principalele cauze ale decesului au fost placenta praevia (30%), malformațiile fetale, polihidramniosul, incompatibilitatea Rhesus. În general, riscul de mortalitate pentru fetușii cu o greutate mai mică de 1500 g este semnificativ mai mare în cazul nașterii vaginale decât în cazul cezarienei. Prognosticul pentru un făt cu o perioadă de gestație mai mică de 28 de săptămâni este de obicei discutabil, iar la o perioadă de gestație de 28-32 de săptămâni - mai favorabil. Este important de subliniat faptul că riscul de a dezvolta sindromul de detresă respiratorie la nou-născuți este proporțional cu vârsta gestațională și este posibil mai mare la nou-născuții născuți prin cezariană decât la cei născuți vaginal.

În literatura de specialitate există indicii privind un risc crescut de sindrom de detresă respiratorie, în funcție de indicațiile pentru cezariană, inclusiv hemoragie antepartum, diabet zaharat, cardiotocogramă anormală la făt și toxicoză de sarcină. Sindromul de detresă respiratorie crește odată cu scăderea greutății sugarului: la 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Astfel, necesitatea nașterii chirurgicale în sarcina prematură apare în aproape 75% din cazuri înainte de începerea travaliului.

Principalele indicații pentru cezariană din partea fetală sunt:

• hipoxia fetală, cauzată în principal de insuficiența fetoplacentară din cauza toxicozei tardive, în special în combinație cu diabetul zaharat;
• prezentarea pelviană a fătului atunci când apar simptome de perturbare a funcțiilor vitale.

Aproape 50% din cezarienele pentru sarcini premature sunt efectuate atunci când travaliul a început. Cele mai frecvente indicații pentru aceasta sunt:

• poziția transversală și oblică a fătului;
• deteriorarea stării fătului pe fondul patologiei extragenitale (în principal diabet zaharat) la femeile aflate în travaliu;
• ruptură amenințătoare a uterului de-a lungul cicatricei;
• ineficacitatea inducerii travaliului atunci când lichidul amniotic s-a rupt.

În concluzie, trebuie menționat că mortalitatea perinatală la femeile cu sarcină prematură prin cezariană este de doar 1,3 ori mai mare decât mortalitatea perinatală în cazul nașterii vaginale (în cazul sarcinii la termen, mortalitatea perinatală este de 3-6 ori mai mare în cazul cezarienei decât în cazul nașterii vaginale).

Cele mai mari pierderi perinatale se observă la nou-născuții cu o greutate de 1500 g sau mai puțin, atât în cazul nașterii operatorii, cât și în cazul nașterii vaginale, ratele mortalității perinatale fiind practic identice în ambele cazuri și depășind 75% în toți anii de observație. Aceasta înseamnă că, în absența unui serviciu neonatologic dezvoltat și înalt calificat, un copil cu o greutate de 1500 g sau mai puțin reprezintă o contraindicație relativă pentru nașterea abdominală în interesul fătului; cezariană în astfel de condiții ar trebui efectuată în primul rând pentru indicații vitale din partea mamei.

Prin urmare, femeile cu nașteri premature ar trebui clasificate ca un grup cu risc ridicat. Acestea au un istoric relativ frecvent de avort spontan, întrerupere artificială de sarcină, dezvoltare anormală a organelor genitale și boli extragenitale. Prin urmare, frecvența nașterilor premature este mai mare în grupul de femei cu diverse complicații obstetricale. Nașterea trebuie efectuată într-un spital obstetrical specializat, unde există oportunități de prevenire a posibilelor complicații pentru mamă și făt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]