Cezariană cu sarcină prematură

După cum se știe, în prezent se acordă o importanță deosebită problemei "traumei de naștere" în medicină. Prin urmare, în ciuda cunoștințe vaste în acest domeniu, riscul individual al muncii spontane cu sarcina prematura este adesea trecute cu vederea doar pentru că este destul de dificil și neobișnuit să ia în considerare acest proces complex, pe baza categoriei „prejudiciu“.

Datorită metodelor moderne folosite în practica obstetrică (ecografie, tomografie computerizată) sa demonstrat că, chiar și în perioada antenatală, înainte de debutul travaliului, sunt posibile hemoragii cerebrale. În același timp, a fost posibil să se obțină dovezi științifice despre originea hemoragiilor intracraniene ca urmare a impactului direct al durerilor la naștere asupra craniului fetal în procesul actului nașterii. Astfel, efectul presiunii intrauterine asupra capului fetal în faza II a travaliului poate ajunge la 15 kg.

Unii autori străini cred că patofiziologic și Neurosurgical trece la nastere fara leziuni traumatice cerebrale ascunse, t. E., fără mai multe modificări ale presiunii in creier si a craniului facial, baza craniului și tranziția cranio-cervicală la corpul axial al coloanei cu tulburări care însoțesc macro - și microcirculația. Creierul fatului de la începuturile sale a dezvoltat pe deplin „neuroni diferențiate și, în orice caz, nu este o masă omogenă informă. Prin urmare, se poate forma tulburări circulatorii ireversibile a lungul zonelor cerebrale traumatice cu hematom subdural extinse și intraventriculară și hemoragie intraoculară.

În același timp, debutul acidozei microcirculatorii se transformă în edem cerebral care pune în pericol viața. Volumul de muncă extraordinar în timpul nașterii la făt se poate manifesta sub forma unei boli doar cu mulți ani mai târziu.

În funcție de durata serviciului și de experiența medicului, frecvența de operație cezariană într-o sarcină pe termen lung are variații semnificative. Atunci când se analizează extinderea indicațiilor pentru operatia de cezariana in timpul sarcinii prematura, este important să se ia în considerare mortalitatea femeilor gravide și postpartum în travaliu prematur, care in functie de cercetare a fost de 26,8% din numărul total de decese în sarcina țară, naștere și postpartum. Principalele cauze de deces au fost toxicoză tardiv (26,8%), boala ekstragenital'nye (23,4%), sângerare (21,9%), sepsis (12,4%).

41,4% dintre femeile cu toxicoză târzie au fost trimise printr-o operație cezariană; Cu patologie extragenitală, 13,4% sunt transmise printr-o operație cezariană. Trebuie remarcat faptul că majoritatea covârșitoare a femeilor (61,8%) a fost livrată prin operația cezariană. În același timp, analiza rezultatelor letale în timpul travaliului prematur a arătat că 93,4% dintre femei au murit după naștere. Astfel, operația de operație cezariană cu sarcină prematură, ca și în cazul travaliului urgent, rămâne o intervenție cu risc ridicat în ceea ce privește mortalitatea și morbiditatea maternă.

Rezultatele analizei științifice a mortalității perinatale arată că principalele motive ale acestora sunt eșec placentofetal atunci când un număr de complicații în timpul sarcinii și a bolilor zkstragenitalnyh (in special diabet), traumatisme la naștere și a prejudiciului combinație generic cu insuficiență respiratorie și atelectazia pulmonară și malformații fetale. Cunoașterea acestor cauză majoră a mortalității perinatale permite metode bazate pe programări pentru a le reduce și în intrapartum și ante perioadele post-natale. În special, se fac încercări de a studia efectul fazei active a muncii și metoda de livrare la frecventa de hemoragie intracraniană. Mai multe studii au arătat că incidența globală a sângerărilor, care a dezvoltat în primele 7 zile de viață, a fost aproximativ la fel ca și o operație cezariană în perioadele timpurii și tardive naștere, dar timpul de apariție a acestora a variat. Cei mai mulți copii au învățat prin operație cezariană înainte de faza activă a forței de muncă, hemoragie dezvoltat în prima oră de viață. La copiii cu faza de livrare nașterea activă, marcată progresia de hemoragie la gradul III-IV, indiferent de modul de livrare.

In studiile anterioare discutate producția cezariană de muncă pelviană prematura si prezenta gemeni cu fructe cu o greutate mai mică de 2500 g, în cazul în care una dintre ele este într-o poziție pelviană. De exemplu, daca cezariana sectiune pelviană fat si 32-36 de săptămâni de gestație a fost realizată cu un fruct de masă 1501- 2500 g, numărul de copii care au murit după operație a fost de 16 ori mai mică decât în travaliu prematur intravaginal. Este important de observat că starea nou-născuților născuți prin operație cezariană a fost semnificativ mai bună.

În acest caz, gradul sever și moderat de asfixie a fost de 2,5 ori mai mic în grupul de copii livrați prin operația cezariană. Prin urmare, se recomandă ca această operație să fie folosită mai mult în travaliul prematur. Alți autori, în ciuda creșterii frecvenței cezariană fătului pelviană și travaliu prematur, a găsit nici o diferență în starea copiilor cu greutate 1501-2500 g, comparativ cu copii care au fost născuți prin naștere vaginală. Prin urmare, un număr de moașe consideră că reducerea mortalității perinatale ar trebui să aibă loc datorită prevenirii travaliului prematur, monitorizării continue a fătului.

Conform datelor moderne, frecvența operației cezariene cu sarcină prematură este de aproximativ 12%. În aproape jumătate din cazuri, se efectuează într-o manieră planificată, fiecare a cincea femeie - în legătură cu sângerarea și prezentarea pelviană a fătului sau a hipotrofiei sale. La jumătate din femei, operația este cheltuită în cursul certificatului generic. Majoritatea autorilor tind acum să ia în considerare o greutate corporală foarte mică (mai mică de 1500 g) într-o secțiune cezariană care merită studiu ulterior. De remarcat sunt rezultatele livrării cezariene până la 32 de săptămâni de gestație. Indicațiile majore pentru o intervenție chirurgicală sunt: insuficiență acută a stării fetale, hipoxie cronică, travaliu prematur ei insisi, sarcina multipla si nastere prematura poate fi evitată, boala mamei, sochetannye lecturi. Aproximativ 70 % dintre copiii născuți înainte de 32 de săptămâni de gestație au avut o dezvoltare psihomotorie normală atunci când au fost observate până la 5 ani. Avantajele livrării abdominale operative în cazul preexistenței cu prezența prezentării fetale pelvine sunt demonstrate în mod convingător. Unii autori cred că rezultatul operațiunilor pentru secțiunea nou - născut afectează pe uter, ca la 26-32 săptămâni de sarcină și a greutății fetale 501-1500 g trebuie să fie extrem de atent de livrare. În același timp, în aceste perioade observate de desfășurare slabă a segmentului uterin inferior, iar circumferința capului la 28 de săptămâni , este de aproximativ 25 cm și 30 cm la 32 de săptămâni de gestație, lungime fetală respectiv 23 cm cand 26 saptamani si 28 cm la 32 de săptămâni de gestație.

În același timp, unii autori consideră că nou-născuții prematur, extrași prin secțiunea cezariană, au o serie de caracteristici în perioada neonatală. Rezultatul operației pentru făt este determinat de complicațiile sarcinii, prezența și starea cicatricei pe uter, bolile extragenetice ale mamei și gradul de maturitate al fătului. Se crede că, în condiții moderne, operația cezariană în caz de sarcină prematură, și în special în prezența unei cicatrici asupra uterului, trebuie efectuată numai pe baza indicațiilor stricte ale mamei.

În ciuda faptului că mulți autori abținut de la pelviana cezariana si masa fetale mai mica de 1500 g, dar trebuie remarcat faptul că frecvența morții postnatale a copiilor într-o de 2 ori mai mici, cu o cezariana, iar frecvența rating scăzut Apgar și intracraniană hemoragia nu diferă în ambele grupuri. Cea mai mare frecvență a intervenției chirurgicale a fost o perioadă de gestație de 29-34 săptămâni. În același timp, ea a menționat că medicii nu sunt capabili să învețe cum să livreze un copil în prezentare pelviana, din moment ce fiecare elev pe an este necesar, două naștere în prezentarea pelviana. Prin urmare, frecvența secțiunii cezariene cu prezentarea pelviană poate crește în viitor și poate atinge 100%. În momentul de față, cu prezentarea pe șold, toate nașterile trebuie să se încheie cu o operație prin operație cezariană. Cu toate acestea, nu a existat o corelație semnificativă între ratele de mortalitate perinatală și rata de operație cezariană. Prin urmare, până în prezent o problemă acută - reducerea riscului de cezariana daca livrarea in prematura fat de munca in prezentare pelviana.

Astfel, utilizarea cezariană nu reduce incidența hipoxiei, a traumatismelor la naștere, a encefalopatiei sau a mortalității neonatale. Prin urmare, se concluzionează că, odată cu livrarea prematură într-o prezentare pelviană, secțiunea cezariană la 29-36 de săptămâni nu are avantaje față de administrarea prin canale naturale de naștere. Operațiunile de până la 29 de săptămâni în majoritatea cazurilor pot fi justificate. De asemenea, sa constatat că malformațiile fetale și distresul respirator fetal sunt mai frecvent observate în prezentarea pelviană a fătului.

Merită multă atenție problemei de morbiditate si mortalitate la sugarii prematuri nascuti in pozitia pelviana, cu greutatea la naștere 1500 g sau mai puțin, în funcție de modul de livrare (cale vaginală sau abdominală de livrare). În cele câteva studii bazate pe un număr mic de observații, se concluzionează că efectul modului de livrare privind mortalitatea infantilă nu este dezvăluită. Cauzele mortalității infantile în ambele grupuri au fost hemoragiile intracraniene și imaturitatea extremă. Metode de cercetare Obiectiv (valoarea pH-ului în sângele cordonului ombilical, scor Apgar et al.) arata ca sugarii extrase chirurgical au avut parametri o mai bună adaptare în comparație cu copiii, prin naștere vaginală. Aceste studii indică efectul benefic al livrării la timp și ușoară prin operație cezariană cu privire la incidența sugarilor cu greutate mică la naștere născuți în prezentarea pelviană. În special, operația cezariana poate fi redusa cu 50% a mortalității perinatale la nou-nascuti pelviană și greutatea corporală scăzută a fructului. În plus, copiii recuperați prin operație cezariană au avut o incidență mai mică comparativ cu copiii născuți prin semne naturale. Prin urmare, concluziile sunt trase chiar și pe extinderea indicațiilor de livrare abdominală la copii cu greutate mică la naștere.

O atenție deosebită este acordată aspectelor legate de gestionarea sarcinii și nașterii la sarcini multiple. Într-un număr de lucrări contemporane este pusă sub semnul întrebării faptul că frecvența crescută a cezariene ar îmbunătăți condițiile de existență a copiilor la naștere. Este necesar să se sublinieze faptul că, după 35 de săptămâni de sarcină rezultat neonatal pentru al doilea făt nu este dependentă de modul de livrare. Alți autori cred că dacă al doilea fătul nu este într-o prezentare cefalica, este necesar să se producă o cezariana, chiar și în fața, în cazul în care primul fătul a fost născut pe cale vaginală. Unii cercetători cred că copiii de la greutate mai mare de 1500 g, de asemenea, în condiții de siguranță naștere pe cale vaginală, la fel ca în cezariană. Cu toate acestea, unii autori cred că extragerea fatului pentru final pelvine cu o a doua greutate fetală peste 1500 g mai rapidă cezariană alternativă și rotația externă. Prin urmare, alegerea optimă a metodei de livrare a celui de-al doilea gemene fetale rămâne o problemă controversată a moașelor moderne. Turnul exterior al celui de-al doilea făt în prezentarea pelviană de la gemeni este o realizare relativ nouă în gestionarea unei sarcini multiple. Cu toate acestea, mai multe studii au arătat că rândul său exterior asociat cu un număr mare de eșecuri decât extragerea fătului pentru sfârșitul pelvine. În același timp, nu a existat nici o diferență în mortalitatea neonatală cu aceste metode de livrare. Astfel, extragerea fatului pentru al doilea capăt pelviană gemeni cu greutate fetală peste 1500 g este o operație cezariană sau rotație externă alternativă. Cu toate acestea, până acum există puține cercetări comparative pe această temă. Acest lucru se datorează, probabil, lipsei de muncă pentru dezvoltarea fătului în timpul sarcinilor gemene. Dezvoltarea fatului in timpul unei sarcini gemene este influentata de parametri, cum ar fi starea și prezența anastomozele mezhplodnyh corionice in placenta in cazul gemenilor monozigoți. Sa observat că, cu o sarcină gemene la 32-34 săptămâni, creșterea fetală încetinește. Astfel, greutatea corporală a gemenilor nou-născuți este cu 10% mai mică decât greutatea fătului într-o singură sarcină. Scaderea ratelor de crestere poate afecta atat gemeni cat si unul dintre ei, iar aceasta diferenta poate fi de 25%. Încetinirea dezvoltării fătului afectează în principal lungimea și masa corpului copilului. În studiul stării de nou-născuți recuperate prin cezariană, este necesar să se ia în considerare efectul anesteziei și durata intervalului: incizie uterin - livrare este starea nou-născutului. În acest caz, dacă lungimea acestui interval a fost mai mică de 90 s, a fost acidoză mai pronunțată în condiții de analgezie epidurală. Odată cu prelungirea acestui interval în condiții de anestezie generală, a existat și o creștere a acidozei. Pentru a minimiza sugari traumatizare, mai ales cu masă mică, este în prezent în domeniu, o mare importanță prin cezariană este atașat la secțiunea verticală a uterului în segmentul său inferior, în special în poziția transversală, placenta previa, la fabricarea unei histerectomii, iar prezența fibromul uterin în segmentul inferior al acestuia. O relevanță deosebită este întrebarea la extragerea fatului cântărirea 1000-1500 g (uterină, secțiune longitudinală istmica-corporeal).

În esență, să recunoască faptul că o creștere a frecvenței de livrare prin cezariana in timpul sarcinii prematura se bazeaza tot mai mult pe indicatori neonatale - imaturitate, infecție perinatale, riscul de traumatism nastere la mama, fat si nou-nascut. Prin urmare, vocile sunt exprimate în apărarea prevederii că secțiunea cezariană nu trebuie efectuată înainte de 32 de săptămâni de sarcină.

În cazul în care evaluarea predictive fructele premature și fructele cu hipotrofie (creștere întârziată bruscă a fătului): supraviețuirea fetale întârzierea creșterii copiilor la cezariană este în prezent aproape 40%, iar prematurului - 75%. Principalele cauze de deces au fost placenta previa (30%), malformații fetale, hydramnion, conflictul Rh. În general, riscul mortalității pentru fetuși care cântăresc mai puțin de 1500 g este semnificativ mai mare în cazul administrării vaginale decât în operația cezariană. Predicție pentru fat de gestație mai mică de 28 de săptămâni, de obicei, nesigur la 28-32 săptămâni de gestație - este mai favorabil. Este important să se sublinieze că riscul de sindrom de detresă respiratorie neonatală este proporțională cu durata de gestație și, eventual, mai mare la sugari, cezariană, decât pentru canalul de nastere vaginala.

În literatura de specialitate există indicii ale unui risc crescut de apariție a sindromului de detresă respiratorie, in functie de indicatiile pentru operatia de cezariana, inclusiv hemoragii prenatale, diabet, kardiotokogrammu anormală a fătului, dimineața de boală la femeile gravide. Sindromul de detresă respiratorie crește odată cu scăderea greutății copilului: la 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Astfel, necesitatea unei livrări rapide cu naștere prematură apare în aproape 75% din cazuri înainte de debutul travaliului.

Indicațiile principale pentru secțiunea cezariană din partea fătului sunt:

• hipoxie fetală, în principal datorită insuficienței fetoplacentare datorată toxicozelor târzii, în special în combinație cu diabetul zaharat;
• prezentarea pelviană a fătului cu apariția simptomelor de întrerupere a vieții.

Aproape 50% din secțiunile cezariene cu sarcină prematură sunt efectuate odată cu începutul travaliului. Cele mai frecvente indicații pentru el sunt:

• poziția transversală și oblică a fătului;
• deteriorarea fătului împotriva patologiei extragenitale (în principal diabetului) la femeile parturiente;
• amenințarea rupturii uterului;
• ineficiența inducției în descărcarea lichidului amniotic.

În concluzie, trebuie remarcat faptul că mortalitatea perinatală în cezariana la femeile cu sarcini prematuri numai de 1,3 ori livrarea vaginale mortalitate perinatala (la termen de mortalitate perinatala de 3-6 ori mai mare la cezariană decât pentru vaginale canalul de nastere).

Cea mai mare pierdere perinatală observată la sugarii cu greutate 1500 g sau mai puțin în livrarea operativă, timpul de livrare si de livrare vaginal si mortalitatea perinatală, în ambele cazuri, în mod substanțial egale și mai mare de 75% în toți anii de observație. Acest lucru înseamnă că, în absența unor servicii extrem de dezvoltate in greutate pentru copii nou-născuți și mai puțin de 1500 g este o contraindicație relativă pentru livrare abdominale în favoarea cezariană fetale în astfel de circumstanțe trebuie să se facă în principal pentru sănătatea mamei.

Astfel, femeile cu travaliu prematur ar trebui să facă referire la un grup cu grad ridicat de risc. Au antecedente de avort spontan, întreruperea artificială a sarcinii, anomalii ale organelor genitale, boli extragene. Prin urmare, în grupul de femei cu diverse complicații obstetricale, frecvența travaliului prematur este mai mare. Munca ar trebui să fie efectuată într-un spital specializat de obstetrică, unde există oportunități de prevenire a posibilelor complicații de la mamă și făt.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]