Cauze infecțioase ale avortului spontan

Chestiunea rolului etiologic al infecției este pe larg discutată în literatura de specialitate. Unii cercetători consideră că infecția este una dintre cele mai semnificative cauze ale avortului spontan, atât sporadic, cât și obișnuit, în timp ce alții consideră că infecția poate juca un rol în avortul spontan sporadic, dar nu și în avortul spontan obișnuit.

Există numeroase studii privind rolul infecției în nașterea prematură, ruptura prematură a membranelor, care arată că infecția este principala cauză a nașterii premature.

Infecția este unul dintre principalii factori care pot duce la avortul spontan. Aproape 42% dintre femeile cu avort spontan obișnuit prezintă insuficiență istmico-cervicală, chiar dacă principala cauză a avortului spontan este APS.

Și chiar și în cazul APS, dezvoltarea tulburărilor autoimune este asociată cu o infecție virală persistentă.

Bolile virale din timpul sarcinii pot duce la anembrionare, sarcină nedezvoltată, avorturi spontane, moarte prenatală a fătului, malformații fetale (compatibile și incompatibile cu viața), infecție intrauterină manifestată în perioada postnatală. Vârsta gestațională la care a apărut infecția intrauterină are o mare importanță în natura tulburărilor cauzate de infecția virală. Cu cât vârsta gestațională este mai scurtă, cu atât este mai mare probabilitatea de stopare a dezvoltării și a malformațiilor de dezvoltare. Infecția fetală în stadii ulterioare de dezvoltare nu duce de obicei la formarea de defecte macroscopice de dezvoltare, dar poate perturba mecanismele funcționale de diferențiere celulară și tisulară.

Acum s-a stabilit că virusurile pot fi transmise fătului în mai multe moduri, dar cea mai importantă este calea transplacentară de infecție.

Placenta este o barieră fiziologică ce împiedică virusul să pătrundă în făt, dar în stadiile incipiente ale sarcinii, celulele trofoblastului în curs de dezvoltare care se divid rapid, care au un nivel ridicat de procese metabolice, reprezintă un mediu excelent pentru replicarea particulelor virale, care pot avea un efect dăunător direct asupra placentei.

În timpul sarcinii fiziologice, celulele citotrofoblaste nu exprimă antigenul complexului major de histocompatibilitate și sunt imunoindiferente. Dacă un virus este exprimat pe aceste celule, ele devin un factor declanșator pentru activarea celulelor imune și o țintă pentru agresiunea imună, care agravează deteriorarea placentei și, prin urmare, perturbă funcția acestui organ.

Trecerea virusurilor prin placentă este facilitată semnificativ de diverse tipuri de leziuni, de exemplu, de amenințarea cu avortul spontan, tulburările autoimune și toxicoza.

Placenta este permeabilă la aproape toți virusurile. Virusurile pot ajunge la membranele fetale prin fluxul sanguin, pot fi absorbite de acestea și pot infecta lichidul amniotic, apoi fătul. Infecția membranelor și a apelor poate apărea și în cazul infecției ascendente.

Dintre infecțiile virale acute, cea mai frecventă este gripa.

Riscul de îmbolnăvire și mortalitate pentru o femeie însărcinată cu gripă este mai mare decât pentru femeile neînsărcinate, iar riscul de mortalitate în timpul epidemiilor este, de asemenea, mai mare. Frecvența avorturilor spontane la cele infectate, în special în primul trimestru, este de 25-50%. Cu toate acestea, frecvența malformațiilor fetale nu este crescută în comparație cu datele populaționale. Este de remarcat faptul că, printre primiparele sănătoase care au născut prematur, 30% au avut infecții virale respiratorii acute în primul trimestru de sarcină. 35% dintre acestea au prezentat anomalii de dezvoltare placentară - placentă în formă de butoi, atașament marginal al cordonului ombilical, placentă lobulară etc. Datorită faptului că există un vaccin inactivat împotriva gripei de tipuri A și B, nu există risc de vaccinare pentru făt. În timpul epidemiilor, se recomandă vaccinarea femeilor însărcinate, în special a femeilor însărcinate cu boli extragenitale.

Tratamentul gripei în timpul sarcinii este permis numai cu remedii naturiste, nemedicamentoase, vitamine. Utilizarea rimantadinei, amantadinei este contraindicată în primul trimestru, deoarece este posibil un efect teratogen. Se pot utiliza Viferon, Wobenzym, imunoglobuline.

Rubeolă - în timpul sarcinii, riscul de a contracta rubeolă nu este crescut în comparație cu femeile care nu sunt însărcinate. Dacă o femeie se îmbolnăvește în primul trimestru de sarcină, există un risc ridicat de avort spontan și anomalii congenitale, așa că sarcina trebuie întreruptă. Vaccinarea în timpul sarcinii este contraindicată, deoarece se utilizează un vaccin viu atenuat și este posibil un efect teratogen. Conform recomandărilor OMS, femeile de vârstă fertilă sunt testate pentru anticorpi împotriva rubeolei în timpul sarcinii. Dacă anticorpii absenți, se efectuează vaccinarea.

Rujeolă - în timpul sarcinii, riscul de îmbolnăvire nu este crescut în comparație cu femeile care nu sunt însărcinate. Riscul întreruperii sarcinii este crescut dacă mama este bolnavă, ca în cazul gripei, dar această infecție nu provoacă anomalii de dezvoltare fetală. Vaccinarea nu se efectuează, deoarece se utilizează un vaccin viu atenuat. Pentru a preveni apariția bolii severe la contactul în primele 6 ore, se poate utiliza imunoglobulină (0,25 mg/kg greutate).

Poliomielită - riscul bolii și severitatea acesteia cresc în timpul sarcinii. Până la 25% dintre fetușii mamelor bolnave sunt purtători de poliomielită in utero, inclusiv cu dezvoltarea paraliziei. Dar acest virus nu provoacă anomalii de dezvoltare fetală. Există un vaccin cu virus viu și inactiv împotriva poliomielitei. Vaccinarea în timpul sarcinii cu un vaccin inactiv este posibilă în timpul unei epidemii.

Oreion - riscul bolii nu este mai mare decât în afara sarcinii. Morbiditatea și mortalitatea scăzute sunt caracteristice. Riscul de anomalii de dezvoltare fetală nu a fost confirmat. Vaccinarea nu se efectuează în timpul sarcinii, deoarece se utilizează un vaccin viu atenuat. Deoarece boala nu este severă, imunizarea pasivă nu este indicată.

Hepatita A este un virus ARN, transmis pe cale oro-fecală. Practic nu există complicații în timpul sarcinii, cu excepția cazului în care boala este severă. Nu există metode specifice de tratament. Pentru a preveni cazurile severe, se poate utiliza imunoglobulină - 0,25 mg per kg de greutate. Vaccinarea în timpul sarcinii este posibilă pentru zonele endemice.

Hepatita B este un virus ADN, există mai multe varietăți: HBAg, HBcAg, HBeAg. Căile de infecție sunt parenterale, perinatale și sexuale. Până la 10-15% din populație sunt purtători cronici ai hepatitei B.

O femeie însărcinată infectează fătul în timpul travaliului atunci când sângele ajunge pe copil, așa că, dacă o femeie însărcinată are antigenul hepatitei B, nu se recomandă monitorizarea controlului în timpul travaliului de la nivelul capului fătului. Când un copil se naște dintr-o mamă purtătoare a virusului, este necesar să se spele copilul, să se îndepărteze toate contaminanții, să se injecteze copilului imunoglobulină (0,5 ml intramuscular) și să se vaccineze în prima zi de viață și o lună mai târziu.

Parvavirusul este un virus ADN care trece prin placentă în timpul sarcinii, provocând sindromul de edem non-imun la făt. Tabloul clinic la mamă este o erupție cutanată, artralgie, artroză și anemie aplastică tranzitorie. 50% dintre femei au anticorpi împotriva parvavirusului. Dacă femeia însărcinată nu are anticorpi, cel mai mare risc de pierdere a sarcinii se observă în cazul bolii înainte de 20 de săptămâni. Nu există un tratament specific. Sindromul de edem care se dezvoltă la făt apare din cauza insuficienței cardiace cauzate de anemie. Pentru a preveni complicațiile severe, se recomandă utilizarea imunoglobulinei, se recomandă octagam în doză de 5,0 g intravenos de 2-3 ori.

Infecțiile virale acute contribuie la avortul spontan sporadic. Dacă există riscul de avort spontan în cazul unei astfel de infecții acute, atunci menținerea sarcinii nu este recomandabilă.

Mult mai complexă și discutabilă este problema infecției virale persistente și a avortului spontan obișnuit. Probabilitatea ca episoade de infecție virală acută să apară simultan la fiecare sarcină ulterioară, ducând la avort spontan obișnuit, este neglijabilă. Teoretic, pentru a fi cauza pierderilor repetate de sarcină, agentul infecțios trebuie să persiste, să se afle constant în tractul genital al femeii pentru o perioadă lungă de timp și, în același timp, să fie asimptomatic pentru a evita detectarea.

Analiza datelor din literatura de specialitate și experiența departamentului de avort spontan ne permit să concluzionăm că infecția persistentă, virală și bacteriană, este unul dintre principalii factori ai avortului spontan obișnuit. Chiar și în absența unui impact specific direct al agenților infecțioși asupra fătului, tulburările sistemului reproducător cauzate de persistența acestora în endometru, cu dezvoltarea endometritei cronice, precum și endocrinopatiile și tulburările autoimune concomitente duc la perturbarea dezvoltării embrionului/fătului și la întreruperea sarcinii.

Frecvența procesului inflamator asimptomatic, verificat morfologic, în endometru la pacientele cu avort spontan obișnuit este de 64%, indiferent de tabloul clinic al întreruperii sarcinii. Frecvența persistenței asimptomatice a microorganismelor oportuniste în endometrul femeilor cu geneză inflamatorie a avortului spontan în anamneză este de 67,7%.

O trăsătură caracteristică a microcenozelor endometriale este prezența asociațiilor de microorganisme anaerobe obligatorii. La pacientele cu întrerupere de tip sarcină neîn curs de dezvoltare, endometrita cronică este cauzată de persistența virusurilor (virusul herpes simplex, citomegalovirus etc.).

Care este motivul pentru o frecvență atât de mare a persistenței agenților infecțioși? Pe de o parte, există dovezi că răspunsul imun la infecție este determinat, pe de altă parte, mulți virusuri au un efect imunosupresor. Astfel, se creează un cerc vicios - activarea infecției provoacă o stare de imunodeficiență, iar scăderea imunității, la rândul său, contribuie la activarea infecției. Printre infecțiile virale persistente, cele mai importante sunt:

1. Infecții cu virusuri herpetice (citomegalovirus, virus herpes simplex, herpes zoster).
2. Infecții cu enterovirus (Coxsackie A, B).
3. Virusul imunodeficienței umane.
4. Hepatita B, C.
5. Adenovirusuri.

În cazul avorturilor spontane obișnuite, a fost detectată persistența următoarelor virusuri: Coxsackie A la 98% dintre paciente (la grupul de control 16,7%), Coxsackie B la 74,5% (la grupul de control 8,3%), entero-68-71 la 47,1% (la grupul de control 25%), citomegalovirus la 60,8% (la grupul de control 25%), virus herpes simplex la 56,9% (la grupul de control 25%), rubeolă la 43,1% (la grupul de control 12,5%), gripă C la 43,1% (la grupul de control 16,7%), rujeolă la 60,8% dintre paciente (la grupul de control 16,7%).

Practic nu există paciente cu avort spontan obișnuit care să nu prezinte persistența mai multor virusuri. În aceste condiții, problema nu este atât de mult virusurile persistente, cât particularitățile sistemului imunitar al pacientei. Este posibil ca în astfel de cazuri să predomine unul dintre virusurile persistente, așa cum se observă în cazul herpesului simplu, și atunci poate exista un tablou clinic de exacerbare a acestei infecții specifice. Dar, de regulă, nu există tablouri clinice cu infecție virală persistentă. Modificările parametrilor imuni datorate persistenței virusurilor pot duce secundar la activarea florei bacteriene, dezvoltarea de tulburări autoimune etc., iar la întreruperea sarcinii, acești factori secundari sunt luați în considerare și evaluați ca fiind cauza întreruperii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]