Etapele și evoluția procesului plăgii

Când se vorbește despre reacțiile locale, diverși autori sunt de acord că ar trebui distinse trei etape principale ale procesului de vindecare a rănilor. Astfel, Chernukh AM (1979) a distins stadiul de deteriorare, stadiul inflamației și stadiul de recuperare. Serov VV și Shekhter AB (1981) au împărțit procesul de vindecare a rănilor în etape: inflamația traumatică, proliferarea și regenerarea și formarea cicatricilor.

Din punctul nostru de vedere, alocarea acestor etape este condiționată, deoarece în profunzimea etapei anterioare se creează condiții pentru formarea celei ulterioare. În plus, procesul de vindecare a unei răni cutanate depinde, și destul de radical, de mulți factori. În special, de natura agentului dăunător; localizarea, profunzimea și zona deteriorării: contaminarea cu flora piogenă; capacitățile de adaptare și imunitatea; vârsta și bolile concomitente. Prin urmare, cursul procesului de plagă cu aceeași leziune la persoane diferite poate merge diferit și, în cele din urmă, poate duce la un rezultat complet diferit - cicatrici din grupa nr. 1 sau cheloide și hipertrofice.

Cele mai grave leziuni din punct de vedere al consecințelor sunt asociate cu:

• cu impactul factorilor fizici (termici, reci, radiații) și chimici (acizi, alcali) asupra pielii;
• cu zdrobirea țesuturilor moi;
• cu infecție a plăgii;
• cu contaminarea rănilor cu sol;
• cu leziuni legate de stres;
• cu afectarea reglării neuroumorale și endocrine la pacienți.

De regulă, astfel de leziuni duc la un proces prelungit de reparare a țesuturilor și, ca urmare, la cicatrici cheloide sau hipertrofice, deformări cicatriciale și contracturi.

Inflamaţie

Inflamația este o reacție stereotipă de protecție și adaptare a țesuturilor vasculare locale ale sistemelor vii la acțiunea iritanților patogeni care au cauzat daune apărute în timpul evoluției.

Ca și componente principale, aceasta include modificări ale circulației sanguine, în principal a patului microcirculator, creșterea permeabilității vasculare, migrarea leucocitelor, eozinofilelor, macrofagelor, fibroblastelor către zona afectată și activitatea lor activă în aceasta, menită să elimine factorul dăunător și să restabilească (sau să înlocuiască) țesuturile deteriorate. Astfel, inflamația, în esența sa biologică, este o reacție protectoare a organismului. Inflamația pielii este convențional împărțită în imună și non-imună. Leziunile pielii provoacă dezvoltarea inflamației non-imune. Deoarece orice leziune a pielii este însoțită de o reacție inflamatorie, etapele procesului de vindecare pot fi echivalate cu etapele inflamației. Conform formei reacției inflamatorii, o astfel de inflamație este clasificată ca alterativă, deoarece este caracterizată prin leziuni acute ale pielii.

Etapele inflamației

Conform multor cercetători, cea mai exactă reflectare a cursului procesului de plagă și a reacției inflamatorii este oferită de clasificarea lui Strukov AI (1990), care a identificat 3 faze ale inflamației:

1. Faza de deteriorare sau alterare.
2. Faza de exudație (reacție vasculară).
3. Faza de recuperare sau proliferare

Prima fază a deteriorării sau modificării este caracterizată de un proces distructiv însoțit de moartea celulelor, vaselor și eliberarea unui număr mare de mediatori inflamatori și sânge în rană. Mediatorii inflamatori sunt un grup larg răspândit de substanțe biologic active, care includ substanțe precum serotonina, histamina, interleukinele, enzimele lizozomale, prostaglandinele, factorul Hageman etc. Cei mai importanți reprezentanți ai lor sunt eicosanoizii, al căror precursor este acidul arahidonic - un acid gras esențial care face parte din fosfolipidele pereților celulari. Leziunea provoacă distrugerea membranelor celulare cu apariția unei cantități mari de „materie primă” pentru formarea mediatorilor inflamatori. Eicosanoizii au o activitate biologică extrem de ridicată. Tipuri de eicosanoizi precum prostaglandinele de tip E, prostaciclina (prostaglandina I), tromboxanii, leucotrienele participă la dezvoltarea inflamației. Acestea promovează dilatarea vasculară și formarea trombilor; cresc permeabilitatea peretelui vascular, sporesc migrarea leucocitelor etc.

Deteriorarea endoteliului capilar provoacă apariția unor substanțe care stimulează leucocitele polimorfonucleare, care la rândul lor cresc deteriorarea peretelui vascular. Toate acestea duc la o încetinire a fluxului sanguin și apoi la încetarea completă a acestuia.

A doua fază sau faza de exudație este caracterizată în principal prin reacția patului vascular și a celulelor, eliberarea elementelor formate și a părții lichide a sângelui și limfei în zona extravasculară. Leucocitele, eritrocitele, limfocitele apar în rană împreună cu detritusul celular și elementele celulare și structurale ale țesutului conjunctiv. Grupurile celulare reprezintă un infiltrat inflamator format în principal din leucocite polimorfonucleare, limfocite, macrofage, mastocite. În rană are loc o reproducere activă a celulelor care participă la procesul inflamator - mezenchimale, adventițiale, endoteliale, limfocite, fibroblaste etc. Rana continuă să fie curățată de detritusul tisular și flora bacteriană. Are loc o nouă formare de vase, care stau la baza țesutului de granulație.

Mai detaliat, această fază poate fi împărțită în mai multe etape:

Stadiul vascular. Caracterizat prin spasm de scurtă durată (până la 5 minute) și dilatarea ulterioară a capilarelor pielii, care este însoțită de creșterea permeabilității capilarelor și venulelor postcapilare din zona afectată. Staza vaselor, care apare după încetinirea circulației sanguine, duce la stagnarea marginală a leucocitelor, formarea de agregate, aderarea acestora la endoteliu și eliberarea de leucokinine în zona de contact cu endoteliul, crescând permeabilitatea microvaselor și creând condiții pentru filtrarea chemotaxinelor plasmatice și eliberarea celulelor sanguine în locul inflamației. Neutrofilele însele eliberează pseudopodii (procese citoplasmatice) și ies din vas, ajutându-se de enzime (catepsină, elastază etc.). Clinic, acest stadiu se manifestă prin edem.

Stadiul celular. Caracterizat prin diapedeză, prin lărgirea spațiilor intercelulare ale capilarelor, în rană a leucocitelor neutrofile, procesul de acumulare a acestora în defectul cutanat începe deja la 2-3 ore după leziune. Leucocitele polimorfonucleare au un potențial flogogenic extrem de ridicat, manifestat prin hiperproducția și hipersecreția de hidrolaze lizozomale (prostaglandine), leucotriene, forme active de oxigen, provocând leziuni suplimentare endoteliului și tulburări de microcirculație. Odată cu aceasta, neutrofilele sunt o sursă de factori cu ajutorul cărora alte celule, inclusiv trombocite, mastocite, eozinofile, celule mononucleare, se alătură procesului inflamator. De asemenea, au receptori speciali pentru IgG și C, datorită cărora în acest stadiu al inflamației exudativ-distructive se formează conexiuni cooperative între leucocitele polimorfonucleare - efectori și mediatori umorali și, în primul rând, sistemul complementului. Acest lucru se întâmplă datorită autoactivării factorului XII sau a factorului Hageman (HF), inducând procese de coagulare a sângelui, fibrinoliză, activarea sistemului kalikreină-kinină. Dintre toate sistemele mediatoare plasmatice care sunt incluse în cazul leziunilor endoteliale, sistemul complementului este de importanță primordială. Activarea sa are loc atunci când C se leagă de IgG, după care C devine o serin proteinază activă. Cu toate acestea, activarea complementului poate fi cauzată și de plasmină, proteina C reactivă, cristale de urat monosodic și unele glicolipide bacteriene. Legarea și activarea C duce la formarea esterazei C1 (CI ₎, care scindează a doua proteină a cascadei - C în C4a și C4b. A treia proteină implicată în activarea complementului este C2. Aceasta este, de asemenea, scindă de C1 activat, atașându-se la fragmentul C4b. Fragmentul rezultat C2a, conectându-se cu C4b, dobândește activitate enzimatică (C3 convertază) și scindează C3 în 2 fragmente - C3a și C3b.

C5a se combină cu componenta complement C5 _, care se dezintegrează în C5a și C5b. C5a, la fel ca C5a, trece în faza lichidă. Astfel, se formează fragmente de C5a și C5b, care au proprietăți chemotactice și devin mediatori plasmatici ai inflamației. Mastocitele, care secretă histamină, serotonină și chemotaxină pentru eozinofile, sunt conectate la inflamație prin intermediul C5a și C5a. C5a provoacă o creștere a permeabilității vasculare, inițiază chemotaxia neutrofilelor și monocitelor, agregarea neutrofilelor și atașarea la pereții capilarelor. Flogogenii secretați de leucocitele polimorfonucleare, inclusiv factorii trombogenici, contribuie la tromboza microvaselor, ceea ce duce la necroza rapidă a țesuturilor perivasculare și la formarea de infiltrate polinucleare reactive. Produșii de descompunere a țesuturilor, auto- și xenoantigenii, activează la rândul lor leucocitele polimorfonucleare, monocitele, macrofagele și mastocitele, ceea ce provoacă degranularea neutrofilelor, secreția de substanțe biologic active de către monocite, macrofage și leucocite polimorfonucleare. Protein kinazele se acumulează în rană, provocând o degranulare ulterioară a mastocitelor, activarea complementului, factorului de activare plachetară, interleukinelor, interferonilor alfa și beta, prostaglandinelor, leucotrienelor. Întreaga cascadă de molecule biologic active activează fibroblastele, limfocitele T și B, neutrofilele, macrofagele, ceea ce duce la stimularea activității enzimatice și antibacteriene în rană. În timp ce promovează într-o oarecare măsură necroza țesuturilor, neutrofilele curăță în același timp zona afectată de infecție și de produșii de descompunere ai celulelor autolitice. Când procesul inflamator este prelungit, posibil la nivelul unui defect determinat genetic, locul inflamației are un curs torpid, devine „cronic”, perioada neutrofilică a stadiului celular este extinsă și procesul fibroplastic este inhibat.

Predominanța neutrofilelor în rană este înlocuită de predominanța macrofagelor, a căror migrare în rană este provocată de neutrofile.

Fagocitele mononucleare, sau macrofagele, oferă o protecție în mare parte nespecifică organismului datorită funcției lor fagocitare. Acestea reglează activitatea limfocitelor și fibroblastelor. Secretă oxid nitric (NO), fără de care celulele epiteliale nu pot începe migrarea, în ciuda prezenței factorilor de creștere în mediu. Rana conține un număr mare de factori de creștere. Factorul de creștere derivat din trombocite stimulează proliferarea celulelor de origine mezenchimală, cum ar fi fibroblastele. Factorul de creștere transformant-beta stimulează chemotaxia fibroblastelor și producția lor de colagen. Factorul de creștere epidermal sporește proliferarea și migrarea keratinocitelor, factorul de creștere transformant-alfa afectează angiogeneza, factorul de creștere al keratinocitelor stimulează vindecarea rănilor. Factorul de creștere fibroblast bazic - are un efect pozitiv asupra creșterii tuturor tipurilor de celule, stimulează producția de proteaze, chemotaxia fibroblastelor și keratinocitelor și producerea de componente ale matricei extracelulare. Citokinele secretate de celulele din rană, activate de proteaze și alte molecule biologic active, îndeplinesc funcții efectoare și de reglare. În special, interleukina-1 promovează activarea limfocitelor T, afectează producția de proteoglicani și colagen de către fibroblaste. Limfocitul T activat produce și secretă interleukina-2, stimulând limfocitul T. La rândul său, limfocitul T produce interferon-alfa, activând funcția macrofagelor și producția de interleukină-1.

Faza de recuperare sau proliferare

Această fază este numită și reparativă, deoarece proliferarea celulară și secreția de colagen continuă la locul leziunii, având ca scop restabilirea homeostaziei și închiderea defectului din rană. Accentul spectrului celular în această fază se mută spre proliferarea, diferențierea și transformarea fibroblastelor și proliferarea keratinocitelor. Se știe că, cu cât inflamația este oprită mai repede ca răspuns al organismului la deteriorarea integrității pielii și defectul din rană este închis de structuri fibroase și celulare ale țesutului conjunctiv cu epitelizare ulterioară, cu atât cicatricea va arăta mai favorabil. Țesutul de granulație, care s-a format la locul fostului defect cutanat, vindecându-se prin intenție secundară, este reprezentat de bucle de vase nou formate, înconjurate de glicozaminoglicani și elemente celulare. În procesul de finalizare a inflamației și ca urmare a transformărilor fibroase, acesta se organizează în țesut cicatricial.

Cu cât leziunea este mai puțin profundă, cu atât inflamația este oprită mai repede ca răspuns al organismului la leziune, cu cât apare mai repede epitelizarea defectului plăgii, cu atât cicatricea arată mai favorabil. În plăgile infectate, de lungă durată, care nu se vindecă, precum și în prezența factorilor predispozanți, reacția inflamatorie devine cronică, iar inflamația adecvată se transformă în inadecvată. Modificările imune locale în organismul acestor pacienți se manifestă printr-o scădere a numărului de mastocite, plasmocite și limfoide din plaga granulantă. Inflamația insuficientă nu se limitează singură, are un curs prelungit, se caracterizează prin formarea excesivă de mediatori ai inflamației, hipoxie, scăderea activității fagocitare a celulelor, proliferarea anumitor populații de fibroblaste, care se disting prin metabolism și sinteză de colagen ridicate. Ca urmare, o astfel de inflamație se termină cu formarea de cicatrici cheloide sau hipertrofice.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]