Procedura chirurgicală pentru plasarea implantului facial

Este important să înțelegem că, pentru a se adapta la o față îngustă sau la o piele subțire, dimensiunea și grosimea implanturilor de formă și dimensiuni standard vor trebui reduse. Întrucât toate fețele sunt diferite, este important să se considere ca regulă generală că implanturile necesită modificări. Prin urmare, chirurgul trebuie să pregătească toate modelele, formele și materialele așteptate și să fie pregătit să improvizeze o schimbare a implantului. Absența implantului corect pentru un anumit pacient poate duce la un rezultat inferior.

Cu o zi înainte de operație, pacientul începe să ia un antibiotic cu spectru larg, care va fi continuat până la 5 zile după operație. Imediat înainte de procedură, se administrează intravenos un antibiotic și dexametazonă. Zonele de augmentare propusă sunt marcate cu pacientul în poziție verticală. Acesta este conturul inițial care se trasează pe piele, iar apoi pacientului i se spune că definiția finală a implantului va fi făcută pentru a corespunde ideilor chirurgului și ale pacientei despre forma, dimensiunea și poziția acestuia.

Tehnica chirurgicală generală pentru implantarea facială

Principiile de bază ale augmentarii la nivelul zonei medii a feței, eminenței zigomatice, maxilarului anterior sau zonei nazale sunt identice. Conturul final general al feței va fi determinat de forma, dimensiunea și plasarea implantului.

Tehnica chirurgicală de augmentare a maxilarului inferior

• Implanturi mandibulare anterioare

Accesul la spațiul mandibular anterior se realizează fie intraoral, fie extern. În acest ultim caz, se face o incizie de 1-1,5 cm în pliul submentonier. Avantajele abordării externe sunt că evită contaminarea cu bacterii orale; permite accesul direct la marginea inferioară a osului mandibular, unde există un strat cortical puternic; nu necesită o întindere puternică a nervilor mentonieni; și permite fixarea implantului la periost de-a lungul marginii inferioare a osului cu suturi simple. Acest lucru ajută la prevenirea deplasării laterale sau verticale. Avantajul relativ al abordării intraorale este că nu lasă cicatrici. Accesul se realizează printr-o incizie transversală a mucoasei. Mușchiul mentonian este împărțit vertical de-a lungul suturii mediane, fără a-i traversa burta și punctele de inserție la os. Această incizie mediană oferă acces adecvat în jos către osul părții centrale a bărbiei și nu este însoțită de slăbirea mușchiului care ar apărea în cazul traversării. Separarea laterală necesită izolarea și retracția nervilor mentonieni.

Regulile de bază pentru o procedură corectivă mandibulară sigură și precisă sunt următoarele. Separarea trebuie să se facă de-a lungul osului. Plasarea subperiostală a implanturilor asigură fixarea lor strânsă la os. O fixare periostală strânsă de-a lungul marginii anteroinferioare a maxilarului este prezentă în zona de origine a ligamentului mentonian anterior, care definește șanțul obrazului anterior în partea inferioară a pliului marionetei care apare odată cu vârsta. Este adesea necesară disecția acestei fixări ligamentoase pentru a continua separarea de-a lungul părții inferioare a mandibulei. Separarea acestui spațiu trebuie să se extindă suficient pentru a acomoda confortabil proteza. Separarea precisă poate fi utilizată în centru, dar trebuie efectuată doar disecția bontă în jurul nervilor și a țesuturilor moi adiacente. Nervul mentonian trebuie păstrat. Pentru siguranță, țesutul din jurul foramenului mentonian este presat cu mâna care nu lucrează, ceea ce ajută la ghidarea elevatorului departe de nerv și de-a lungul marginii inferioare a maxilarului. O hemostază atentă este necesară pentru a asigura vizualizarea precisă, disecția și plasarea corectă a implantului, precum și pentru a preveni hematomurile sau seromurile postoperatorii.

Un elevator periostal Joseph de 4 mm este utilizat pentru a diseca de-a lungul marginii inferioare a maxilarului. Când punga este suficient de mare, un braț al implantului este introdus în porțiunea laterală corespunzătoare a pungii și apoi flexat pentru a aduce celălalt braț pe partea opusă a pungii. Implantul este așezat pe loc. Dacă materialul implantului nu este flexibil, este necesară fie o incizie mai mare, fie intervenția chirurgicală se efectuează printr-o incizie intraorală. Implanturile care ajung în zona medio-laterală sau parasimfizeală asigură expansiunea anterioară a treimii inferioare a feței. Proiecția centrală medie necesară este de 6-9 mm pentru bărbați și de 4-7 mm pentru femei. Ocazional, la pacienții cu microgenie severă, pot fi necesare implanturi care oferă o proiecție de 10-12 mm sau mai mult pentru a crea un profil normal și o linie maxilarului mai lată.

• Implanturi pentru unghiul maxilarului inferior

Unghiul mandibulei se accesează printr-o incizie mucoasă de 2-3 cm în triunghiul retromolar. Aceasta oferă o abordare directă a unghiului mandibulei. Disecția se efectuează de-a lungul osului și sub mușchiul maseter, separând periostul în sus de-a lungul ramului și apoi anterior de-a lungul corpului osului. Un disector curbat (90°) este utilizat pentru a separa periostul de-a lungul aspectului posterior al unghiului și al ramului mandibulei. Acest lucru permite plasarea precisă a implanturilor, care sunt special concepute pentru a se potrivi cu marginea osoasă posterioară a ramului ascendent și pentru a contura mai bine unghiul mandibulei. Implanturile sunt fixate cu șuruburi de titan.

Tehnica chirurgicală pentru corectarea pomeților și a conturului mijlociu al feței

Principala metodă de acces la țesuturile regiunii malare și ale părții medii a feței este intraorală. Alte abordări includ subciliara (în combinație cu chirurgia pleoapelor inferioare), transconjunctivala, ritidectomia, temporozigomatica și coronala.

Acces intraoral

Abordarea intraorală este cea mai comună și preferată abordare pentru inserarea majorității implanturilor de la nivelul părții medii a feței, cu excepția implanturilor pentru corectarea deformării jgheaburilor (tipul V). După infiltrarea soluției anestezice, se face o incizie de 1 cm prin mucoasă și se îndreaptă spre os, oblic vertical, deasupra liniei buco-gingivale și peste suportul lateral. Deoarece mucoasa este elastică și permite inspecția completă a structurilor de la nivelul părții medii a feței, o incizie lungă prin mucoasă și submucoasă este inutilă și chiar incomodă. Incizia trebuie făcută suficient de sus pentru a lăsa minimum 1 cm de manșetă gingivală mucoasă. Dacă pacientul poartă proteze dentare, incizia trebuie plasată deasupra marginii superioare a protezei. Protezele pot fi lăsate la locul lor postoperator, ceea ce, din experiența noastră, nu duce la dislocarea implantului și nici nu crește rata complicațiilor. Un elevator lat de tip Tessier (cu lățimea de aproximativ 10 mm) este direcționat prin incizie pe os, în aceeași direcție ca incizia. Elevatorul lat crește siguranța disecției și este relativ ușor de utilizat sub periost. Prin acționarea elevatorului direct de-a lungul osului, țesutul moale este disecat oblic în sus, față de procesul zigomatic al maxilarului și de eminența zigomatică. Elevatorul este avansat de-a lungul marginii inferioare a eminenței zigomatice și a arcului zigomatic. Mâna liberă din exterior ajută la ghidarea elevatorului în direcția dorită. În corecția de rutină a zonelor zigomatice și infrazigomatice, nu se încearcă vizualizarea sau izolarea nervului infraorbital, cu excepția cazului în care se urmează a fi plasat un implant în această zonă. Dacă este necesar, nervul infraorbital poate fi vizualizat cu ușurință mai medial. Cavitatea infrazigomatică este creată prin disecția țesutului moale inferior, sub osul zigomatic și deasupra mușchiului maseter. Planul corect de disecție poate fi recunoscut prin vizualizarea fibrelor albe și strălucitoare ale tendonului maseter. Este important de menționat că aceste atașamente maseterine nu sunt transecate și sunt lăsate complet intacte pentru a oferi un cadru de susținere pe care implantul se poate sprijini. Pe măsură ce ne mișcăm posterior de-a lungul arcadei zigomatice, spațiul devine mai strâmt și nu se lărgește la fel de ușor ca în partea medială. Cu toate acestea, o parte din spațiu poate fi deschisă prin separarea și ridicarea ușoară a țesuturilor cu un elevator periostal puternic, bont. Este extrem de important ca disecția să fie suficient de largă pentru a permite poziționarea pasivă a implantului în buzunar. Un buzunar prea mic va împinge implantul în partea opusă, provocând dislocarea sau dislocarea acestuia. S-a demonstrat că, în situația normală, buzunarul se prăbușește și cea mai mare parte a spațiului din jurul implantului este închisă în 24-48 de ore după operație. Selecția precisă a implantului este facilitată de observarea modificărilor induse de plasarea diferiților „calibratori” în buzunar.

Plasarea finală a implantului trebuie să urmeze contururile exterioare ale zonei defectului conturate pe față înainte de operație. În augmentarea subzigomatică, implantul poate fi plasat sub osul zigomatic și arcada zigomatică, peste tendonul maseter; acesta poate acoperi atât osul, cât și tendonul. Implanturile zigomatice mai mari, de tip concha, sunt plasate în principal pe os cu un decalaj superolateral mare și se pot extinde parțial în spațiul subzigomatic. Un implant combinat va ocupa ambele zone. Orice implant plasat la pacienții cu asimetrie facială semnificativă, piele subțire sau proeminențe osoase foarte proeminente poate necesita modificări prin reducerea grosimii sau lungimii pentru a preveni conturarea. Unul dintre avantajele implanturilor din elastomer siliconic este flexibilitatea lor, permițând implanturilor să fie împinse prin găuri mici și apoi restaurate la volumul și forma pungilor create. Acest lucru elimină necesitatea unor incizii mari necesare pentru inserarea de implanturi mai rigide și permite înlocuiri multiple ale implanturilor, pe măsură ce sunt selectate dimensiuni și configurații.

• Asimetrie facială

Cea mai dificilă sarcină în îmbunătățirea contururilor faciale este corectarea asimetriei faciale. O discuție detaliată a acestei probleme este necesară în timpul consultației preoperatorii, deoarece majoritatea pacienților nu sunt de obicei conștienți de expresia calitativă și cantitativă a asimetriei lor faciale. Este necesară o atenție deosebită la detalii pentru a identifica, înțelege și selecta tipul de corecție a tulburărilor spațiale. Nu este neobișnuit să se găsească o dezvoltare malară adecvată și perne de țesut moale bine susținute, cu un contur extern satisfăcător pe o parte a feței și o eminență malară subdezvoltată, cu atrofie relativă a țesuturilor moi și riduri semnificative ale pielii pe cealaltă parte. În astfel de cazuri, este necesar să se selecteze în mod adecvat implanturile standard disponibile și să se pregătească pentru ajustarea lor individuală pentru a elimina diferențele de contur pe ambele părți. Asimetriile neobișnuite pot necesita, de asemenea, utilizarea unor implanturi diferite pe fiecare parte sau a unor distanțiere individuale tăiate dintr-un bloc de silicon și suturate pe suprafața posterioară a implantului pentru a crește proeminența unuia dintre segmente.

• Fixarea implantului

Odată ce un implant a fost plasat, acesta necesită de obicei fixare. Aceasta se poate realiza în mai multe moduri. Fixarea cu suturi interne necesită un segment stabil adiacent de periost sau o structură tendinoasă la care va fi suturat implantul. Se pot utiliza, de asemenea, sârmă de oțel inoxidabil sau șuruburi de titan. Există două metode pentru fixarea externă a implanturilor. Tehnica de fixare laterală indirectă implică utilizarea suturilor Ethilon 2-0 pe ace Keith mari, care sunt înfiletate prin capătul implantului. Acele sunt apoi introduse din interior prin buzunar în direcție posterosuperioară și ies prin piele, posterior de linia părului de la tâmplă. Suturile sunt strânse pe un suport, creând tensiune la capătul implantului. Această tehnică este mai potrivită pentru implanturile zigomatice. Tehnica de fixare externă directă este adesea utilizată la pacienții cu asimetrie severă sau atunci când se utilizează implanturi subzigomatice sau combinate. În aceste situații, tehnica de fixare externă directă previne alunecarea în perioada postoperatorie timpurie. În această tehnică, implanturile sunt poziționate în corespondență directă cu marcajele de pe piele care coincid cu cele două ferestre mediale ale implantului. Simetria poziției ambelor implanturi este verificată prin măsurarea distanței de la linia mediană la marcajele mediale din dreapta și stânga. Implanturile sunt apoi îndepărtate și plasate pe piele astfel încât ferestrele mediale să coincidă cu marcajele corespunzătoare. Poziția părții laterale a implantului este determinată de un al doilea marcaj plasat în corespondență cu ferestrele adiacente din implant. Un fir cu ace drepte de 2,5 cm la fiecare capăt este apoi trecut prin cele două ferestre mediale ale implantului într-o direcție posterioar-anterior. Acele sunt introduse din interior în peretele anterior al buzunarului, trecute perpendicular prin piele și perforate prin marcajele corespunzătoare. Implantul este introdus în buzunar folosind acest fir și fixat în poziție prin legarea firelor pe role formate din două bile de tifon.

Acces sub gene (pentru chirurgia pleoapelor inferioare)

Introducerea unui implant mare prin abordul subciliar este mult mai dificilă. Cu toate acestea, această abordare este preferată pentru inserarea unui „implant de tip gutter”. Abordarea asemănătoare blefaroplastiei poate fi acceptabilă pentru augmentarea izolată a pomeților, atunci când este necesar un implant malar mai mic în zona 1 sau 2 pentru a obține pomeți înalți. Avantajele abordului subciliar sunt absența contaminării cu flora orală și suportul țesuturilor moi de jos în sus, ceea ce reduce probabilitatea ptozei implantului. Cu toate acestea, în prezența unei baze cartilaginoase slabe a pleoapelor, această tehnică poate forța formarea de ectropion.

Abordare transconjunctivală

Abordarea transconjunctivală este utilizată pentru inserarea implanturilor în partea medie a feței, dar necesită și divizarea tendonului cantal lateral. Aceasta necesită o cantoplastie ulterioară, care prezintă riscul de asimetrie a pleoapei inferioare.

Abordarea ritidectomiei

Spațiul zigomatic poate fi accesat în siguranță prin zona I. Penetrarea sistemului musculoaponevrotic subcutanat (SMAS) se face medial față de eminența zigomatică, iar apoi osul este atins prin tehnica obtuză. Nu există ramuri nervoase importante în această zonă. Punguța zigomatică este creată în principal prin disecție retrogradă. Cu toate acestea, inserarea implantului prin această abordare poate întâmpina dificultăți tehnice în disecția și separarea SMAS, ceea ce limitează utilizarea implanturilor extinse.

Abordări zigomatice/temporale și coronale

Tehnicile de lifting facial subperiostal oferă acces rapid la regiunea malară. Cu toate acestea, abordările endoscopice limitează, în general, expunerea și vizualizarea necesare pentru lucrul cu implanturi mai mari.