Cicatrici: cauze, simptome, diagnostic, tratament

O cicatrice (cicatrix) este țesut conjunctiv nou format la locul pielii deteriorate și al țesuturilor mai profunde.

Cicatricile se formează ca urmare a traumatismelor, inciziilor chirurgicale și ulcerării unui număr de erupții cutanate (papule, tuberculi, ganglioni etc.). Cicatricile sunt clasificate ca un grup de elemente eruptive secundare. Se disting cicatrici normotrofice, hipertrofice, atrofice și cheloide.

O cicatrice normotrofică este o cicatrice situată la nivelul pielii.

O cicatrice hipertrofică este o cicatrice care proeminează deasupra nivelului pielii. Indică sinteza activă a structurilor fibroase în țesutul conjunctiv nou format. Cicatricile hipertrofice pot apărea în cazul acneei severe, în special atunci când sunt localizate pe pielea bărbiei și a maxilarului inferior. După rezoluția acneei indurative, flegmonoase și conglobate, se formează cicatrici „vicioase” (papilare, neuniforme, cu punți cicatriciale), cu comedoane „sigilate” în ele. Cicatricile hipertrofice trebuie diferențiate de acneea indurativă, ateroame. Punctul cheie în diagnosticul diferențial este netezimea modelului pielii, tipic unei cicatrici.

O cicatrice atrofică este o cicatrice situată sub nivelul pielii. Indică o cantitate mică de structuri fibroase în țesutul conjunctiv nou format. Cicatricile atrofice rotunde, cu contururi clare, se formează după varicelă. Cicatricile atrofice de diferite dimensiuni sunt caracteristice acneei. În unele cazuri, când partea perifoliculară superficială a dermului este deteriorată ca urmare a unei reacții inflamatorii, pot apărea cicatrici atrofice punctiforme mici (cicatrici de tip scobitor de gheață). Astfel de manifestări trebuie diferențiate de pielea cu pori mari, care poate fi o consecință a deshidratării acesteia. În acest caz, pielea din zona obrajilor, mai rar fruntea, bărbia este cenușie, îngroșată, are un aspect „poros” (seamănă cu o coajă de portocală). Cicatricile atrofice sunt adesea depigmentate. Acestea trebuie diferențiate de petele secundare depigmentate, elastoza perifoliculară, vitiligo.

O cicatrice cheloidă este o cicatrice patologică care proeminează deasupra nivelului pielii și se caracterizează printr-o creștere periferică activă, în special după excizia acesteia, și prin senzații subiective (mâncărime, parestezii, durere). Cicatricile cheloide sunt o proliferare benignă necontrolată a țesutului conjunctiv la locul leziunilor cutanate.

Factorii predispozanți exogeni sunt inciziile cutanate perpendiculare pe liniile de tensiune, prezența constantă a corpurilor străine în piele (cercei, obiecte ritualice etc.). Factorii endogeni includ predispoziția genetică, vârsta și caracteristicile hormonale. Clinic, un cheloid este o formațiune densă de țesut conjunctiv, asemănătoare unei tumori, de culoare roz, roșie sau albăstruie, de diferite forme, cu o suprafață lucioasă, netedă, uneori lobulară. Pielea din zona cheloidă este tensionată, pot exista telangiectazii pe suprafața sa. În perioadele de creștere activă, zona marginală a cheloidelor este cea mai strălucitoare, excrescențele țesutului conjunctiv („cleștele canceroase”) sunt clar vizibile, surprinzând zone anterior sănătoase ale pielii. Aceasta este caracteristica care distinge cheloidele de cicatricile hipertrofice. Există zone cu risc ridicat pentru localizarea cheloidelor (lobii urechilor, gâtul, pieptul, spatele) și zone în care acestea nu sunt descrise (pielea pleoapelor, organele genitale, palmele, tălpile). Există, de asemenea, indicii de malignitate a cheloidelor existente de mult timp, în special în zonele cu traume constante. Cicatricile cheloide se diferențiază de cicatricile hipertrofice, dermatofibrom, fibrosarcom, bazaliom asemănător sclerodermiei și alte dermatoze.

Cicatricile proaspete au o culoare rozalie sau roșiatică datorită vascularizației lor active. Orice cicatrice poate fi pigmentată și depigmentată. Dacă la locul procesului patologic se formează țesut conjunctiv fără a se deteriora în prealabil integritatea pielii, atunci acest proces se numește atrofie cicatricială. Se dezvoltă în cazul lupusului tuberculos, lupusului eritematos discoid și diseminat, sclerodermiei și altor dermatoze. Un caz special de atrofie cicatricială sunt striațiile, care apar la locul întinderii cronice a țesutului. Striațiile se pot forma odată cu creșterea în greutate corporală, sunt caracteristice sarcinii, precum și diverselor tulburări endocrine (de exemplu, boala și sindromul Itsenko-Cushing, inclusiv pe fondul administrării de glucocorticoizi sistemici). De asemenea, este posibil ca la adolescenți să se formeze striații pe spate perpendicular pe coloana vertebrală, odată cu creșterea lor rapidă.

Când focarul patologic distructiv este localizat pe scalp, nu există păr în zona atrofiei cicatriciale, motiv pentru care acest proces se numește alopecie cicatricială.

Natura cicatricii depinde în mare măsură de profunzimea acțiunii factorului dăunător, de procesul inflamator, precum și de caracteristicile individuale, determinate genetic, ale formării țesutului conjunctiv la locul unei anumite leziuni.

Să luăm în considerare câteva caracteristici morfologice ale formării modificărilor cicatriciale folosind exemplul celor post-cicatriciale. Se disting următoarele faze: edemul traumatic, inflamația, proliferarea, sinteza, cicatrizarea și hialinizarea.

1. Faza de edem traumatic. Imediat după leziune, în zona leziunii tisulare apar hemoragie și edeme, ceea ce duce la hipoxie tisulară. Edemul traumatic se dezvoltă pe fondul unor tulburări acute ale circulației sanguine și limfatice și crește pe parcursul a 24 de ore. Edemul poate fi destul de pronunțat, ceea ce duce la compresia țesuturilor înconjurătoare. În jurul locului leziunii apare vasospasmul, iar ulterior se formează mai mulți trombi în vase de diferite calibre. Edemul și tromboza duc la necroza tisulară locală la locul leziunii. De obicei, până la sfârșitul a 3 zile, edemul traumatic scade.
2. Faza inflamatorie. În ziua a 2-a-3-a se dezvoltă inflamația de demarcație. Trebuie subliniat faptul că inflamația este o reacție protectoare și adaptativă care se dezvoltă la granița cu țesuturile necrotice. Granulocitele neutrofile încep să migreze la locul leziunii, a căror funcție principală este de a delimita masele necrotice, resorbția și fagocitoza microorganismelor. Ceva mai târziu, la locul leziunii apar macrofage, care joacă un rol major în procesul de curățare finală a plăgii. Aceste elemente celulare fagocitează detritusul tisular și leucocitele neutrofile dezintegrate (așa-numitul detritus neutrofil). Fibroblastele migrează, de asemenea, la rană.
3. Faza de proliferare. Începe în ziua 3-5 de la momentul leziunii și se caracterizează prin proliferarea activă a fibroblastelor migrate. Drept urmare, numărul de fibroblaste crește brusc, iar acestea devin celulele predominante din rană. În viitor, rolul lor biologic va fi acela de a forma țesut conjunctiv nou.
4. Faza de sinteză. Până în a 5-a zi de la momentul deteriorării, fibroblastele încep să sintetizeze activ substanța intercelulară, inclusiv glicozaminoglicanii și proteina de colagen. Mai întâi, în țesut se acumulează glicozaminoglicanii nesulfați, iar apoi crește conținutul celor sulfați (de exemplu, sulfații de condroitină C). Fibrele de colagen sunt asamblate din colagen în substanța intercelulară a țesutului conjunctiv al dermului. În același timp, în zona fostului defect are loc angiogeneza - creșterea a numeroase vase de sânge noi (hemocapilare). În acest fel, se formează țesutul de granulație.
5. Faza de cicatrizare. Începând cu a 14-a zi după leziune, numărul de elemente celulare scade treptat, iar vasele din granulații se golesc. În paralel, masa fibrelor de colagen nou formate crește, formând fascicule de grosimi și orientări variabile. Fibroblastele se diferențiază în fibrocite inactive funcțional. Astfel, începe să se formeze țesut conjunctiv fibros dens, neformat, al cicatricei. În același timp, depunerea excesivă de colagen și substanța principală a țesutului conjunctiv este prevenită prin moartea parțială a fibroblastelor, o scădere a activității sintetice a celulelor formatoare de colagen și o creștere a activității colagenolitice a fibroclastelor și macrofagelor datorită enzimei colagenază (metaloproteinază matriceală).
6. Faza de hialinizare. Această fază începe de obicei în a 21-a zi de la momentul leziunii. Se caracterizează prin saturarea cicatricei deja formate cu hialină.

Simultan cu maturarea cicatricei și hialinizarea, are loc epitelizarea - marginală și insulară. Epitelizarea marginală este înțeleasă ca umplerea defectului epidermal datorită proliferării active a keratinocitelor bazale din partea pielii intacte. Epitelizarea insulară are loc datorită proliferării intensive a celulelor epiteliale cambiale ale fanerelor pielii, închise în tuberculii foliculilor de păr, precum și în secțiunile terminale și canalele excretoare ale glandelor sudoripare.

În ceea ce privește cicatricile cheloide, teoria autoimună joacă un rol special în patogeneza acestei patologii. Se crede că atunci când pielea este lezată, se eliberează antigeni tisulari, ceea ce declanșează procesele de autoagresiune și inflamație autoimună a țesutului conjunctiv (se presupune prezența anticorpilor împotriva nucleilor fibroblastelor). S-a demonstrat că cicatricile cheloide se dezvoltă ca urmare a maturării întârziate a țesutului de granulație datorită activității ridicate a fibroblastelor și conservării unui număr mare de mucopolisaharide în substanța interstițială. În timp, activitatea fibroblastelor poate scădea oarecum, dar nu se oprește complet (spre deosebire de alte cicatrici), cheloidul continuă să crească, captând pielea sănătoasă. În grosimea unei astfel de cicatrici se formează fibre de colagen defectuoase, formate în principal din colagen de tip VII, existând un număr mare de fibroblaste funcțional active, mastocite și alte elemente celulare. Odată cu evoluția ulterioară, se observă o hialinizare distinctă a țesutului cheloid, urmată de slăbirea și resorbția hialinei (faze de umflare, compactare, înmuiere).

Trebuie subliniat faptul că cunoașterea caracteristicilor etapelor de formare a cicatricilor poate fi utilă specialiștilor practicanți atunci când aleg tactici pentru un impact în timp util asupra țesutului cicatricial în curs de dezvoltare și deja format.

Principiile terapiei cicatricilor

Terapia cicatricilor depinde de natura elementului și de momentul apariției acestuia. Se utilizează terapia externă, diverse metode fizioterapeutice, peelinguri chimice și fizice, injecții cu diverse medicamente, „lustruire” cu laser, dermabraziune, excizie chirurgicală. Cea mai promițătoare este o abordare cuprinzătoare care utilizează (secvențial sau simultan) mai multe metode.

Pentru cicatricile normotrofice, se utilizează preparate externe pentru îmbunătățirea metabolismului țesutului conjunctiv (Curiosin, Regecin, Mederma, Madecassol, Contractubex), injecții (injecții intradermice - mezoterapie) și metode fizioterapeutice. Hidratarea activă și peelingurile superficiale pot fi utilizate pentru netezirea suprafeței pielii. În cazurile de cicatrici normotrofice de formă neregulată, poate fi indicat tratamentul chirurgical cu aplicarea ulterioară de suturi „cosmetice”.

În cazul cicatricilor atrofice, se pot utiliza preparate externe care îmbunătățesc metabolismul țesutului conjunctiv și metode fizioterapeutice. Dintre metodele de injectare, peelingurile se utilizează pe elemente individuale mari. Utilizarea peelingurilor superficiale și mediane este eficientă pentru cicatricile atrofice multiple (de exemplu, după acnee). În cazul cicatricilor atrofice profunde, se utilizează dermabraziunea. În ultimii ani, tehnologiile celulare s-au dezvoltat pe scară largă.

În cazul vergeturilor, se recomandă un examen pentru a identifica posibili factori predispozanți endocrini. Se recomandă hidratare activă. Extern, se prescriu atât agenți care afectează metabolismul țesutului conjunctiv, cât și preparate speciale (de exemplu, Fitolastil, Lierac etc.). Pot fi indicate și injecții intradermice cu diverse preparate și microdermabraziune. Trebuie subliniat faptul că cel mai bun efect estetic se obține atunci când se acționează asupra focarelor rozalii proaspete, alimentate activ cu sânge.

Pentru cicatricile hipertrofice se utilizează atât agenți externi care îmbunătățesc metabolismul țesutului conjunctiv, cât și glucocorticoizi topici. Medicamentul extern Dermatix este, de asemenea, popular, având atât efect ocluziv, cât și efect asupra metabolismului țesutului conjunctiv. Dintre metodele de injectare, se utilizează injecții cu glucocorticoizi. De asemenea, este prescrisă resurfacing-ul cu laser. Cicatricile hipertrofice individuale sunt îndepărtate chirurgical sau cu laser. Apoi se utilizează peeling-uri chimice și fizice. În ultimii ani, tehnologiile celulare au început să se dezvolte pe scară largă.

În cazul cicatricilor cheloide, problema unei singure abordări terapeutice pentru tratamentul acestora nu a fost încă rezolvată, iar problema tratamentului radical al cheloidelor rămâne nerezolvată. Literatura de specialitate descrie numeroase metode de terapie sistemică a cheloidelor (medicamente citostatice, glucocorticosteroizi, retinoizi sintetici, medicamente cu alfa-, beta-interferon), care nu și-au dovedit eficacitatea terapeutică. În același timp, efectele lor secundare depășesc severitatea cheloidelor. Unii autori propun în mod persistent metode distructive de influențare a cicatricilor cheloide (excizia chirurgicală, distrugerea cu laser, electrodiatermocoagularea, criodestrucția etc.).

Mulți ani de experiență în tratarea unor astfel de pacienți indică o contraindicație categorică pentru metodele distructive de tratament fără suprimarea ulterioară a activității fibroblastelor. Orice leziune a unui cheloid duce la recidive și mai severe ale cheloidelor, accelerând creșterea lor periferică.

În diferite stadii ale formării cheloidelor, se utilizează efecte terapeutice generale și locale, adesea în combinație. Astfel, în cazul cheloidelor relativ „proaspete” și de dimensiuni mici, care există de cel mult 6 luni, metoda de administrare intrafocală prelungită a steroizilor sub formă de suspensii (Diprospan, Kenalog etc.) este foarte eficientă.

Având în vedere efectul resorbtiv al medicamentelor, trebuie reținute contraindicațiile generale pentru administrarea hormonilor glucocorticoizi sistemici (ulcer peptic al stomacului și duodenului, diabet zaharat, focare cronice de infecție, vârsta pacienților etc.). Doza unică și frecvența administrării depind de zona cheloidelor, toleranța la medicament și prezența contraindicațiilor. Astfel de efecte terapeutice permit obținerea suprimării activității fibroblastelor în cheloid și inițierea proceselor de atrofie. Efectul clinic se evaluează nu mai devreme de 2-3 săptămâni: albire, aplatizare și încrețire a cicatricii, scăderea mâncărimii și a durerii. Necesitatea administrării repetate a steroidului în cicatrice se evaluează individual, pe baza rezultatelor clinice obținute, dar nu mai devreme de 3 săptămâni de la prima administrare (având în vedere efectul resorbtiv general al medicamentului). Trebuie luate în considerare posibilele efecte secundare care apar în legătură cu administrarea intra-cicatricială a steroizilor pe termen lung:

• durere în momentul administrării (se recomandă amestecarea suspensiei de medicament steroid cu anestezice locale);
• la câteva zile după injectare, pot apărea hemoragii locale în țesutul cicatricial cu dezvoltarea necrozei;
• formarea incluziunilor asemănătoare miliului la locurile de injectare (agregarea bazei medicamentului);
• la introducerea prelungită a steroizilor în keloizii situați în apropierea feței (lobii urechii, gât), unii pacienți prezintă acnee steroizică regională;
• În cazul administrării lungi de medicamente și a cantităților mari, sunt posibile complicații identice terapiei sistemice cu steroizi.

Metoda de elecție poate fi o combinație între excizia chirurgicală și administrarea intralezională de steroizi. Excizia chirurgicală a cheloidelor vechi și extinse se efectuează într-o clinică chirurgicală (de preferință într-o clinică de chirurgie plastică) cu aplicarea ulterioară a unei suturi atraumatice. După 10-14 zile (după îndepărtarea suturilor), se administrează medicamente steroizi cu administrare prelungită în cicatricea liniară proaspătă, utilizând metoda infiltrării difuze. Astfel de tactici previn formarea recurentă de cheloide și oferă un efect cosmetic bun.

În cazurile de cheloizi multipli și mari, imposibilitatea terapiei cu glucocorticoizi, este posibilă prescrierea unor cure lungi de D-penicilamină în doză zilnică de 0,3-0,5 g timp de 6 luni, sub controlul nivelului de trombocite din sângele periferic și al toleranței individuale. Mecanismul exact de acțiune al acestui medicament asupra stării țesutului conjunctiv nu a fost clarificat. Se știe că distruge complexele imune circulante, reduce autoantigenitatea imunoglobulinei G, inhibă producerea factorului reumatoid și formarea de colagen insolubil. Această metodă este mai puțin eficientă și poate fi însoțită de numeroase efecte secundare, ceea ce complică utilizarea sa într-un salon de înfrumusețare.

Metoda de elecție este injectarea intramusculară a 5 ml de soluție de unitiol o dată la două zile, într-o doză de 25-30 de injecții, combinând această terapie cu pansamente ocluzive cu steroizi topici. Este permisă efectuarea criomasajului cheloidelor (dar nu și a criodistrucției!). Aceste metode dau un efect pozitiv sub forma albirii și aplatizării cicatricilor cheloide, precum și a încetării creșterii lor periferice, o reducere semnificativă a senzațiilor subiective neplăcute.

Bandajele compresive, clemele etc. sunt foarte populare, dar nu întotdeauna eficiente. Extern, pe lângă mijloacele menționate mai sus care afectează metabolismul țesutului conjunctiv, se utilizează medicamentul Dermatix.

Totuși, trebuie menționat că niciuna dintre metodele terapeutice cunoscute în prezent nu duce la dispariția completă a cheloidelor, ci doar la o anumită scădere a activității acestora. Orice metode distructive fără injectarea ulterioară intra-cicatriceală de glucocorticosteroizi nu fac decât să agraveze situația, ducând la recidive și mai severe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]