Aspecte anatomice ale chirurgiei pleoapei inferioare

În niciun alt domeniu al chirurgiei plastice faciale, echilibrul dintre formă și funcție nu este la fel de delicat ca în chirurgia pleoapelor. Având în vedere natura delicată a compoziției structurale a pleoapelor și rolul lor vital în protejarea analizatorului vizual, intervențiile iatrogene în anatomia pleoapelor trebuie efectuate cu atenție, precizie și cu o luare în considerare atentă a structurilor țesuturilor moi existente. O scurtă trecere în revistă anatomică este necesară pentru a clarifica unele dintre punctele ascunse.

Când ochiul este în repaus, pleoapa inferioară trebuie să fie strâns atașată de globul ocular, marginea pleoapei trebuie să fie aproximativ tangențială la limbul inferior, iar fisura palpebrală trebuie să aibă o înclinație ușoară ascendentă de la cantusul medial la cel lateral (forma vestică). Șanțul palpebral inferior (pliul pleoapei inferioare) este de obicei situat la aproximativ 5-6 mm de marginea ciliară și corespunde aproximativ marginii inferioare a cartilajului palpebral și zonei de tranziție a părții pretarsale a orbicularului ochiului către partea preseptală.

Înregistrări

Se crede că pleoapele sunt formate din două plăci:

• placa externă, formată din piele și mușchiul orbicular al ochilor,
• placa internă, care include cartilajul și conjunctiva.

Pielea pleoapei inferioare, care are o grosime mai mică de 1 mm, își păstrează textura netedă și delicată până când se extinde dincolo de marginea orbitală laterală, unde devine treptat mai groasă și mai aspră. Pielea pleoapei, căreia de obicei îi lipsește un strat subcutanat, este conectată la mușchiul orbicular al ochilor subiacent prin benzi subțiri de țesut conjunctiv în zonele pretarsiană și preseptală.

Musculatură

Mușchiul orbicular al ochilor poate fi subdivizat într-o porțiune orbitală mai închisă la culoare și mai groasă (voluntară) și o porțiune palpebrală mai deschisă la culoare și mai subțire (voluntară și involuntară). Porțiunea palpebrală poate fi subdivizată în continuare în componente preseptale și pretarsale. Capetele superficiale, mai mari, ale porțiunii pretarsale se unesc pentru a forma tendonul cantusului medial, care se inserează în creasta lacrimală anterioară, în timp ce capetele profunde se unesc pentru a se insera în creasta lacrimală posterioară. Lateral, fibrele se îngroașă și sunt ferm ancorate de tuberculul orbital al lui Whitnall pentru a deveni tendonul cantusului lateral. Deși porțiunea preseptală a mușchiului are atașamente la tendoanele cantusului lateral și medial, porțiunea orbitală nu are; este inserată subcutanat în partea laterală a orbitei (participând la formarea piciorului anserinus), acoperă o parte din mușchii care ridică buza superioară și ala nasului și este atașată la osul marginii inferioare a orbitei.

Imediat inferior fasciei musculare care se întinde de-a lungul suprafeței posterioare a părții preseptale a mușchiului orbicular se află septul orbital. Marcând limita dintre partea anterioară a pleoapei (placa externă) și conținutul intern al orbitei, acesta începe de la arcul marginal, se întinde de-a lungul marginii orbitale (o continuare a periostului orbital) și se contopește cu fascia capsulopalpebrală posterior, la aproximativ 5 mm sub marginea inferioară a pleoapei, formând un singur strat fascial fixat la baza pleoapei.

Capul capsulopalpebral al mușchiului rectus inferior este o extensie fibroasă densă care, datorită atașării sale exclusive la lama tarsală, produce retracția pleoapei inferioare la privirea în jos. Anterior, înconjoară mușchiul oblic inferior și, după reunire, participă de acolo înainte la formarea ligamentului suspensor al lui Lockwood (ligamentul transvers inferior, numit aici fascia capsulopalpebrală). Deși majoritatea fibrelor sale se termină la marginea orbitală inferioară, unele trec prin țesutul celular orbital, participând la subdivizarea acestuia în spații, altele penetrează partea preseptală a mușchiului orbicular, inserându-se subcutanat la nivelul pliului pleoapei inferioare, iar restul trec de la fornixul inferior în sus, până la capsula lui Tenon.

Celuloză orbitală

Situat în spatele septului orbital, în cavitatea orbitală, perna adipoasă orbitală este segmentată în mod clasic în zone distincte (laterală, centrală și medială), deși, de fapt, există o legătură între ele. Perna adipoasă laterală este mai mică și mai superficială, iar perna adipoasă nazală mare este împărțită de mușchiul oblic inferior într-un spațiu central mai mare și un spațiu medial intermediar. (Este important să nu se deterioreze mușchiul oblic inferior în timpul intervenției chirurgicale.) Perna adipoasă medială prezintă diferențe caracteristice față de celelalte perne adipoase orbitale, inclusiv o culoare mai deschisă, o structură mai fibroasă și mai densă și, adesea, un vas de sânge mare la mijloc. Perna adipoasă orbitală poate fi considerată o structură fixă, deoarece volumul său nu este legat de tipul general de corp și nu se regenerează după îndepărtare.

Inervație

Inervația senzorială a pleoapei inferioare este asigurată în principal de nervul infraorbital (V2) și, într-o măsură mai mică, de ramurile infratrohleară (VI) și zigomaticofacială (V2). Alimentarea cu sânge provine din arterele faciale angulară, infraorbitală și transversă. La 2 mm sub marginea ciliară, între mușchiul orbicular și cartilajul pleoapei, există o arcadă marginală care trebuie evitată la efectuarea unei incizii sub gene.

Terminologie

Chirurgii din acest domeniu trebuie să înțeleagă o serie de termeni descriptivi utilizați în mod obișnuit în literatura de analiză a pleoapelor.

Blefarocalaza este un termen frecvent utilizat greșit. Este o afecțiune rară a pleoapelor superioare, de origine necunoscută, care afectează femeile tinere și de vârstă mijlocie. Blefarocalaza se caracterizează prin atacuri recurente de umflare unilaterală sau bilaterală nedureroasă a pleoapelor, ducând la pierderea elasticității pielii și modificări atrofice.

Dermatocalaza este o afecțiune dobândită de laxitate patologică crescută a pielii pleoapelor, asociată cu predispoziție genetică, fenomene naturale de îmbătrânire și influențe de mediu. Este adesea asociată cu pierderea grăsimii orbitale.

Steatoblefaronul se caracterizează prin formarea unei hernii adevărate sau false a grăsimii orbitale din cauza slăbirii septului orbital, rezultând zone de plenitudine focală sau difuză a pleoapelor. Această afecțiune și dermatochalaza sunt cele mai frecvente două motive pentru care pacienții solicită ajutor chirurgical.

Un feston este o pliu simplu sau multiplu al mușchiului orbicular din pleoapa inferioară, care se suprapun unul peste altul pentru a crea o pungă externă asemănătoare unui hamac. În funcție de locația sa, această pungă poate fi preseptală, orbitală sau malară (obraz). Poate conține grăsime.

Pungile malare sunt zone de țesut moale lăsat pe marginea laterală a crestei infraorbitale și a eminenței malare, chiar deasupra șanțului dintre pleoapă și pomete. Se crede că acestea rezultă din umflarea simptomatică, recurentă a țesuturilor cu fibroză secundară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]