Operația chirurgicală a pleoapelor inferioare: cursul operației

Pentru plastica pleoapei inferioare se folosesc următoarele abordări chirurgicale de bază:

• transconjunctivala,
• printr-o clapetă musculară cutanată,
• printr-o clapă de piele.

Accesul transconjunctival

Accesul transconjunctival în timpul plasticii pleoapei inferioare a fost descris pentru prima dată în 1924 de către Bourquet. Deși nu este o operațiune nouă, în ultimii 10 ani sa înregistrat o creștere a interesului și o creștere a numărului de susținători ai acestui acces. Materialul plastic transconjunctival al pleoapei inferioare păstrează integritatea mușchiului circular, structura activă de susținere a pleoapei inferioare. Acest lucru minimizează riscul dezvoltării ectropionului. De asemenea, nu există cicatrici externe.

Pentru chirurgia transconjunctivală, este necesară selectarea corectă a pacienților. Candidatii ideali sunt pacienții vârstnici cu hernia false de grăsime orbitale și un ușor exces de piele, pacientii tineri cu familiala hernia fals ereditară a grăsimii orbitale în absența excesului de piele, toți pacienții necesită corectarea blefaroplastia anterioare, pacienții care nu doresc să aibă o cicatrice externă, pacienții cu o predispoziție la keloidoză, precum și la pacienții swarthy care prezintă un anumit risc de hipopigmentare a cicatricilor externe. Așa cum unii autori au raportat o scădere semnificativă a numărului de complicații precoce și tardive după transconjunctivala plastia pleoapei inferioare comparativ cu metoda de piele musculară, indicații pentru această operație se extinde treptat. Prezența excesului de piele pe pleoapa inferioară nu împiedică utilizarea accesului transconjunctival. În practică, primul autor al capitolului intervenții chirurgicale efectuate cel mai frecvent pe pleoape inferioare este transconjunctival excizia grăsime smulsă excizia pielii și descuamarea 35% acid tricloracetic (descris mai jos). După îndepărtarea grăsimilor pentru a corecta conturul pleoapelor inferioare, este necesară excizia pielii. Adesea după pierderea grăsimii, excesul de piele este mai mic decât se credea anterior.

• Pregătirea

Pacientul, în timp ce ședința, este rugat să privească. Aceasta ajută la reîmprospăta memoria de chirurg pe tampoane de grăsime cele mai proeminente, acesta din urmă a marcat. Apoi, pacientul este plasat pe spate. În fiecare arc inferior, se adaugă două picături de clorhidrat de tetracaină ocular 0,5%. Înainte de a efectua injectarea de anestezic local, pacienții noștri primesc de obicei, unele sedare prin injecție intravenoasă de midazolam (versat) și clorhidrat de meperidine (Deme-ROL). Pentru a reduce edemul postoperator administrat intravenos 10 mg dexametazonă (Decadron). Apoi, conjunctiva pleoapei inferioare prin ac 30 G injectat amestec anestezic local format din părți egale de% bupivacaină 0,25 (Marcainei) și 1% lidocaină (xylocaine) cu epinefrină 1: 100000, care se adaugă la diluat bicarbonat de sodiu de zece ori. Experiența a demonstrat că acest amestec asigură un efect prelungit analgezic minimalizării durerii de infiltrare primară acută datorită alcalizare. Acul este avansat prin conjunctivei la marginea contact cu osul orbitei. Anestezicul se injectează lent în direcția medial, lateral și centrală x, în timp ce deplasați acul. Unii chirurgi preferă să se injecteze în regiunea V2 prin piele, cu toate că noi credem că aceasta este, de obicei, nu este necesară și poate duce la vătămări inutile.

• secțiune

După 10 minute de pauză, apariția dorit pentru all-zokonstriktsii Asistent trage ușor pleoapa inferioară cu bidentat prin două cârlige mici. Sub pleoapele superioare, o minge este plasată pentru ao proteja. Pentru efectuarea transkonyunk tivalnogo secțiune este utilizat fie electrod ac izolat, la setările curente scăzute până la 2 mm sub marginea inferioară a plăcii capacului inferior, sau un bisturiu № 15. Placa inferioară prin marginea conjunctiva pleoapei apare gri. Partea mediană a inciziei este la același nivel cu punctul inferior lacrimal. Incizia nu este adusă la unghiul lateral al decalajului optic cu numai 4-5 mm.

Imediat după incizia în transconjunctivala conjunctivă, cât mai aproape de corp, nylon 5/0 suprapus un singur înregistrat-cusătură, care este utilizat pentru îndepărtarea plăcii din spate a secolului al corneei. Cusătura este ținută în tensiune de o clipă "țânțar", fixată pe lenjeria de lucru acoperind capul pacientului. Conjunctiva servește ca o siguranță a corneei, iar apăsarea în sus facilitează determinarea planului de disecție. Ambele cârlige dermice sunt extrase cu atenție, după care retractorul Desmarres este utilizat pentru a deșuruba marginea liberă a pleoapei inferioare.

Echidistanței incizie transconjunctival de la marginea inferioară a pleoapei inferioare a plăcii determină predperegorodochnogo alegere sau accesul zaperegorodochnogo la țesutul orbital. De obicei folosim primul acces; astfel încât tăieturile noastre sunt întotdeauna la aproximativ 2 mm sub placa secolului. Planul pre-degenerare este o zonă avasculară între mușchiul circular al ochiului și septul orbital. Deoarece septul orbital nu este deranjat în timpul disecției în planul pre-degenerare, fibra orbitală nu se înfigă în câmpul de vedere. Forma obținută este foarte asemănătoare cu cea a blefaroplastiei musculo-scheletice. Pentru a avea acces la țesutul oftalmic de bază, va fi totuși necesară deschiderea septului orbital.

Alti chirurgi prefera accesul prea mare la fibra oftalmica. Pentru accesul direct la pernutele de grăsime, conjunctiva dissectează aproximativ 4 mm în jos de marginea inferioară a lamei pleoapei inferioare și direct spre marginea anterioară a infarobitalului. Marele avantaj al acestei metode este că septul orbital rămâne complet intact. Suporterii acestei tehnici notează că un sept de sept intact oferă un suport mai bun pentru pleoapa inferioară. Lipsa accesului este că grăsimea orbitală apare imediat în rană. Pentru a evita formarea de sinechii, nu este posibilă efectuarea unei tăieturi aproape de sacul orb al conjunctivului. De asemenea, punctul de vedere al accesului direct este de așa natură încât majoritatea chirurgilor plastici care operează pe față sunt mai puțin cunoscuți.

După aplicarea suportului pentru sutură și fixarea retractorului Desmarres, spațiul pre-peregorod a fost prelucrat prin combinarea disecției brute cu un tampon de bumbac și a unei disecții acute cu foarfece. Este necesar să păstrați câmpul de operare uscat. Prin urmare, pentru a opri cele mai mici surse de sângerare a coagulării bipolare, se utilizează o "bucla caldă" sau cationizarea monopolară.

Tampoanele de grăsime medii, laterale și centrale sunt identificate separat prin sept, cu o ușoară presiune asupra conjunctivei care acoperă globul ocular. Apoi deschiderea septului se deschide cu foarfece. Excesul de grăsime este îndepărtat cu atenție de la marginea orbitei și septul cu o clemă sau un tampon de bumbac. Este necesar să se elimine numai excesul și grăsimea care formează hernie, deoarece după îndepărtarea grăsimilor excesive, ochii pot dobândi un aspect scufundat. Obiectivul principal este obținerea unui contur al pleoapelor inferioare, care are o tranziție netedă și graduală concavă la pielea obrazului. Apoi, o cantitate mică de anestezic local este injectată în excesul de grăsime izolat cu un ac de 30 G. Piciorul proeminenței grase este tratat cu un coagulator bipolar. După coagularea întregului picior, este tăiată cu foarfece. Alții, în special Cook, reduc cantitatea de grăsime, arzând-o cu un electrocoagulator, reducând astfel excizia chirurgicală. Mulți chirurgi cred că în primul rând este necesar să se ocupe de buzunar de grăsime laterală, ca participarea sa în grăsimea generală bombată devine mult mai dificil de evaluat după îndepărtarea grăsimii centrale adiacente și asociate. După îndepărtarea excesului de grăsime din fiecare spațiu, câmpul de operare este inspectat pentru a detecta sângerarea. Deși excizia grăsimii prin utilizarea unui laser de dioxid de carbon a fost promovat din cauza eficacității hemostatice, precizia și leziuni tisulare mai putin, costurile au crescut, nevoia de personal bine pregătit și cu laser asociate măsuri de precauție suplimentare noi și mulți alții au condus să renunțe la utilizarea laserului in chirurgia pleoapelor inferioare.

Pentru a facilita evaluarea conturului pleoapelor, trebuie să îndepărtați periodic și să mutați retractorul Desmarres prin plasarea acestuia pe partea superioară a grăsimii rămase. Grasimea îndepărtată este așezată pe șervețel în câmpul de operare secvențial, de la marginea laterală la marginea mediană, ceea ce permite compararea acesteia cu cea îndepărtată din cealaltă parte. De exemplu, dacă, înainte de operație, chirurgul credea că buzunarul lateral corect de grăsime este mult mai mare decât alții, în timpul intervenției din acest spațiu, puteți elimina cea mai mare cantitate de grăsime.

Spațiile medial și lateral sunt separate de mușchiul oblic inferior. Pentru a preveni deteriorarea musculară, acesta trebuie să fie clar localizat înainte de începerea exciziei excesului de grăsime din aceste spații. Grăsimea din spațiul medial este mai ușoară decât în partea centrală și laterală. Aceasta ajută la recunoașterea acesteia. Spațiul lateral este, de obicei, izolat de banda fascială centrală din mușchiul oblic inferior. Această bandă fascială poate fi traversată în siguranță.

După procesarea cu succes a fiecărui spațiu, întregul spațiu de operare trebuie să fie inspectat din nou pentru sângerare. Toate sursele de sângerare sunt coagulate de un bipolar, retractorul Desmarres și sutura sunt îndepărtate. Pleoapa inferioară este ușor deplasată în sus, în jos și apoi lăsată să stea în poziție, în poziția sa naturală. Aceasta echivalează marginile inciziei transconjunctivale. Nu este necesară suturarea, deși unii chirurgi se simt mai încrezători prin închiderea inciziei cu o singură sutură de imersie din catgutul 6/0, care se resorbrează rapid. Ambii ochi trebuie spălați cu clorură de sodiu (Soluție de sare echilibrată oftalmică, Soluție salină echilibrată oftalmică).

La pacienții mai în vârstă cu excesul de piele, se poate efectua acum peeling chimic sau printuri de piele. Folosind o clemă de strângere a sângelui sau o clemă Brown-Adson, imediat sub marginea ciliară, se captează și se ridică câte 2-3 mm de piele excesivă. Acest pliu este tăiat cu foarfece ascuțite, fără tăierea genelor inferioare. Marginile formate după excizie sunt cusute printr-o sutură continuă din catgutul 6/0 cu absorbție rapidă. Unii autori închid astfel de tăieturi cu adeziv cianoacrilic (Histoacryl) sau fibrină.

La pacienții cu riduri fine de pe pleoapele inferioare, corecția se poate face prin îndepărtarea cu 25-35% a acidului tricloroacetic. Acidul tricloracetic este aplicat direct sub zona de excizie a ciupercului. Se formează un "îngheț" tipic. Nu folosim fenol pe pleoapele inferioare, deoarece dă un eritem și o fază inflamatorie mult mai lungă decât peelingul cu acid tricloracetic.

• Tratamentul postoperator

Imediat după intervenția chirurgicală, pacientul se află în repaus cu capul ridicat de 45 °. Ambii ochi sunt acoperiti cu comprese reci, care se schimba la fiecare 20 de minute. Pacientul este observat îndeaproape timp de cel puțin o oră pentru orice semne de sângerare postoperatorie. Pacientului i se administrează instrucțiuni specifice pentru a limita activitatea fizică în timpul săptămânii. Pacienții, în primele 48 de ore, observând cu sârguință regimul de comprese reci și ridicându-și capul, umflarea este mult mai puțin. Unii medici în primele 5 zile după operație, pentru a preveni infecția la vindecarea inciziei transconjunctivale, pacienților i se atribuie picături de ochi sulfacetamidă.

Tulpina musculo-scheletică

Accesul prin clapeta musculocutanată a fost probabil metoda cea mai răspândită în anii '70-începutul anilor 80 ai secolului trecut. Această operație este excelentă pentru pacienții cu un exces mare de piele și de mușchiul circular al ochiului, precum și cu pseudografii de grăsime. Avantajele acestei abordări sunt siguranța și ușurința disecției într-un plan relativ avascular sub mușchi și în capacitatea de a elimina excesul de piele al pleoapelor inferioare. Trebuie să se înțeleagă că, chiar și cu astfel de acces, posibilitatea îndepărtării pielii este limitată de cantitatea care poate fi excizată fără riscul expunerii sclerei și ectropionului. Rinsele persistente sunt de obicei conservate, în ciuda încercărilor de a rezeca excesul de piele al pleoapelor.

• Pregătirea

Pregătirea pentru această operație nu diferă de cea pentru accesul transconjunctival, cu excepția faptului că picăturile de tetracaină nu sunt necesare. Incizia este marcată cu un marker sau albastru de metilen, 2-3 mm sub marginea pleoapei inferioare, în poziția de ședere a pacientului. Toate tampoanele proeminente de grăsime sunt, de asemenea, etichetate. Importanța marcării într-o poziție șezând este asociată cu modificări în relațiile de țesuturi moi, care apar ca rezultat al infiltrare și gravitate. Capătul median al secțiunii indicată de 1 mm lateral la punctul lacrimal inferior nu afecta canaliculus lacrimal, și capătul lateral al acestuia este pus pe o 8-10 mm lateral de canthus lateral (pentru a reduce posibilitatea de rotunjire canthus și expunerea laterală a sclerei). În acest moment, partea cea mai laterală a inciziei este dată într-o direcție mai orizontală, astfel încât se află în interiorul falimentelor labei de gâscă. Atunci când se planifică partea laterală a secțiunii trebuie luat în considerare faptul că distanța dintre el și tăiat pentru a pleoapei superioare plastia trebuie să fie de cel puțin 5 mm, de preferință 10 mm, pentru a preveni limfedemul pe termen lung.

După terminarea etichetării și administrarea intravenoasă a dexametazonei, pacienții noștri suferă de obicei o sedare intravenoasă, constând din midazolam și clorhidrat de meperidină. Înainte de a fi spălare câmp operativ, linie tăiat (cu capătul lateral) și toate capacul inferior, marginea inferioară infiltrată orbita (orbita sept superficial) deasupra amestecului anestezic.

• secțiune

№ 15 lamă de bisturiu a avut loc începând incizie mediană la nivelul canthus laterale care separă numai pielea, dar mai mult spre partea acestui punct - piele și mușchi circular al ochiului. Cu directe foarfece disecție grosieră produs de mușchiul din lateral la colțul median al ochiului, iar apoi brațul se intersectează la lama de direcție caudală (optimizarea integritatea pretarzalnogo mănunchi musculare). Apoi, peste marginea materialului, deasupra tăieturii, nylon 5/0, cusătura Frost este aplicată pentru a facilita efortul anti-împingere. Prin bont (foarfece și bastoane de bumbac) lambou musculocutanat este îndeplinită până la marginea inferioară a orbitei, dar nu mai mică, pentru a evita canalele limfatice importante daunatoare. Orice sursă de sângerare trebuie oprită cu atenție prin coagularea bipolară, fără a deteriora foliculii de păr ai genelor la marginea superioară a inciziei.

• Înlăturarea grăsimilor

În cazul în care examenul de pre-operatorie a relevat necesitatea unui tratament de perne grase pe psevdogryzhami reperare Inciziile pereții orbitei, localizarea care este determinat prin apăsarea ușoară a secolului deget închis pentru globul ocular. Deși există o alternativă sub formă de electrocoagulare a septului orbittic slăbit, care poate împiedica această barieră importantă, suntem mulțumiți de rezultatele pe termen lung și de predictibilitatea tehnicii noastre de acces direct la buzunarele de grăsime.

După deschiderea septului (de obicei 5-6 mm deasupra marginii orbitei), feliile de grăsime sunt îndepărtate cu grijă deasupra marginii orbitei și septului folosind o clemă și un tampon de bumbac. Tehnica de rezecție a grăsimii este descrisă în detaliu în secțiunea privind accesul transconjunctival și nu este repetată aici.

Accesul la spațiul medial poate fi parțial limitat de partea mediană a baghetei. Tăierea nu poate fi extinsă; În schimb, grăsimea trebuie eliminată cu atenție în incizie, evitând mușchiul oblic inferior. Suportul de grăsime medial diferă de cel central printr-o culoare mai deschisă.

• închidere

Înainte de excizarea pielii și închiderea plăgii, pacientul este rugat să-și deschidă gura larg și să privească în sus. Această manevră provoacă o divergență arbitrară maximă a marginilor plăgii și ajută chirurgul să efectueze o rezecție precisă a stratului musculocutanat. În această poziție a pacientului, clapeta inferioară este suprapusă peste incizie în direcția ascendentă și către templu. La nivelul unghiului lateral al decalajului ocular, mușchiul excesiv care se suprapune este marcat și disecat vertical. Pentru a menține clapa pe loc, se aplică o cusătura rapidă cu un catgut resorbabil 5/0. Zona de suprapunere rezecat cu moderație (medial și lateral de sutura de reținere), drepte, cu foarfece, astfel încât compararea marginilor rănii se întâmplă fără informațiile lor violente. Este important să se direcționeze foarfece lama caudale pentru a menține 1-2 mm bandă de mușchi circular al ochiului pe clapeta de jos pentru a preveni perna difuzorului pentru închidere. Unii chirurgi congelate piele rezecate (menținerea viabilității pentru cel puțin 48 de ore), într-o soluție salină sterilă, în cazul în care aveți nevoie de un înlocuitor după transplant rezectia excesivă a condus la ectropion. Este mult mai bine să preveniți această complicație efectuând o rezecție economică.

După îndepărtarea grăsimii din secolul al II-lea, incizia din primul secol este suturată cu suturi simple de dezintegrare rapidă 6/0. Apoi, suprapunerea, tăierea și suturarea sunt efectuate în secolul al doilea. În cele din urmă, articulațiile trimestru peste sunt lipite (0,625 cm) fâșii sterile și tăiate, după spălarea ochiului cu soluție izotonă de clorură de sodiu, se aplică o cantitate mică de unguent antibiotic.

• Tratamentul postoperator

Îngrijirea după intervenția chirurgicală musculo-scheletică corespunde, în principiu, celei după aplicarea tehnicii transconjunctivale. Unguentul ocular Bacitracina se aplică la incizia subarahnoidă. Toți pacienții sunt prescrise comprese reci, un lift cap și o restricție a activității fizice.

Clapeta pentru piele

Lucrul cu clapa pielii poate fi cea mai veche și rar utilizată abordare. Această metodă permite resect independentă și se potrivesc cu pielea pleoapei inferioare și mușchiul circular care stau la baza a ochiului. Ea este eficientă în mutarea și înlăturarea unei piele gravă în exces, în exces și îndoită. În cazurile în care există o hipertrofie sau dantelate mușchilor circulare ale ochiului pentru a corecta aceasta se aplică accesul direct, care vă permite să efectueze în condiții de siguranță rezecția mai extinse decât ar fi posibil cu un bloc de alocare musculocutanat combinate. Dezavantajele acestei abordări sunt disecție mai obositoare, însoțite de o leziune a pielii mare (manifestată tulburări și infiltrarea secolului sângerare), o creștere a riscului de retragere pe verticală a secolului, și la o sarcină mai mare pe evaluarea preoperatorie pungilor de grăsime, ca septul orbital în timpul intervenției chirurgicale închise mușchiul circular al ochiului.

În primul rând, tăietura cutanată este făcută pentru a facilita incizia numai în partea laterală, ținută sub genele etichetei. Asistentul trage pielea pleoapei inferioare jos (plasând o mână la marginea prizei de ochi), capătul lateral al inciziei este capturat și tras în sus; cu o foaie ascuțită, foarfece, clapa de piele ușor tăiată până la nivelul imediat sub marginea prizei de ochi. După terminarea tăierii, sub-cuticula este prelungită cu foarfece. Coagulează în mod intenționat toate sursele de sângerare.

Dacă singura problema este excesul de piele sau cicatrici excesive, lambou de piele aplicată pur și simplu peste tăiat și tunde, așa cum a fost descris pentru clapa de piele-mușchi. În cazul în care grăsimea necesită acces la spațiile orbitei, aceasta se face prin disecția o musculatura circulară a ochiului cu aproximativ 3-4 mm sub incizie a pielii sau accesul transconjunctivala inițial. Cu toate acestea, atunci când există hipertrofie sau mușchii circulari dantelate ale ochilor, corecția optimă este obținută prin crearea independentă a lambourilor cutanate și musculare. In acest caz, mușchiul este disecat (cu o teșitură în direcția caudală) lungime și aproximativ 2 mm sub incizia pielii pentru a proteja fâșiile de mușchi pretarzalnoy. Lambou muscular disectia este menținut la un nivel imediat sub cel mai mușchi agățat cu role (e dantelate) sau la un punct care va permite, după rezecția, netedă proiecție (hipertrofică) Geanta musculara. După procesarea lambouri musculare tampoane de grăsime este îmbunătățită prin suturarea extremitatea sa laterală la periostul firului orbita Vicril 5/0 și compararea pretarzalnyh marginile musculare multiple suturi întrerupte de 5/0 catgut cromic. Pielea este închisă așa cum este descris mai sus.

[1], [2], [3]