Caracteristicile livrării fiziologice

Nașterea este un proces fiziologic complex, în timpul căruia conținutul uterului (fătul, lichidul amniotic, placenta și membranele) este expulzat. Cursul clinic al acestui proces se caracterizează prin creșterea frecvenței, puterii și duratei contracțiilor uterine, netezirea progresivă și deschiderea cervixului și a mișcării fetale prin canalul de naștere. Unii medici cred că următorul criteriu este adevărat: dacă faringe interioară este încă palpată, atunci nașterea nu a avut încă loc, luptele, dacă sunt chiar simțite suficient, ar trebui să se refere la luptele în timpul sarcinii. Începutul de netezire a colului uterin (din partea faringelui interior de deschidere) este primul semn al debutului travaliului.

Începutul nașterii este considerat o activitate generică obișnuită, atunci când contracțiile se repetă la fiecare 10-15 minute, adică cu periodicitatea corectă și, fără întrerupere, conduc la naștere.

Întregul ciclu de nașteri este împărțit în 3 perioade:

1. Perioada de deschidere.
2. Perioada de exil.
3. Perioada de naștere după naștere.

Căile generice constau în principal din două părți: dintr-un tub pedigree moale și un pelvis osoasă.

E. Friedman a prezentat o reprezentare grafică a genurilor (partograma). Cel mai cuprinzător, aceste date sunt afișate în monografia sa "Nașterea: evaluarea și managementul clinic" (1978). În recomandările metodice "Anomaliile muncii". Se consideră utilă alocarea unei faze latente și active în prima fază a nașterii.

Latent numit interval de fază (perioada de pregătire Friedman) timp de la început până la contracții regulate ale modificărilor structurale la nivelul colului uterin si deschiderea gatului uterin 4 cm). Durata fazei de latență în primipare este de aproximativ 6% ore și multipare. - durata de 5 ore a fazei lag depinde de starea colului uterin, efectul de paritate a agenților farmacologici și nu depinde de greutate fetală.

După faza latentă începe faza activă a travaliului, care se caracterizează prin deschiderea rapidă a gâtului uterin (de la 4 până la 10 cm).

În faza activă a nașterii, se disting următoarele faze : faza accelerației inițiale (accelerația), faza ascensiunii rapide (maxime) și faza de decelerare.

Creșterea curburii parografiei indică eficacitatea nașterii: cu cât creșterea este mai abruptă, cu atât este mai eficientă livrarea. Faza de decelerare se explică prin dorința cervicală a capului la sfârșitul primei etape a travaliului.

Viteza normală de mișcare a capului fetal cu deschiderea colului uterin pentru 8-9 cm pentru primipar este de 1 cm / h, pentru rearnire - 2 cm / h. Viteza coborârii capului depinde de eficiența forțelor de expulzare.

Pentru o evaluare dinamică a dilatării cervicale la naștere, se recomandă utilizarea partogramei (o metodă grafică pentru evaluarea ratei dilatării cervicale la travaliu). Rata dilatării cervicale în faza latentă este de 0,35 cm / h, în faza activă 1,5-2 cm / h în primipara și 2-2,5 cm / h în re-părinte. Rata dilatării cervicale depinde de contractilitatea miometrului, de rezistența colului uterin și de combinația acestor factori. Dezvaluirea faringelui uterin de la 8 la 10 cm (faza de decelerare) este la o rata mai mica - 1-1,5 cm / h. Limita inferioară a vitezei normale de deschidere a gâtului uterin în faza activă în primipar este de 1,2 cm / h, iar în faza de renaștere - 1,5 cm / h.

În prezent, există o scurtare a duratei forței de muncă în comparație cu cifrele date anterior. Acest lucru se datorează mai multor factori. Durata medie a travaliului în primipara este de 11-12 ore, în repetate - 7-8 ore.

Este necesar să se facă distincția între nașteri rapide și rapide legate de patologie și, potrivit VA Strukov, la fiziologică. Sunt genuri rapide“, care primipare continuă de cel puțin 4 ore și multipare. - 2 ore, mai repede să ia durată totală de la 6 genuri primipare la 4 ore și multipare - de la 4 la 2 ore.

Începutul travaliului este considerat contracții regulate, dureroase, alternând la fiecare 3-5 minute și conducând la modificări structurale ale colului uterin. Autorii pe un material clinic mare au determinat durata travaliului în primul și al doilea gen (numărul total de cazuri a fost de 6.991 de maternități) fără și cu analgezie epidurală. Lungimea totală a travaliului fără anestezie a fost de 8,1 ± 4,3 h (maxim 16,6 ore) în primiparaz, iar la nașteri renale, 5,7 ± 3,4 h (maxim 12,5 ore). A doua etapă a travaliului a fost de 54 + 39 min (maxim - 132 min) și 19 ± 21 min (maximum - 61,0 min).

Când a fost utilizată analgezia epidurală, durata travaliului a fost de 10,2 ± 4,4 ore (maximum 19,0 ore) și 7,4 ± 3,8 ore (maximum 14,9 ore) și perioada II 79 ± 53 min 185 min) și 45 ± 43 min (131 min).

În februarie 1988, Comitetul pentru obstetrică și utilizarea forcepsului cu datele CTG recomandat să nu depășească durata perioadei de genuri II peste 2 ore, așa-numita „regulă“ 2 ore ( „2 ore regula»). Studiile E. Fridman (1978) au arătat, de asemenea, că perioada de muncă a II-a timp de 2 ore este observată la 95% dintre femeile parturiente. În cazul pierderilor de sarcină, durata celei de-a doua etape a travaliului pentru mai mult de 2 ore determină o creștere a mortalității perinatale. În acest sens, forceps sau vacuum extractor este utilizat atunci când în etapa a II-a de muncă este mai mare de 2 ore. Autorii nu sunt sustinatorii acestei reguli, atunci când nu există nici un progres în față a capului prin canalul de naștere și nu există nici o suferință fetală în conformitate cu cardiotocografia. Analgezia epidurală mărește semnificativ durata totală a travaliului atât în primar cât și în repetate. I Perioada de livrare este prelungită cu o medie de 2 ore și o perioadă II în 20-30 de minute, ceea ce este în concordanță cu datele De Vore, Eisler (1987).

Nesheim (1988) în studierea duratei de livrare în 9703 nașteri au arătat că durata totală a primipare muncii a fost 8,2 h (4,0-15,0) și multipare - 5,3 ore (h 2,5-10,8 ). Durata travaliului indus a fost de 6,3 (3,1-12,4 ore) și respectiv 3,9 (1,8-8,1 ore), adică a scăzut în medie cu 2 ore și respectiv 1,5 ore, în timp ce durata totală a nașterii normale în primipar timp de 3 ore mai mult decât în re-naștere.

Important pentru a sublinia faptul că lungimea de naștere este corelată pozitiv cu greutatea fetală, durata sarcinii, femeile gravide in greutate in timpul sarcinii si greutatea femeilor inainte de sarcina. Sa constatat o corelație negativă cu creșterea mamei. În plus, creșterea în greutate pentru fiecare 100 g de livrare suplimentară prelungiți timp de 3 min, a stimula creșterea maternale la 10 cm scurtează livrare la 36 minute, în fiecare săptămână de gestație prelungește genuri timp de 1 min, per kilogram de greutate corporală prelungește genuri timp de 2 min și fiecare kilogram de organism înainte de sarcină - timp de 1 min.

Lungimea travaliului în forma anterioară a prezentării occipitale în primiparas a fost de 8,2 (4,0-15,0 ore) și în fratele recurent - 5,3 (2,5-10,8 ore). În vizualizarea din spate a prezentării occipitale, respectiv, 9,5 (5,1-17,2 ore) și 5,9 (2,9-11,4 ore). Un număr de factori pot juca un rol în trecerea fătului de-a lungul canalului de naștere (greutatea fătului și vedere posterioară a prezentării occipitale) în special în primipar; ei nu contează prea mult la re-naștere. Când capul de prezentare extensor (perednegolovnye, frontal, facial) durata muncii a fost, respectiv, la Gross transportă și multipare: 10,0 (4,0-16,2 h) și 5,7 (3,3-12,0 h); 10,8 (4,9-19,1 ore) și 4,3 (3,0-8,1 ore); 10,8 (4,0-19,1 ore) și 4,4 (3,0-8,1 ore). Prezentările pelviene nu prelungesc administrarea și sunt de 8,0 (3,8-13,9 ore) și respectiv 5,8 (2,7-10,8 ore).

Într-o serie de lucrări moderne, a fost studiată durata celei de-a doua etape a travaliului și factorii care afectează durata acestuia. Este semnificativ faptul că studiile anterioare privind această problemă în lucrările moderne au suferit o corecție semnificativă. Piper și colab. (1991) a arătat că analgezia epidurală afectează durata perioadei II și este de 48,5 minute și fără analgezie - 27,0 min. Paritatea afectează de asemenea: 0-52,6 minute, 1-24,6 minute, 2-22,7 minute și 3-13,5 minute. Durata fazei active a muncii afectează și durata perioadei II - mai puțin de 1,54 ore - 26 de minute; 1,5-2,9 ore - 33,8 minute; 3,0-5,4 h -41,7 min; mai mult de 5,4 ore - 49,3 minute. Afectează și creșterea greutății corporale în timpul sarcinii: mai puțin de 10 kg - 34,3 min; 10-20 kg - 38,9 minute; mai mult de 20 kg - 45,6 minute. Greutatea nou-născutului: mai mică de 2500 g - 22,3 min; 2500-2999 g - 35,2 min; 3000-3999 g - 38,9 min; peste 4000 de grame - 41,2 minute.

Paterson, Saunders, Wadsworth (1992) pe un material clinic mare (25,069 nașteri) au studiat în detaliu influența lungimii epidural perioadei II ca femeile insarcinate comparativ fara analgezie epidurală. Sa constatat că în primiparas fără anestezie durata perioadei II a fost de 58 (46) minute, iar anestezia - 97 (68) min. Diferența a fost de 39 de minute (37-41 minute). În replicabil, respectiv 54 (55) și 19 (21) min. Diferența în durata perioadei II a fost de 35 de minute (33-37 minute). Având în vedere paritatea, durata perioadei II a fost următoarea (cu analgezie epidurală): 0-82 (45-134 min); 1 - 36 (20-77 min); 2-25 (14-60 min); 3 - 23 (12-53 min); 4 sau mai multe nașteri - 9-30 minute. Fără analgezie epidurală, respectiv: 45 (27-76 min); 15 (10-25 min); 11 (7-20 minute); 10 (5-16 minute); 10 (5-15 minute).

O problemă importantă este și determinarea intervalelor de timp ale perioadei II și a relației sale cu morbiditatea neonatală și maternă. Această problemă este dedicată activității autorilor britanici, pe baza unei analize a 17 clinici și materiale, care acoperă 36 727 nașteri în regiune în 1988 Analiza detaliată a fost realizată în 25,069 femeile gravide și mame cu vârsta gestațională de cel puțin 37 de săptămâni de sarcină. Sa constatat că durata etapei a II-a muncii semnificativ asociat cu riscul de hemoragie obstetrice si infectie in mama si un risc similar observate la livrare operațională și greutatea fetală peste 4000 g In acest caz, febra in timpul travaliului dă mai multe complicații de natură infecțioasă, în perioada postpartum decât durata II perioada nașterii. Foarte important este poziția pe care durata perioadei II nu este asociată cu scoruri Apgar mici, sau folosind o îngrijire specială neonatală. Remarcabil obstetrician secolul XIX Dennan (1817) a recomandat ca durata de 6 ore a perioadei de livrare II, înainte de aplicarea forceps. Harper (1859) a recomandat o livrare mai activă. De Lee (1920) a propus o epiziotomie preventivă și utilizarea forcepsurilor obstetricale pentru a preveni deteriorarea fetală. Hellman, Prystowsky (1952), unul dintre primii au raportat o creștere a mortalității la nou-nascuti, hemoragie obstetricale și infecție materne postnatale cu o etapă durată II a muncii de peste 2 ore. În plus, Butler, Bonham (1963), Pearson, Davies (1974) a remarcat apariția acidoza la nivelul fătului cu o durată a perioadei II de muncă de peste 2 ore.

În ultimii 10-15 ani, a existat o revizuire a acestor dispoziții privind riscul pentru perioada de muncă a mamei și fătului II. Astfel, Cohen (1977) a studiat peste 4000 de femei si au aratat nici o crestere a mortalitatii perinatale sau newborn redus estimările Apgar la durata II perioadă de livrare până la 3 ore, iar analgezia epidurală în ciuda prelungirii perioadei II nu are nici un efect advers asupra pH-ului fatului, și, dacă se evită poziția femeii parturiente pe spate, este posibilă prevenirea acidozei la nivelul fătului.

Autorii fac o concluzie importantă că durata perioadei II de până la 3 ore nu dă niciun risc fătului.

Astfel, pe de o parte, gestionarea nașterilor cu reflecție pe diagramă (partograma) vă permite să identificați limitele de vigilență și să luați măsuri în timp util. Propusă în 1954 de către E. Friedman analiză grafică a forței de muncă reflectă dependența de dilatare de col uterin si promovarea capului fetale de durata travaliului, permițându-le să identifice posibile abateri de la norma. Acestea includ:

• prelungirea fazei latente;
• întârzierea în faza activă a dilatării cervicale;
• întârzierea în scăderea capului;
• prelungirea fazei deschiderii întârziate a gâtului uterului;
• opriți deschiderea gâtului uterului;
• întârzierea în mișcarea capului și oprirea acestuia;
• expansiunea rapidă a colului uterin;
• avansarea rapidă a capului.

Pe de altă parte, există opinii contradictorii cu privire la impactul poziției femeii parturiente în timpul travaliului asupra stării fetale. Mizuta a studiat efectul poziției în care femeia care se află în muncă este la muncă (așezată sau culcată pe spate), cu condiția fătului. Fetale, nou-născut și apoi evaluate pe baza analizei ritmului cardiac, durata de livrare, date Apgar, CBS vasele de sange din cordonul ombilical Indicatorii catecolaminelor a vaselor de sânge ombilical ombilical, frecvența cardiacă a nou-născutului. Sa constatat că la femeile primipare frecvența de aplicare a aspirației în vid a fătului și depresia nou-născutului este mult mai puțin frecventă în timpul ședinței. La femeile cu hrănire multiplă, conținutul de gaze din sânge al arterelor din cordonul ombilical a fost semnificativ mai bun în poziția de susținere.

Analiza datelor prezentate arată că niciuna dintre pozițiile copilului parturient în muncă nu poate fi considerată mai favorabilă în comparație cu altele.

Caracteristicile cursului clinic și activitatea contractilă a uterului în timpul administrării normale au fost studiate. Unul dintre cei mai importanți indicatori ai cursului forței de muncă este durata actului generic pe perioadă și lungimea totală a forței de muncă. În prezent, se crede că durata administrării normale este de 12-14 ore în primiparas și de 7-8 ore în materialele de bază.

Conform studiului nostru, durata totală a travaliului în primipara a fost de 10,86 + 21,4 minute. Acestea sunt precedate de o medie de 37% din cazurile cu o perioadă normală preliminară, cu o durată de 10,45 ± 1,77 min. Durata primei etape a travaliului este de 10,32 ± 1,77 min, perioada II este de 23,8 ± 0,69 min, perioada III este de 8,7 ± 1,09 min.

Durata totală a travaliului la naștere este de 7 ore 18 min ± 28,0 min. Acestea sunt precedate în 32% printr-o perioadă preliminară normală, cu o durată de 8,2 ± 1,60 minute. Durata primei etape a travaliului este de 6 h 53 min ± 28,2 min, perioada II 16,9 ± 0,78 min și perioada III 8,1 ± 0,94 min.

Un alt indicator important al cursului clinic al travaliului este rata dilatării cervicale.

În prima etapă a travaliului, rata dilatării cervicale are următoarea imagine. Rata dilatării cervicale la debutul travaliului înainte de deschiderea gâtului uterin la 2,5 cm este de 0,35 ± 0,20 cm / h (faza latentă a travaliului); cu o deschidere de la 2,5 la 8,5 cm - 5,5 ± 0,16 cm / h în repetate și 3,0 + 0,08 cm / h în primipara (faza activă a travaliului); cu deschiderea de la 8,5 la 10 cm este faza de încetinire a nașterii.

În prezent, gât uterin deschidere dinamica ratei și ușor diferite, datorită aplicării diferitelor agenți medicinali care reglementează activitățile de generice (antispastice, beta-agoniști și altele.). Astfel, rata nulipare dilatare cervicală pentru perioada de la debutul travaliului înainte de dezvăluirea gâtului uterin 4 cm este de 0,78 cm / h, pentru perioada de 4 până la 7 cm - 1,5 cm / h, și de la 7 la 10 cm - 2,1 cm / h. La naștere, respectiv: 0,82 cm / h, 2,7 cm / h, 3,4 cm / h.

Activitatea contractantă a uterului în timpul livrării normale are următoarele caracteristici. Frecvența contracțiilor peste substanțial toate genurile și nu se modifică în timpul unei scurtate colului 4,35 ± 1,15 contracții la 10 minute, iar la sfârșitul anului de livrare la dezvăluirea gât uterin 8-10 cm - 3,90 ± 0,04 contracții per 10 min. Intervalele de încredere se situează în intervalul de la 2.05-4-6.65 până la 3.82-4-3.98 bouts în 10 minute.

Cu progresie genuri observate fenomen de „pantă descendentă triple“ stocat în cursul normal de livrare când dezvăluirea gât uterin la 2 la 10 cm la 100%, cu un col uterin scurtat la 33%.

Timp contracții indicatori uterine (durata de contracție și durata de relaxare uterină intervale contracții între contracții, ciclul uterin) a crescut odată cu progresia genurilor și scade de jos a corpului și în segmentul inferior al uterului, cu excepția intervalului dintre contracții, care crește de la fund către segmentul inferior. Durata contracției uterine este mai mică decât durata relaxării.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]