Încălcarea sistemului de hemostază și întreruperea sarcinii

Starea sistemului hemostatic determină evoluția și rezultatul sarcinii pentru mamă și făt. În ultimii ani, a existat un număr considerabil de publicații, indicând rolul important al complicațiilor trombofilice avort spontan obișnuită, moartea fatului, placenta abruptio, în dezvoltarea de eclampsie, întârzierea creșterii intrauterine.

Mecanismele de baza ale hemostazei

Sistemul de hemostază sau sistemul de reglare a stării agregate a sângelui (PACK) este un sistem biologic care asigură reglarea stării de agregare a sângelui și menținerea potențialului hemostatic necesar pentru organism. Sistemul PACK este mozaic, adică Potențialul hemostatic în diferite părți ale fluxului sanguin nu este același. Această stare este normală pentru sistemul funcțional. Sistemul de reglementare a stării agregate a sângelui include:

• organele centrale ale sistemului - măduvă osoasă, ficat, splină;
• formațiuni periferice - celule mastocite, endometrium și alte straturi ale peretelui vascular, celule sanguine;
• sisteme locale de reglementare - sistem nervos autonom, structuri subcortice.

Sistemul de hemostază este reglementat de mecanisme neurohumorale complexe. Aceste mecanisme creează condițiile în care procesul de coagulare inițiat la nivel local, necesar pentru stoparea sângerării, nu trece în timpul funcționării normale a sistemului în procesul de coagulare intravasculară generală.

Există patru legături principale în sistemul de hemostază:

1. Legătura vasculară-plachetară;
2. Prokoagulyantı;
3. Unitate fibrinolitică;
4. Legătura inhibitorilor de coagulare a sângelui.

Legătura vasculară-trombocite

Legătura vasculară-trombocite a sistemului hemostatic este adesea menționată ca hemostază primară. Endoteliul vaselor de sânge joacă un rol important în menținerea stării agregate a sângelui circulant. Acest lucru se datorează următoarelor caracteristici:

1. capacitatea de a forma și de a elibera în sânge un inhibitor puternic de agregare a trombocitelor - prostaciclina (metabolitul acidului arahidonic);
2. producția de fibrinoliză a activatorului tisular;
3. incapacitatea de a contacta activarea sistemului de coagulare a sângelui;
4. crearea unui potențial anticoagulant la limita sângelui / țesutului prin fixarea complexului heparin-antitrombin III pe endoteliu;
5. capacitatea de a elimina factorii activi de coagulare din fluxul sanguin.

Implicarea plachetelor hemostazei este determinată de capacitatea lor de a adera la locul de leziuni endoteliale, procesul de agregare a acestora și formarea unui dop plachetar primar, precum și capacitatea lor de a menține spasm vascular prin secreția de substanțe vasoactive -. Epinefrina, norepinefrina, serotonina, ADP, etc., și de asemenea forma, acumulează și secretă substanțe care promovează adeziunea și agregarea.

Astfel, numeroase studii au concluzionat că hemostaza primară se realizează în principal prin trombocite, nu prin coagularea sângelui. Rolul de lider în realizarea hemostazei primare aparține funcției de adeziv-agregare a trombocitelor.

Adeziunea - adeziunea plachetelor la porțiunea peretelui vascular deteriorat, fibrele kkollagenovym ale peretelui vascular la mikrofibrinu si elastina. Plasma cofactori majore ale procesului sunt ionii de calciu si proteine sintetizate in endoteliul - Factor von Willebrand și glicoproteine membranare plachetare. Scopul fiziologic al adeziunii este de a închide defectul peretelui vascular. Simultan cu adeziunea, agregarea plachetară continuă. Astfel , trombocitele nu numai lipite unul de altul, dar , de asemenea , să adere la trombocitele aderente, formând astfel un dop hemostatic. În adeziunea și agregarea trombocitelor proces sekrektiruyutsya granule active , care conțin substanțe care îmbunătățesc procesul de agregare și formează al doilea val sa. Eliberare Reacția factorilor plachetari. - ADP, epinefrina, norepinefrina, serotonina, antigeparinovogo factor, beta-thromboglobulin etc. Secretata Ulterior granule care conțin enzime lizozomale (reacția de eliberare II). Se obțin adrenalină, noradrenalină și serotonina îmbunătățește nu numai agregare, dar , de asemenea , contribuie la spasmul secundar al vaselor de sânge , care este însoțită de fixare dop plachetar fiabile la locul leziunii vasculare. Interacțiunea factorilor plachetari și plasmă ale zonei hemostazei formate trombină, care nu numai că intensifică agregarea plachetară, dar , de asemenea , un stimulator de coagulare a sângelui formate cu formele de fibrină cheag, care devine dens și impermeabil la plasmă și zer este retracția acesteia.

Într-o mare măsură, mecanismul agregării plachetare a devenit clar după descoperirea prostaglandinelor în trombocite și peretele vascular. Diferiți agenți de agregare activează fosfolipaza Al, care determină scindarea din fosfolipidele acidului arahidonic, un agent puternic de agregare. Sub influența sintetazei de prostaglandine, se formează endoperoxidii ciclici ai prostaglandinelor, care stimulează fibrilația plachetară și au un efect de agregare puternic. Sub influența tromboxan sintetazei în trombocite, se sintetizează tromboxanul A1. Acesta din urmă promovează transportul Ca2 ⁺ în trombocite, ceea ce duce la formarea ADP - principalul stimulator endogen de agregare. Nivelul transportorului biologic universal al cAMP este reglat de adenilat ciclaza, care catalizează reacția ATP-cAMP.

Un proces similar apare în endoteliul vascular - sub influența sintetazei prostaglandinelor din acidul arahidonic, se formează peroxiduri endogene ale prostaglandinei. Mai mult, sub influența prostacyclin sintazei, se formează prostaciclina (prostaglandina L), care are un puternic efect de dezagregare și activează adenilat ciclaza.

Astfel, așa-numitul. Tromboxan - balanța prostaciclinei este una dintre regulatorii principali ai stării tonului peretelui vascular și a agregării plachetare.

Hemostază procoagulantă

În procesul de coagulare a sângelui, participă compușii din plasmă (procoagulanți). Acesta este un proces complex în mai multe etape enzimatic, care poate fi divizat în mod condiționat în 3 etape.

• Etapa I - un complex de reacții care conduc la formarea de protrombină a complexului activ sau a protrombinazei. Compoziția complexului include factorul X, al treilea factor al plachetelor (fosfolipid), factorul V și ionii de Ca2 ⁺. Aceasta este faza cea mai dificila si cea mai lunga.
• Etapa II - sub influența prothrombinului protrombinază trece în trombină.
• III - sub influența fibrinogenului trombinei trece în fibrină.

Punctul cheie este formarea de activare protrombinază a factorului de coagulare X, care poate fi realizată prin două mecanisme principale declanșa coagulare - externă și internă.

Cu un mecanism extern, coagularea este stimulată de ingestia tromboplasminelor tisulare (III sau a complexului de fosfolipid-apoproteină III) în plasmă. Acest mecanism este determinat de un test de timp al protrombinei (PT).

Cu mecanismul intern, coagularea este efectuată fără implicarea tromboplastinei tisulare. Declanșarea factor în acest fel este activarea factorului de coagulare X. Activarea factorului X poate avea loc prin contactul cu peretele vascular de colagen este deteriorat sau influențat de kalikreina enzimă, plasmina sau alte proteaze.

Ambele, cu căi de coagulare externe și interne, interacțiunea și activarea factorilor se efectuează asupra membranelor fosfolipide, asupra cărora factorii de coagulare a proteinelor sunt fixați cu ajutorul ionilor de Ca.

Nomenclatorul factorilor de coagulare în plasmă:

• I - fibrinogen;
• II - protrombinei;
• III - tromboplastină tisulară;
• IV - calciu;
• V - factor de accelerare;
• VI - activator de factor V;
• VII - proconvertin;
• VIII - globulina anti-hemofilă A;
• IX - factorul anti-hemofilic B (factor de Crăciun);
• X - prothrombinaza;
• XI - precursor de plasmă al tromboplastinei;
• XII - factor Hageman;
• XIII - fibrinază.

Mecanismul extern și intern de activare a sistemului de coagulare a sângelui nu este izolat una de cealaltă. Includerea "punților" între ele servește ca semn de diagnosticare atunci când recunoaște activarea intravasculară a sistemului de coagulare. Atunci când se analizează rezultatele principalelor teste de coagulare, trebuie luate în considerare următoarele:

1. Dintre factorii de coagulare din plasmă, numai factorul VII participă la mecanismul extern de coagulare, iar cu deficitul său, numai timpul de protrombină se prelungește.
2. Factori XII, IX, XI, VIII și prekalikreină este implicată numai în mecanismul intern de activare și, prin urmare, atunci când deficitul este testul APTT rupt și autokoagulyatsionny, în timp ce timpul de protrombină a rămas normală.
3. Cu o deficiență a factorilor X, V, II, I pe care sunt închise ambele mecanisme de coagulare, patologia este revelată în toate testele enumerate.

În plus față de mecanismele externe și interne de hemocoagulare, există alte căi de activare redundante în organism, care sunt incluse în "cerința". Cel mai important mod este macrofagalul - un mecanism monocic al hemocoagulării. Când sunt activate de endotoxine sau de alți antigeni infecțioși, aceste celule încep să secrete mai mult tromboplastină tisulară.

Inhibitori de coagulare endogeni

Pentru a menține sângele în stare lichidă și pentru a limita procesul de tromboză, sunt necesare anticoagulante fiziologice. Se cunoaște acum că anticoagulantele naturale reprezintă un grup mare de compuși care acționează pe diferite faze ale procesului de hemostază. Mai mult, multe anticoagulante afectează simultan fibrinogeneza, generarea de sistem de kalikrein-kinină, sistemul de complement.

Anticoagulante naturale sunt împărțite în principal, în mod constant prezentă în plasmă și elementele sanguine formate și care acționează independent de formarea sau dizolvarea unui cheag de sânge și secundară, care apar în procesul de coagulare a sângelui și a fibrinolizei, datorită acțiunii proteolitice a enzimei pe substrat. Până la 75% din potențialul anticoagulant natural este atribuită antitrombinei III (AT III). Antitrombina III este capabil să blocheze atât protrombinazei extern și mecanismul intern, deoarece, ca un inhibitor al factorului XII a, XIa, IX, VIII a, kalikreina, A III se leagă plasmina. Activitatea antitrombinei III crește de mai mult de 100 de ori când se formează complexe cu heparină. Heparina nu este asociată cu anticoagulant antitrombina III. Prin reducerea nivelului de antitrombină III are loc stare trombofilică grele caracterizate prin tromboze recurente, embolie pulmonară, infarcte. Prin reducerea antitrombina III sub 30% dintre pacienți mor din cauza tromboembolism, heparina și nici un efect asupra acțiunii lor anticoagulant de sânge. Deficitul de antitrombină III formează rezistență la heparină.

Anticoagulantele naturale includ proteina C, proteina S, alfa2-macroglobulina.

Proteina C este o proenzimă, activată de trombină și factorul Xa. Activarea se realizează în combinație cu fosfolipide și calciu. Procesul este îmbunătățită sub influența trombomodulinei și proteina S, care slăbește capacitatea de trombina activa factorii VIII și V. Atunci când deficit de proteină C marcată tendință de tromboză, care se observă în acută DIC, sindromul de detresă respiratorie, și altele.

În procesul de coagulare a sângelui și fibrinoliză, se formează anticoagulante secundare naturale ca rezultat al degradării enzimatice suplimentare a factorilor de coagulare.

Anticoagulante patologici sunt absente în sânge în condiții normale, dar apar într-o varietate de tulburări imune, acestea includ anticorpi la factori de coagulare, majoritatea factorilor VIII și V (adesea apar după naștere, masive și transfuzii de sânge si complexe imune - lupus anticoagulant, antitrombina V) .

Sistem fibrinolitic

Sistemul fibrinolitic constă din plasminogen și activatorii și inhibitorii acestuia.

Activatorii de plasminogen sunt un grup de factori care transformă plasminogenul în plasmină. Acestea includ substanțe cum ar fi kakurokinaza, enzime bacteriene. Plasmina activă este rapid blocată de antiplasmin și este eliminată din fluxul sanguin. Activarea fibrinolizei, precum și activarea coagulării sângelui se efectuează atât pe căile externe, cât și pe cele interne.

Modul intern de activare a fibrinolizei se datorează acelorași factori ca și coagularea sângelui, adică factorii XIIa sau XIII cu kallikreină și kininogen. Activare cale extrinsecă este realizată prin sintetizat în endoteliul activatori de tip tisular. Activatorii de tip țesut se găsesc în multe țesuturi și fluide ale corpului, celule sanguine. Fibrinoliza inhibate alfa2-antiplasmină globulin alfa2- macroglobulina, antitripsină și colab. Sistemul Plasmina adaptat la liza cheagurilor de fibrină (trombi) și complex monomer de fibrină solubilă (SFMC). Și numai cu activarea excesivă există o liză a fibrinei, a fibrinogenului și a altor proteine. Plasmină activă este clivaj consecventă a fibrinogenului / fibrinei pentru a forma produșii lor de degradare (FDP), a cărei prezență indică activarea fibrinolizei.

De regulă, în majoritatea cazurilor clinice, activarea fibrinolizei este secundară și este asociată cu coagularea intravasculară diseminată.

În procesul de coagulare și fibrinoliză care apar anticoagulante secundare, naturale - deșeuri FDP și alți factori de coagulare - biologic active, care acționează ca anticoagulante și antiagregante plachetare.

În prezent, se disting complicațiile trombofilice imune și defectele hemostatice ereditare.

Sistemul de hemostază în timpul sarcinii

Aceasta domină opinia, potrivit căreia în corpul unei femei gravide sunt anumite condiții pentru dezvoltarea sindromului de coagulare intravasculară diseminată. Aceasta are ca rezultat o creștere a potențialului coagulant comun (activitatea totală a factorilor de coagulare), îmbunătățirea activității funcționale a plachetelor cu oarecare scădere a numărului acestora, reducerea activității fibrinolitice cu creșterea PDF, reducerea activității antitrombinei III la o anumită reducere a conținutului său. Aceste caracteristici sunt de natură compensatorie-adaptative și sunt necesare pentru fetoplacentare formarea normală și pentru a limita pierderea de sânge în timpul travaliului. Activarea sistemului hemostatic un rol important jucat de schimbări în hemodinamica general, la femeile gravide. Pentru funcționarea normală a sistemului placentar sub un potențial ridicat de coagulare a sângelui să intre în mecanisme compensatorii adaptive de joc: creșterea numărului de vilozităților terminale de calibru mic și capilare amplasare hiperplazie periferice, reducerea grosimii barierei formării subțiere syncytium placentar sintsitiokapillyarnyh membrane noduri sincițiali.

Caracteristicile funcționării sistemului hemostatic sunt asociate cu anumite modificări ale sistemului arterelor spiralate ale uterului. Aceasta - invazia celulelor trofoblastice în peretele arterelor spiralate, substituția membrană elastică internă și media interioare fibrina gros, violarea integrității endoteliului și demontarea structurilor subendoteliale de colagen. În acest proces, este importantă și dezvoltarea spațiului intervilian cu caracteristicile morfologice și hemodinamice inerente.

Caracteristicile sistemului de hemostază într-o sarcină fiziologică se determină prin formarea sistemului circulator uterin-placentar.

Nivelul trombocitelor în sarcină necomplicată rămâne practic neschimbat, deși există studii în care există o scădere a numărului de trombocite. Cu o scădere a numărului de trombocite sub 150.000 / ml, sunt necesare studii pentru a identifica cauzele trombocitopeniei.

În timpul sarcinii, există o creștere a potențialului coagulant, organismul se pregătește pentru posibila sângerare în timpul nașterii. Sa observat o creștere a tuturor factorilor de coagulare, cu excepția factorilor XI și XIII.

Creșterea nivelului fibrinogenului începe din a treia lună de sarcină și, în ciuda creșterii volumului de plasmă circulantă, nivelul fibrinogenului la sfârșitul sarcinii crește cel puțin de două ori comparativ cu starea non-gravidă.

Activitatea factorului VIII (vWF) crește, de asemenea, nu numai la femeile sănătoase, dar și la pacienții care sunt conducători de hemofilie și cei cu boală Willebrand. Trebuie avut în vedere faptul că, cu un grad ușor și moderat al acestei boli, nivelul acestui factor poate fi aproape normal. Spre deosebire de creșterea globală a factorilor de coagulare, o ușoară scădere a factorului XI la sfârșitul sarcinii și o scădere mai accentuată a factorului XIII (factor stabilizator fibrin) au fost observate în timpul sarcinii. Rolul fiziologic al acestor schimbări nu este încă clar.

Potențialul de coagulare al sângelui crește, chiar dacă nivelul antitrombinei III scade, proteina C crește, în principal, în puerperium, iar proteina S este scăzută în timpul sarcinii și redusă semnificativ după naștere.

În timpul sarcinii, fibrinoliza a scăzut la sfârșitul sarcinii și în timpul nașterii. La începutul perioadei postpartum, activitatea de fibrinoliză revine la normal. În ceea ce privește prezența PDF-ului în sânge, există date contradictorii în literatură. Conform rezultatelor studiului, a existat o ușoară creștere a PDP în ultimele luni de sarcină. Conform datelor de cercetare, în sarcină necomplicată, o creștere a conținutului produselor de degradare nu este detectată până la debutul travaliului. Potrivit lui J. Rand și colab. (1991), nivelul unor fragmente de produse de degradare a fibrinului crește de la 16 săptămâni de sarcină și atinge un platou la 36-40 săptămâni. Totuși, o creștere semnificativă a PDP în timpul sarcinii este cel mai probabil o reflectare a procesului fibrinolitic datorită activării coagulării intravasculare.

Modificarea sistemului de hemostază la femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic

Parametrii sistemului hemostatic la femeile gravide cu sindrom antifosfolipid diferă semnificativ de cele ale femeilor gravide fiziologice. De la debutul sarcinii, majoritatea pacienților au prezentat modificări ale numărului de trombocite ale hemostazei. Agregarea trombocitelor cu stimularea ADP este cu 55-33% mai mare decât în cursul fiziologic al sarcinii. Tendința de creștere a agregării este menținută pe fundalul terapiei antiplachetare.

Agregarea plachetelor prin acțiunea de colagen este de 1,8 ori mai mare decât în timpul sarcinii fiziologice. Agregarea plachetelor prin acțiunea adrenalinei cu 39% mai mare decât în grupul de control. Dacă sub influența terapiei nu reușește să reducă aceste numere, o astfel de hiperactivitate persistenta de trombocite este baza pentru creșterea dozei de agenți antiplachetari sau de destinație a altor agenți antiplachetari. Indicatori ristomycin - agregare , în medie , în trimestrul I rămân în limite normale. Studiile au aratat ca sarcina precoce la pacientii cu APS au un răspuns crescut de trombocite la efectele inductori biologici identificați în principal în testele de activitate funcționale plachetare, cum ar fi agregarea sub influența ADP 1x10 ³ M și 1x10 ⁵ Acidul arahidonic M.

La evaluarea caracteristicilor de calitate ale tipurilor agregatogramm în orice observație observat nici un dezagregare (agregare reversibilă) , atunci când sunt expuse la chiar slab stimul ADP 1 x10 ⁷ M. Acest lucru este indicat prin modificarea profilului curbelor în direcția de așa-numitul „atipic“ agregatogramm hyperfunctional.

Indicatori de hemostază plasmatic în I trimestru de asemenea, sa schimbat comparativ cu martorul: a existat o accelerare semnificativă a AVR, la tromboelastogramma scurtat indicele de r + k, semnificativ mai mari proprietățile structurale ale cheagului de fibrină - ITP.

Astfel, APS gravide Trimestrul I a indicat deja hipercoagulabilitate moderată în link-ul plasmatic al hemostazei, dezvoltarea înainte de hipercoagulabilitate asociate cu hemostaza adaptare la sarcină fiziologică. Aceste modificări, care determină hiperactivitate hemostaza în general I trimestere sarcinii nu este privit ca o activare patologică de formare a trombilor intravasculara, deoarece extrem de rare în această perioadă de sarcină, am observat apariția markerilor DIC - produselor de degradare a fibrinei și a fibrinogenului (PDF). Conținutul PDF-ului în primul trimestru nu a depășit 2x10 g / l. Acesta a fost motivul pentru a considera componentele de trombocite și plasmă hiperactivi de hemostaza nu este hipercoagulabilitate gestaționale adecvat și de fond pentru dezvoltarea motorului cu ardere internă.

În trimestrul II al sarcinii, în ciuda terapiei, s-au observat modificări ale legăturii plasmatice a hemostazei. Sa demonstrat că APTTV este de 10%, iar ABD este cu 5% mai scurt decât în timpul sarcinii fiziologice. Aceste date indică o creștere a hipercoagulării. Se observă aceeași tendință în elastograma trombotică: indicatorii de coagulare cronometrică r + k, parametrii Ma și valoarea ITP sunt mai mari decât în timpul sarcinii fiziologice.

Hemostaza plachetar observat o creștere semnificativă statistic a agregării și o creștere a tipurilor hyperfunctional de curbe sub influența stimulant slab, indicând hiperactivitate persistentă a plachetelor la femeile gravide cu APS, rezistente la tratament.

În cel de-al treilea trimestru de sarcină, sa observat aceeași tendință spre o creștere a fenomenului de hipercoagulabilitate, în ciuda terapiei în curs de desfășurare. Indicii concentrației de fibrinogen, ABP și APTT, indică dezvoltarea hipercoagulării. Deși datorită controlului mare al hemostasomilor, măsurile terapeutice reușesc să mențină hipercoagularea în limitele apropiate de parametrii fiziologici.

Având în vedere că, inhibitorii de bază de coagulare a sângelui naturale sunt sintetizate de peretele vascular, inclusiv vasele de sânge ale placentei, de mare interes pentru estimarea activității totale de inhibitor al activatorului de plasminogen (PAI) asupra progresiei sarcinii la femeile cu sindrom antifosfolipidic. Realizarea în cursul determinării sarcinii IAP au aratat ca femeile gravide cu sindromul antifosfolipidic nu există nici o creștere în acțiunea de blocare a PAI 1 și 2 placentar PAI.

Maximizarea inhibitor al activatorului plasminogenului în observația individuală a fost 9.2-9.7 unități / ml (figura normală este 0,3-3,5 UI / ml), pe fondul de activitate relativ ridicată și un conținut de plasminogen - substrat principal fibrinolitice (112 -115% și 15,3-16,3 g / l, cu o normă de 75-150% și, respectiv, 8 g / l). Semnele timpurii ale activității patologice ale sistemului hemostatic (thrombinemia) la nivelul Trimestrul I complex inactiv, antitrombina III (TAT) sunt marcate numai în unitatea de observare, care să confirme generarea intravasculară efectivă a activității procoagulante.

Componentele de cercetare anticoagulante ale sistemului hemostatic să stabilească mecanisme care să permită o mai mare variație în conținutul de proteină C (SIG), în majoritatea cazurilor, nu este nivelul de reducere depinde de durata sarcinii. Activitatea maximă a RPC nu a depășit 97%, în majoritatea cazurilor a fost de 53-78% (normă 70-140%).

Analiza individuală a conținutului de inhibitor al activatorului plasminogenului II trimestru a evidențiat o creștere dramatică inhibitor activator de plasminogen și 75 U / ml numai într-un singur caz, creșterea a fost o combinație de inhibitor al activatorului plasminogenului cu patologie severă a AT III, activitatea de 45,5%, concentrația de 0,423 g / l. În toate celelalte observații conținutul de inhibitor al activatorului plasminogenului a variat de la 0,6-12,7 U / ml, în medie 4,7 ± 0,08 U / ml. Mai mult, în trimestrul III al plasminogenului conținut activator inhibitor de asemenea, a rămas scăzută, fluctuații a variat de la 0,8 până la 10,7 U / ml, în medie 3,2 ± 0,04 U / ml, numai într-un singur caz - 16,6 U / ml. Având în vedere că în mod normal, creșterea semnificativă a conținutului de inhibitor al activatorului plasminogenului reduce activitatea fibrinolitică și tromboza locală (din cauza supresia fibrinolizei reparative) marcate fapte noi pot fi considerate ca fiind lipsa răspunsurilor endoteliale la femeile gravide cu APS, având ca scop sinteza componentei endoteliale PAI 1 sintetizat prin vascular endotelial perete, și, mai important, absența componentei placentare sistemului 2 PAI, produs vase ale placentei. O posibilă explicație pentru factorii de contact menționați pot fi afectarea funcției celulelor endoteliale și, în primul rând, vase din placenta femeilor gravide cu sindrom antifosfolipidic, probabil datorită fixării pe complexele antigen-anticorp endoteliu.

Este de remarcat faptul că o scădere semnificativă a activității PrS în al doilea trimestru de sarcină este cu 29% mai mică decât în grupul de control.

Evaluarea sistemului fibrinolitic a arătat următoarele rezultate: activitatea plasminogenului în majoritatea cazurilor a fost ridicată în primul trimestru 102 ± 6,4% și concentrația 15,7 ± 0,0Eg / l; II trimestru de activitate plasminogen a fost încă susceptibile la fluctuații mari de 112do 277% și concentrația de 11,7 g / l până la 25,3 g / l, cu o medie de 136,8% + 11,2 14,5 + concentrație de 0,11 g / l. În trimestrul III, conservate stări similare: Activitatea plasminogenului a variat 104-234% (rata de 126,8 ± 9,9%) 10,8do concentrație de 16,3 g / l, medie 14,5 + 0,11 g / l . Astfel, potențialul fibrinolitic la femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic este destul de ridicat.

Dimpotrivă, conținutul principal inhibitor de fibrinoliză alfa2-macroglobulina (alfa 2MD) a fost suficient de mare în I trimestru de sarcină a variat 3.2 - 6.2 g / l (în mod normal 2,4 g / l), o medie de 3,36 ± 0,08 g / l; în al doilea trimestru, respectiv de la 2,9 la 6,2 g / l, o medie de 3,82 ± 0,14 g / l.

Date similare au fost obținute în ceea ce privește conținutul de alfa-1-antitripsină (alfalAT) care toate Trimestrele sarcinii a variat 2.0 - 7.9 g / l. Deoarece inhibitorii CL-Mg și a1-AT sunt tamponate și întârziate acțiune indirectă, efectul lor asupra activarea sistemului fibrinolitic, chiar și în condiții de conținut ridicat de plasminogen aparent scăderea capacității fibrinolitică la femeile gravide cu sindrom antifosfolipidic sunt similare cu cele din timpul sarcinii fiziologice.

Caracteristicile de mai sus ale sistemului hemostatic subliniază importanța deosebită a studiilor de control ale hemostazei în sarcină pentru optimizarea terapiei antitrombotice și prevenirea complicațiilor iatrogenice.

Un studiu al sistemului de hemostază înainte de naștere a arătat că potențialul hemostatic rămâne intact și, în ciuda terapiei antiplachetare, tendința de hiperfuncție a trombocitelor rămâne.

Având în vedere că pacienții cu sindrom antifosfolipidic in timpul sarcinii sunt agenți antitrombotici, și după naștere are un risc crescut de complicatii trombembolicheskih inerente la pacienții cu sindrom antifosfolipidic, extrem de important este studiul de hemostaza in perioada postpartum.

Subestimarea hemostasiogramelor, întreruperea tratamentului imediat după naștere poate duce la apariția rapidă a hipercoagulării și a complicațiilor tromboembolice. Studiile au arătat că, după naștere, potențialul de coagulare a sângelui rămâne ridicat, chiar și în cazurile în care pacienții au primit tratament cu heparină. Studiile privind sistemul hemostazei trebuie efectuate în zilele 1, 3 și 5 după naștere. Hipercoagulabilitatea ușoară a fost observată la 49% din puerperi, iar în 51% din puerperi sa observat activarea sistemului hemostatic - creșterea hipercoagulării și apariția PDF.

Defecte congenitale ale hemostazei

În prezent, o mare atenție este acordată formelor determinate genetic de trombofilie, care, la fel ca sindromul antifosfolipidic însoțite de complicații tromboembolice în timpul sarcinii și duc la pierderea unei sarcini în orice stadiu. Principalele cauze ale trombofiliei ereditare: deficit de antitrombină, proteină C și S, cofactorul heparină H, deficit XII factor, și gipoplazminogenemiya dis-, disfibrinogenemiya, deficit de activator tisular al plasminogenului, Leydenovskaya V mutația genei factorului de coagulare.

În plus față de aceste încălcări în ultimii ani, atribuite ereditar stări trombofilice hiperhomocistinemia - o afecțiune în care, din cauza unui defect ereditar al reductază enzimei methylenetetrahydrofolate sunt expuse riscului de tromboze venoase și arteriale, și în acest sens - cu o posibila pierdere a sarcinii de dezvoltare timpurie a eclampsie. Trebuie remarcat faptul că într-o publicație recentă a menționat că hiperhomocistinemie a fost detectat la 11% din populația europeană. Spre deosebire de alte defecte moștenite ale hemostazei în această patologie observată pierdere a sarcinii este deja în trimestrul I. Când hyperhomocysteinemia prevenirea foarte eficienta a trombozelor este utilizarea acidului folic.

La identificarea femeilor însărcinate cu trombofilie ereditară este necesară o evaluare foarte atentă a istoricului familial. Cu o istorie în familia imediată a complicațiilor tromboembolice la o vârstă fragedă, sarcina, in utilizarea terapiei hormonale, inclusiv contraceptive orale, trebuie să fie testate pentru defecte ereditare în hemostaza, în care un risc extrem de mare de complicații tromboembolice.

Antitrombina inactivează trombina, factorii IXa, Xa, XIa și HPa. Deficitul de alfa1-antitrombină este foarte trombogen și oferă până la 50% din cazurile de tromboză în timpul sarcinii. În legătură cu eterogenitatea tulburărilor, frecvența apariției acestui defect variază de la 1: 600 la 1: 5000.

Proteina C inactivează factorii Va și VIIIa. Proteina S acționează ca un cofactor al proteinei C, îmbunătățind efectul acesteia. Deficiența proteinelor C și S are loc la o frecvență de 1: 500. Proteina C nu se modifică în timpul sarcinii, proteina S scade în a doua jumătate a sarcinii și revine la normal la scurt timp după naștere. Prin urmare, dacă determinarea proteinei S se efectuează în timpul sarcinii, se pot obține rezultate fals pozitive.

În ultimii ani, numeroase publicații despre trombofilia datorată mutației factorului genei V, aceasta este așa-numita mutație Leiden. Ca urmare a acestei mutații, proteina C nu afectează factorul V, ceea ce duce la trombofilie. Această patologie găsește 9% din populația europeană. Această mutație trebuie confirmată prin testarea ADN pentru factorul V Leiden. Frecvența apariției mutației Leiden variază considerabil. Astfel, potrivit cercetătorilor suedezi, incidența acestui defect de hemostază la femeile gravide cu tromboză a fost între 46 și 60%, în timp ce în Anglia doar 14% și în Scoția 8%.