Teste de diagnostic pentru a evalua evoluția sarcinii

Determinarea temperaturii bazale în primele 12 săptămâni de sarcină. În cazul unei sarcini favorabile, temperatura bazală este crescută la 37,2-37,4°C. Temperatura sub 37°C cu fluctuații indică o sarcină nefavorabilă. Capacitățile acestui test sunt foarte limitate, deoarece în cazul unei sarcini nedezvoltate, în caz de anembrionare, temperatura rămâne ridicată atâta timp cât trofoblastul trăiește.

Examinarea citologică a secrețiilor vaginale este în prezent rar luată în considerare, deoarece printre femeile cu avort spontan există multe infectate cu cervicită, vaginoză, în care studiul nu este informativ, în absența infecției acest test putând fi utilizat. Până la 12 săptămâni de sarcină, imaginea citologică a unui frotiu al conținutului vaginal corespunde fazei luteale a ciclului, iar indicele cariopicnostic (KPI) nu depășește 10%, la 13-16 săptămâni - 3-9%. Până la 39 de săptămâni, nivelul KPI rămâne în limita a 5%. Când apar semne de amenințare de întrerupere, eritrocitele apar în frotiuri simultan cu o creștere a KPI, ceea ce indică o creștere a nivelului de estrogeni, un dezechilibru în relațiile progesteron-estrogen și apariția micro-desprinderilor de corion sau placentă.

Determinarea dinamică a nivelului de gonadotropină corionică are o mare valoare prognostică pentru evaluarea evoluției sarcinii în primul trimestru. Aceasta se determină în urină sau sânge în a 3-a săptămână de sarcină. Conținutul său în urină crește de la 2500-5000 U la 5 săptămâni la 80.000 U la 7-9 săptămâni, scade la 10.000-20.000 U la 12-13 săptămâni și rămâne la acest nivel până la 34-35 săptămâni, apoi crește ușor, dar semnificația acestei creșteri este neclară.

Întrucât gonadotropina corionică este produsă de trofoblast, disfuncția, detașarea, modificările distrofice și generative ale acesteia duc la o scădere a nivelului de excreție a gonadotropinei corionice. Pentru a evalua evoluția sarcinii, este importantă nu doar valoarea gonadotropinei corionice, ci și raportul dintre valoarea maximă a gonadotropinei corionice și vârsta gestațională. Apariția prea timpurie a vârfului gonadotropinei corionice la 5-6 săptămâni, precum și apariția tardivă la 10-12 săptămâni și, într-o măsură și mai mare, absența vârfului gonadotropinei corionice indică o disfuncție a trofoblastului și, prin urmare, a corpului galben al sarcinii, a cărui funcție este susținută și stimulată de gonadotropina corionică.

Trebuie menționat că apariția precoce a gonadotropinei corionice și nivelul acesteia ridicat pot apărea în sarcinile multiple. În sarcinile fără dezvoltare, gonadotropina corionică rămâne uneori la un nivel ridicat, în ciuda morții embrionului. Acest lucru se datorează faptului că partea rămasă a trofoblastului produce gonadotropină corionică, în ciuda morții embrionului. Întreruperea sarcinii în primul trimestru este, în majoritatea cazurilor, rezultatul insuficienței trofoblastului ca glandă endocrină.

Pentru a evalua evoluția sarcinii, se poate utiliza un astfel de test pentru evaluarea funcției trofoblastului, cum ar fi determinarea lactogenului placentar în plasma sanguină. Cu toate acestea, este prezentat mai des în studiile științifice pentru a confirma sau infirma formarea insuficienței placentare decât în practica clinică. Lactogenul placentar este determinat din săptămâna a 5-a de sarcină, iar nivelul său crește constant până la sfârșitul sarcinii. Cu monitorizarea dinamică a nivelului de lactogen placentar, absența unei creșteri sau scăderi a producției sale este un semn nefavorabil.

În primul trimestru de sarcină, determinarea nivelurilor de estradiol și estriol are o mare valoare prognostică și diagnostică.

O scădere a nivelului de estradiol în primul trimestru, a estriolului în al doilea și al treilea trimestru indică dezvoltarea insuficienței placentare. Cu toate acestea, în ultimii ani, acestui test i s-a acordat o importanță mai mică și este utilizat în principal pentru a evalua insuficiența placentară prin ecografie și ecografie Doppler a fluxului sanguin fetoplacentar și uteroplacentar, deoarece se crede că o scădere a estriolului poate fi datorată unei scăderi a proceselor de aromatizare din placentă și nu suferinței fetale.

O scădere a producției de estriol se observă la administrarea de glucocorticoizi.

La femeile cu hiperandrogenism, determinarea conținutului de 17KS în urina zilnică joacă un rol important în monitorizarea evoluției sarcinii și evaluarea eficacității terapiei cu glucocorticoizi. Fiecare laborator are propriile standarde pentru nivelul de 17KS, cu care trebuie comparate datele obținute. Este necesar să se reamintească pacientelor regulile de colectare a urinei zilnice, necesitatea unei diete fără coloranți roșu-portocaliu timp de 3 zile înainte de colectarea urinei. În sarcinile necomplicate, nu există fluctuații semnificative ale excreției de 17KS în funcție de vârsta gestațională. În mod normal, fluctuațiile sunt de la 20,0 la 42,0 nmol/l (6-12 mg/zi). Simultan cu studiul 17KS, este recomandabil să se determine conținutul de dehidroepiandrosteron. În mod normal, nivelul de DHEA este de 10% din excreția de 17KS. În timpul sarcinii, nu apar fluctuații semnificative ale nivelului de 17KS și DHEA. O creștere a conținutului de 17KS și DHEA în urină sau a 17OP și DHEA-S în sânge indică hiperandrogenism și necesitatea tratamentului cu glucocorticoizi. În absența unei terapii adecvate, dezvoltarea sarcinii este cel mai adesea perturbată de tipul de sarcină nedezvoltată; în trimestrele II și III, este posibilă moartea fetală intrauterină.

Un aspect extrem de important al lucrului cu pacientele cu avort spontan obișnuit este diagnosticul prenatal. În primul trimestru, la 9 săptămâni, se poate efectua o biopsie corionică pentru a determina cariotipul fătului și a exclude patologia cromozomială. În al doilea trimestru, pentru a exclude sindromul Down (dacă studiul nu a fost efectuat în primul trimestru), se recomandă ca toate femeile însărcinate cu antecedente de avort spontan obișnuit să fie supuse unui studiu al nivelurilor de gonadotropină corionică umană, estradiol și alfa-fetoproteină din sângele mamei. Studiile se efectuează la 17-18 săptămâni. O creștere a gonadotropinei corionice umane peste parametrii standard pentru această perioadă, o scădere a estradiolului și alfa-fetoproteinei sunt suspecte de sindrom Down la făt. Cu acești indicatori, toate femeile, și după 35 de ani, indiferent de parametrii obținuți, trebuie să fie supuse amniocentezei cu evaluarea cariotipului fătului. Pe lângă această analiză, în toate cazurile cu hiperandrogenism și o anamneză încărcată cu suspiciune de sindrom adrenogenital (dacă soții au HLAB14, B35-B18 în sistem și sunt posibili purtători ai genei sindromului adrenogenital în familie), efectuăm un studiu al nivelurilor de 17-hidroxiprogesteron din sânge. Dacă acest parametru din sânge crește, se efectuează amniocenteză și determinarea nivelului de 17OP în lichidul amniotic. Nivelurile crescute de 17OP în lichidul amniotic indică prezența sindromului adrenogenital la făt.

Cel mai informativ test pentru evaluarea evoluției sarcinii, a stării embrionului, fătului și placentei este ecografia. În majoritatea cazurilor, ecografia permite determinarea sarcinii începând cu a 3-a săptămână și indicarea localizării sarcinii în uter sau în afara acestuia. În acest moment, ovulul fertilizat este o formațiune rotundă, lipsită de ecostructuri, situată în treimea superioară sau mijlocie a cavității uterine. În a 4-a săptămână de sarcină, este posibilă identificarea contururilor embrionului. Conform datelor ecografice, uterul începe să se mărească începând cu a 5-a săptămână, iar placenta începe să se formeze din săptămâna a 6-a-7-a. Informații valoroase despre natura sarcinii pot fi obținute prin măsurarea uterului, ovulului fertilizat și embrionului. Determinarea simultană a dimensiunii uterului și a ovulului fertilizat permite identificarea unor stări patologice. În cazul dimensiunilor normale ale ovulului fertilizat, se observă o scădere a dimensiunii uterului cu hipoplazie a acestuia. O creștere a dimensiunii uterului se observă în cazul fibroamelor uterine. Sarcina multiplă este determinată în stadiile incipiente ale sarcinii. Pe baza dimensiunii și stării sacului vitelin, se poate evalua cum progresează sarcina în stadiile incipiente. Ecografia este una dintre cele mai importante metode de diagnosticare a unei sarcini nedezvoltate. Aceasta dezvăluie contururi neclare și o scădere a dimensiunii ovulului, embrionul nu este vizualizat și nu există activitate cardiacă sau motorie.

Totuși, nu ne putem baza pe un singur studiu, mai ales în stadiile incipiente ale sarcinii, este necesară monitorizarea dinamică. Dacă studiile repetate confirmă aceste date, atunci diagnosticul de sarcină nedezvoltată este fiabil.

Într-o etapă ulterioară, pot fi observate semne ale unei amenințări de întrerupere a sarcinii din cauza stării miometrului.

Adesea, în prezența secrețiilor sângeroase, se detectează zone de dezlipire placentară și apar spații eco-negative între peretele uterin și placentă, indicând o acumulare de sânge.

Malformațiile uterine sunt mai bine detectate în timpul sarcinii decât în afara acesteia. Insuficiența istmico-cervicală se diagnostichează dacă există deja o modificare a colului uterin și prolapsul vezicii fetale.

Un aspect extrem de important al ecografiei este detectarea malformațiilor fetale. Identificarea caracteristicilor placentei, localizarea, dimensiunea, prezența sau absența placentitei, anomaliile structurale, prezența sau absența edemului placentar, infarctele, gradul de maturitate al placentei etc.

Cantitatea de lichid amniotic: polihidramniosul poate apărea în cazul malformațiilor fetale și al infecțiilor; oligohidramniosul este un semn al insuficienței placentare. Un aspect extrem de important este prezența dezlipirii placentare, a hematoamelor retrochoriale și fenomenul de „migrare” placentară.

O metodă extrem de importantă pentru evaluarea stării fătului este evaluarea Doppler a fluxului sanguin uteroplacentar și fetoplacentar, a conformanței acestuia cu vârsta gestațională. Studiile se efectuează din săptămânile 20-24 de sarcină, cu un interval de 2-4 săptămâni, în funcție de starea fătului. Se efectuează înregistrarea spectrelor curbelor vitezelor fluxului sanguin ale arterelor uterine stânga și dreaptă, arterei ombilicale și arterei cerebrale medii a fătului. Evaluarea curbelor vitezelor fluxului sanguin se efectuează prin analiza vitezei maxime sistolice (MSBV) și a vitezei diastolice finale (EDBV) cu calcularea indicatorilor independenți de unghi: raportul sistolic-diastolic, indicele de rezistență (RI) conform formulei:

IR = MSK - KDSK / MSK

, unde indicele (IR) este un indicator informativ care caracterizează rezistența periferică a sistemului vascular studiat.

Cardiotocografie - monitorizarea stării fătului se efectuează începând cu săptămâna a 34-a de sarcină la intervale de 1-2 săptămâni (după cum este indicat).

Analiza contractilității uterine poate fi efectuată pe un monitor cardiac, deoarece înregistrarea CTG poate fi efectuată simultan cu înregistrarea contractilității uterine și poate fi efectuată și utilizând histerografia și tonusometria.

Histerogramele sunt înregistrate pe un dinamometru cu unul sau trei canale. Pentru evaluarea cantitativă a histerogramelor, dispozitivul are un dispozitiv de calibrare, al cărui semnal corespunde la 15 g/cm2 ^. Înregistrarea se efectuează cu femeia însărcinată în decubit dorsal. Senzorul dispozitivului este fixat pe peretele abdominal anterior în zona corpului uterin cu ajutorul unei centuri. Durata unui studiu individual este de 15-20 de minute. Histerogramele sunt procesate folosind metode de analiză calitativă și cantitativă, luând în considerare durata, frecvența și amplitudinea unei contracții individuale.

Tonometrie - se utilizează un tonometru dezvoltat de Khasin AZ și colab. (1977). Dispozitivul este realizat sub forma a doi cilindri de diametre diferite. Cilindrul mai mare este gol. Al doilea cilindru este mai mic, masa de referință este situată în interiorul primului și se poate deplasa în raport cu acesta. Gradul de mișcare al cilindrului mobil depinde de flexibilitatea suportului pe care este instalat și de aria părții terminale a cilindrului interior. Adâncimea de imersie a cilindrului mobil în baza subiacentă este notată pe scala de măsurare a tonometrului și este exprimată în unități convenționale. Măsurarea se face cu femeia întinsă pe spate. Dispozitivul este instalat de-a lungul liniei mediane a abdomenului pe peretele abdominal anterior, în zona de proiecție a uterului. Tonusul uterin se măsoară în unități convenționale. Dacă valorile tonometrului sunt de până la 7,5 unități convenționale, tonusul uterin este considerat normal, iar peste 7,5 unități convenționale este considerată o creștere a tonusului bazal al uterului.

Desigur, un clinician experimentat poate spune dacă uterul este în tonus sau nu prin palpare, dar atunci când se determină eficacitatea diferitelor metode de terapie, când se evaluează diferite grupuri de observație, ceea ce este necesar nu sunt concluziile clinice, ci o reflectare digitală precisă a procesului, așa că această metodă de evaluare este foarte convenabilă, mai ales în condițiile clinicilor prenatale.

Alte metode de cercetare necesare pentru evaluarea evoluției sarcinii: evaluarea hemostasiogramei, cercetarea virologică, bacteriologică, evaluarea stării imune se efectuează în același mod ca în studiul dinaintea sarcinii.

Monitorizarea tensiunii arteriale pe 24 de ore. Tulburările hemodinamice contribuie la complicații în timpul sarcinii. Hipertensiunea arterială este înregistrată la 5-10% dintre femeile însărcinate. Hipotensiunea arterială apare la 4,4% până la 32,7% dintre femeile însărcinate. Scăderea excesivă a tensiunii arteriale duce la hipoperfuzia miocardului, creierului, mușchilor scheletici, ceea ce contribuie adesea la complicații precum amețeli, leșin, slăbiciune, oboseală etc. Hipertensiunea arterială pe termen lung, precum și hipotensiunea arterială, afectează negativ evoluția sarcinii. Metoda de monitorizare a tensiunii arteriale pe 24 de ore (ABPM) la femeile însărcinate permite o determinare mai precisă a parametrilor hemodinamici decât o singură determinare a tensiunii arteriale.

Dispozitivul ABPM este un senzor portabil cu o greutate de aproximativ 390 g (inclusiv baterii), care se atașează la centura pacientului și se conectează la manșeta de braț. Înainte de a începe măsurarea, dispozitivul trebuie programat folosind un program de calculator (adică introducerea intervalelor necesare pentru măsurarea tensiunii arteriale, a timpului de somn). Metoda standard ABPM implică măsurarea tensiunii arteriale timp de 24 de ore la intervale de 15 minute în timpul zilei și la intervale de 30 de minute noaptea. Pacienții completează un jurnal de monitorizare în care notează ora și durata perioadelor de activitate fizică și mentală și de odihnă, ora de culcare și de trezire, momentele de masă și administrare a medicamentelor, debutul și încetarea diferitelor modificări ale stării de bine. Aceste date sunt necesare pentru interpretarea ulterioară a datelor ABPM de către medic. După finalizarea ciclului de măsurare de 24 de ore, datele sunt transferate prin intermediul unui cablu de interfață către un computer personal pentru analiza ulterioară, afișarea rezultatelor obținute pe afișajul monitorului sau pe o imprimantă și stocarea lor într-o bază de date.

La efectuarea ABPM, se analizează următorii indicatori cantitativi:

1. Valorile medii aritmetice ale tensiunii arteriale sistolice, diastolice, medii și ale frecvenței pulsului (mmHg, bătăi pe minut).
2. Valorile maxime și minime ale tensiunii arteriale la diferite momente ale zilei (mmHg).
3. Indicele hipertensiunii arteriale temporale este procentul din timpul de monitorizare în care nivelul tensiunii arteriale a fost peste parametrii specificați (%).
4. Indicele hipotonic temporar - procentul din timpul de monitorizare în care nivelul tensiunii arteriale a fost sub parametrii specificați (%). În mod normal, indicii temporari nu ar trebui să depășească 25%.
5. Indicele zilnic (raportul dintre valorile medii zilnice și valorile medii nocturne) sau gradul de scădere nocturnă a tensiunii arteriale și a pulsului este diferența dintre valorile medii zilnice și cele medii nocturne, exprimată în cifre absolute (sau ca procent din valorile medii zilnice). Un ritm circadian normal al tensiunii arteriale și al pulsului se caracterizează printr-o scădere de cel puțin 10% în timpul somnului și un indice zilnic de 1,1. O scădere a acestui indicator este de obicei caracteristică insuficienței renale cronice, hipertensiunii arteriale de geneză renală și endocrină, hipertensiunii arteriale din timpul sarcinii și preeclampsiei. Inversia indicelui zilnic (valoarea sa negativă) se detectează în cele mai severe variante clinice ale patologiei.

Indicele ariei hipotensiunii arteriale este aria delimitată inferior de graficul presiunii în funcție de timp și superior de linia valorilor prag ale presiunii arteriale.

Variabilitatea TAS, TAD și a ritmului cardiac, cel mai adesea evaluată prin abaterea standard de la medie. Acești indicatori caracterizează gradul de afectare a organelor țintă în tulburările hemodinamice.

Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale în clinica obstetrică are o semnificație diagnostică și prognostică ridicată. Pe baza rezultatelor monitorizării tensiunii arteriale aplicate în clinica de avort spontan, se poate trage următoarea concluzie:

1. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale la femeile însărcinate permite o identificare și o evaluare mult mai informativă a severității hipotensiunii arteriale și hipertensiunii arteriale decât în cazul măsurătorilor episodice.
2. Aproape jumătate dintre pacientele care au suferit avort spontan (45%) prezintă hipotensiune arterială nu numai în stadiile incipiente, ci și pe parcursul întregii sarcini.
3. În ciuda faptului că problema hipotensiunii arteriale ca afecțiune patologică a fost discutată recent în literatura mondială și nu există o opinie definitivă clară cu privire la natura acesteia, efectul advers al hipotensiunii arteriale asupra evoluției sarcinii și stării fătului este evident. Am identificat o relație strânsă între hipotensiune arterială și prezența insuficienței placentare la pacientele cu antecedente de avort spontan, iar în prezența hipotensiunii arteriale severe se observă o suferință fetală mai severă, confirmată prin metode obiective de diagnostic funcțional.
4. Toate femeile însărcinate prezintă un „efect de halat alb” care maschează nivelul real al tensiunii arteriale, ducând la un diagnostic eronat de hipertensiune arterială și la o terapie hipotensivă nejustificată, ceea ce agravează și mai mult starea pacientei și a fătului.
5. Monitorizarea zilnică repetată a tensiunii arteriale în timpul sarcinii va permite detectarea la timp nu numai a semnelor inițiale de modificare a tensiunii arteriale la paciente, ci și îmbunătățirea calității diagnosticării insuficienței placentare și a suferinței fetale intrauterine.
6. Studiul suplimentar al evoluției sarcinii, al stării pacientei și a fătului folosind această metodă va permite o abordare mai profundă a problemelor de patogeneză a hipertensiunii arteriale, hipotensiunii arteriale în timpul sarcinii, insuficienței placentare. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale în timpul sarcinii are nu numai o semnificație diagnostică și prognostică, ci și terapeutică, deoarece permite determinarea tacticilor individuale de tratament, a eficacității acestora, reducând astfel frecvența complicațiilor sarcinii și îmbunătățind rezultatul travaliului pentru făt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]