Metode medicale pentru pregătirea femeilor însărcinate pentru naștere

Literatura de specialitate discută oportunitatea pregătirii colului uterin cu estrogeni, vitamine și ATP. O serie de cercetători susțin că hormonii steroizi activează procesele de maturare cervicală și sensibilizare a miometrului, în timp ce alții nu au primit dovezi ale participării hormonilor steroizi la aceste procese. În clinicile străine, estrogenii nu sunt utilizați pentru a pregăti colul uterin pentru naștere.

Metoda de preparare. Unul dintre preparatele de estrogen (cel mai adesea foliculină sau sinestrol) se administrează intramuscular în cantitate de 20 de mii de unități de două ori pe zi. Terapia se continuă timp de cel puțin 2-3 și nu mai mult de 10-12 zile. Utilizarea pe termen lung a estrogenilor este contraindicată dacă femeia însărcinată prezintă semne de insuficiență hepatică (exacerbarea bolii hepatice cronice de origine infecțioasă și neinfecțioasă, evoluție severă a toxicozei tardive, cum ar fi hepatopatia etc.).

Utilizarea lidazei. Introducerea estrogenilor, de regulă, trebuie combinată cu utilizarea lidazei în cantitate de 0,1 g de substanță uscată diluată în 5 ml de soluție de novocaină 0,5% o dată pe zi. Acțiunea lidazei este potențată de estrogeni.

Utilizarea antispasticelor:

• extract de belladonă (belladonă groasă) sub formă de supozitoare rectale, 0,015 g de 2 ori pe zi;
• no-shpa în comprimate de 0,04 g de 2 ori pe zi, pe cale orală sau sub formă de soluție 2% de 2 ml intramuscular, de asemenea, de 2 ori pe zi;
• dibazol sub formă de pulbere 0,02 g de 3 ori pe zi, oral sau sub formă de soluție 0,5% 6 ml intramuscular de 2 ori pe zi;
• spasmolitină în comprimate 0,005-0,1 de 2 ori pe zi, administrată oral;
• halidor în comprimate 0,05-0,1 de 2 ori pe zi, oral sau 2 ml intramuscular de 2 ori pe zi.

Utilizarea agenților care stimulează procesele metabolismului tisular. Pentru a intensifica procesele de oxidare-reducere din organism, a reface resursele sale energetice și a crește performanța miometrului, se recomandă administrarea parenterală, intravenoasă, prin picurare în cantitate de 500-1000 ml a unei soluții de glucoză 5-10%, a unor soluții de vitamine din grupa C și grupa B, precum și a cocarboxilezei sau ATP. Imediat înainte de inducerea planificată a travaliului, se prescriu preparate cu calciu (gluconat de calciu intramuscular sau intravenos). Administrarea acestor medicamente trebuie combinată cu oxigenoterapia.

Terapia perfuzabilă cu Sigetin

A fost elaborată o metodă pentru pregătirea femeilor însărcinate pentru naștere cu sigetin într-o doză optim eficientă de 200 mg intravenos, prin perfuzie. În acest scop, 20 ml dintr-o soluție 1% de sigetin se dizolvă în 500 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu sau într-o soluție de glucoză 5% și se administrează intravenos, prin perfuzie, la o frecvență de 10-12 picături pe minut, timp de câteva ore.

Metoda de administrare a sigetinului este cea mai indicată în absența pregătirii pentru naștere, în combinație cu simptome de afectare a activității vitale fetale și insuficiență fetoplacentară. Datele noastre sunt în concordanță cu lucrările lui D. Deri (1974), care a utilizat sigetin 2 comprimate de 3 ori pe zi (doza totală a fost de 600 mg). Utilizarea sigetinului a fost eficientă în toate cazurile, iar efectul său este pregătitor, în timp ce durata ulterioară a travaliului este mai scurtă decât în cazul utilizării altor estrogeni, iar evaluarea stării copiilor conform scalei Angar a fost mai mare de 8 puncte și în 85% - 10 puncte, ceea ce depășește indicatorii stării nou-născuților născuți în condiții fiziologice.

Cura tratamentului este în medie de 3-4 zile. Sigetin accelerează procesul de maturare a colului uterin, are un efect moderat de normalizare asupra activității contractile a uterului și un efect benefic asupra fătului.

Antioxidanți și antihipoxanți

Am dezvoltat o triadă de medicamente cu proprietăți antioxidante - unitiol, acid ascorbic și tocoferol (vitamina E).

Mod de administrare: Soluție de unitiol 5% - 5 ml în combinație cu 5 ml de soluție de acid ascorbic sodic 5% se administrează intravenos prin picurare în soluție de glucoză 5% în cantitate de 500 ml. Tocoferol - oral în capsule de 0,2 g de 3 ori pe zi. Cursul de preparare este de 4-6 zile. Indicații: toxicoză tardivă a sarcinii în absența pregătirii biologice pentru naștere, pregătire pentru naștere, în special în combinație cu simptome de afectare a activității vitale fetale.

Cele mai eficiente antihipoxante sunt amtizolul și triminul. Aceste medicamente sunt utilizate în doze de 50-100 mg/kg greutate corporală și respectiv 15 mg/kg, în scopul pregătirii pentru naștere. Amtizolul și triminul îmbunătățesc starea colului uterin, cresc ușor activitatea uterină, îmbunătățesc starea fătului, probabil datorită îmbunătățirii oxigenării mamei și a fătului și a proceselor energetice îmbunătățite din miometru. Datele histerografice arată că amtizolul nu crește tonusul bazal al uterului, ci crește doar ușor frecvența și amplitudinea contracțiilor uterine. Astfel, antihipoxantele îmbunătățesc evident hemodinamica regională afectată și metabolismul energetic din uter.

Relaxină

Relaxina acționează în principal asupra colului uterin, dar în același timp are un efect relaxant asupra miometrului prin inhibarea reglării miozinei. Utilizarea relaxinei nu este însoțită de efecte secundare. Relaxina în gel de vâscoză în doză de 2 mg, introdusă în canalul cervical, îmbunătățește semnificativ maturarea colului uterin. Relaxina este, de asemenea, eficientă la peste 80% dintre femeile însărcinate atunci când este administrată sub formă de pesar în doză de 2-4 mg.

Este important de menționat că aplicarea locală (vaginală) a relaxinei și prostaglandinelor produce același efect clinic și provoacă același tip de modificări histologice la nivelul colului uterin.

Justificarea utilizării relaxinei în scopul maturării cervicale este următoarea:

• cervixul, ca organ țintă pentru relaxină, conține receptori pentru polipeptide;
• Relaxina provoacă maturarea cervicală nu numai în experimentele pe animale, ci și atunci când este utilizată clinic;
• Relaxina este secretată în cantități crescute în perioada de maturare cervicală.

Astfel, izolarea relaxinei pure la om, introducerea în practică a relaxinei porcine și studiul suplimentar al efectului acesteia asupra proceselor de maturare cervicală, activității contractile a miometrului și stării fătului și nou-născutului pot oferi o metodă eficientă și sigură pentru pregătirea femeilor însărcinate cu risc crescut pentru naștere.

Prostaglandine

După cum arată ultimele cercetări, generarea contracțiilor uterine, maturarea colului uterin și debutul travaliului sunt reglate de o serie de factori, printre care locul central revine prostaglandinelor.

Când se utilizează prostaglandine din grupele E și F în scop clinic, este necesar să se țină cont de principalele manifestări clinice ale acțiunii prostaglandinelor.

Efectele prostaglandinei E2:

• reduce presiunea arterială sistemică;
• dilată direct arterele mici din diverse organe;
• inhibă acțiunea hormonilor presori;
• îmbunătățește alimentarea cu sânge a creierului, rinichilor, ficatului, membrelor;
• crește filtrarea glomerulară, clearance-ul creatininei;
• reduce reabsorbția sodiului și a apei în tuburile renale și crește excreția acestora;
• reduce capacitatea inițial crescută a trombocitelor de a se agrega;
• îmbunătățește microcirculația;
• crește oxigenarea sângelui;
• duce la resorbția focarelor ischemice proaspete din fundul de ochi și reduce cantitatea de hemoragii proaspete din retină, ceea ce este important pentru femeile însărcinate cu diabet.

Efectele prostaglandinei F2a:

• crește presiunea arterială sistemică, crește presiunea arterială în artera pulmonară;
• reduce saturația de oxigen din sânge;
• reduce fluxul sanguin în organe;
• crește direct tonusul vaselor de sânge ale creierului, rinichilor, inimii și intestinelor;
• potențează efectul vasoconstrictor al hormonilor presori;
• crește natriureza și diureza.

Pentru a pregăti femeile însărcinate pentru naștere, în diverse situații obstetricale, am dezvoltat următoarele metode de administrare a gelului de prostaglandine cu prostenonă (prostaglandina E2):

• administrarea intravaginală de prostaglandine împreună cu carboximetilceluloză;
• la femeile însărcinate cu risc crescut (simptome de disfuncție fetală, insuficiență placentară etc.), a fost elaborată o metodă pentru utilizarea combinată a agoniștilor beta-adrenergici (partusisten, alupent, brikanil, ginepral) împreună cu prostaglandine pentru a exclude cazurile de hiperstimulare uterină sau deteriorare a stării fătului;
• introducerea unui gel cu prostaglandine în cazul secrețiilor premature de lichide și al unui col uterin imatur;
• în scopul tratării activității slabe a travaliului din cauza pregătirii insuficiente a organismului pentru naștere (maturare sau col uterin imatur), în special la femeile aflate în travaliu, înainte de a se administra somn-odihnă indusă medicamentos.

A fost elaborată următoarea metodă de obținere a gelului: 0,6 g de carboximetilceluloză sodică fin rasă se dizolvă în 7 ml de apă distilată într-o sticlă sterilă cu penicilină. După sigilare, sticla se introduce într-o autoclavă, unde se păstrează timp de 20-25 de minute la o temperatură de 120°C și o presiune de 1,2 atmosfere. Gelul se păstrează la o temperatură de +4°C. Studiile bacteriologice au arătat că, în urma unei astfel de procesări și depozitări, acesta rămâne steril timp de 2-3 luni. Prostenon (PGEz) se adaugă în gel imediat înainte de utilizare.

Gelul de prostaglandine se introduce în fornixul vaginal posterior cu o seringă printr-un cateter din polietilenă. Cateterul se introduce în vagin sub controlul unui deget al mâinii examinatoare. După introducerea gelului, femeia însărcinată este sfătuită să rămână în pat cu pelvisul ridicat timp de aproximativ 2 ore. Dacă există dovezi de hipertonicitate uterină, este necesară introducerea unei mâini în vagin și extragerea gelului.

În prezent, pentru a preveni hiperstimularea uterină la femeile însărcinate cu risc crescut de patologie perinatală, se administrează agoniști beta-adrenergici înainte de introducerea gelului.

Metodă de pregătire a femeilor însărcinate pentru naștere cu prostaglandină E2 administrată vaginal împreună cu perfuzii cu agoniști beta-adrenergici. 10 ml de preparat conținând 0,5 mg partusisten sau 1 ml alupent (0,5 mg) sau 1 ml brikanil (0,5 mg) se dizolvă în 500 ml soluție de glucoză (5%) sau soluție izotonică de clorură de sodiu și se administrează intravenos prin picurare, cu o rată de 10-12 picături pe minut, în medie, timp de 4-5 ore. Nu mai devreme de 10 minute de la începerea perfuziei cu agonist beta-adrenergic, se instilează în fornixul vaginal posterior, folosind o seringă standard printr-un cateter de polietilenă, un gel cu 3 mg prostaglandină E2 sau 15-20 mg PGF-2. O condiție prealabilă pentru prescrierea agoniștilor beta-adrenergici este absența contraindicațiilor pentru utilizarea lor.

Metoda de pregătire pentru naștere conform lui ET Mikhailepko, M. Ya. Chernega (1988) pe parcursul a 7-10 zile este următoarea:

• linetol 20,0 de 2 ori pe zi (dimineața și seara înainte de mese);
• glutation 100 mg de 2 ori pe zi la 30 de minute după administrarea de linetol;
• oxigen - inhalare (de preferință în condiții hiperbarice) 5-6 l pe minut timp de 30 de minute de 2 ori pe zi;
• iradiere ultravioletă a regiunii lombare (doză suberitemală o dată pe zi);
• heparină 2500 U intramuscular în ziua a 3-a și a 6-a de pregătire a gravidei pentru: naștere;
• Folliculină 300 U intramuscular o dată pe zi. Linetolul poate fi înlocuit cu Arachiden, Essentiale sau Intralipid.

Prof. NG Bogdashkin, NI Beretyuk (1982) a dezvoltat următorul set de măsuri terapeutice, aplicate cu 7-10 zile înainte de naștere:

• sinestrol 300-500 ME la 1 kg greutate corporală intramuscular o dată pe zi;
• linetol 20 ml de 2 ori pe zi, oral, după mese;
• vitamina B1 1 ml soluție S% intramuscular o dată pe zi;
• vitamina B6 1 ml de soluție 5% intramuscular o dată pe zi;
• ATP 1 ml de soluție 1% intramuscular o dată pe zi;
• galascorbin 1,0 pe cale orală de 3 ori pe zi;
• gluconat de calciu 10 ml soluție 10% intravenos o dată pe zi;
• acid ascorbic 5 ml soluție 5% intravenos o dată pe zi;
• oxigenare timp de 20 de minute de 2 ori pe zi;
• albumină 100 ml soluție 10% intravenos o dată la două zile pentru hipoproteinemie.

Medicamentele care conțin acizi grași polinesaturați sunt netoxice. Uneori, în timpul administrării lor, se observă simptome dispeptice (greață); în primele zile sunt posibile scaune moi. Aceste simptome trec de obicei de la sine și nu necesită oprirea tratamentului. Cu toate acestea, în caz de diaree, utilizarea medicamentelor trebuie evitată. Femeile însărcinate care suferă de colecistită prezintă uneori dureri crescute în zona vezicii biliare; în aceste cazuri, utilizarea ulterioară a medicamentelor trebuie, de asemenea, evitată.

Agenți adrenergici

Beta-blocante.

IV Duda (1989) a elaborat scheme pentru pregătirea prenatală a femeilor însărcinate pentru naștere.

Scheme de pregătire prenatală cu inducerea travaliului.

Schemă de cinci zile.

Ziua 1: estrogeni (foliculină sau sinestrol) 140-150 UI la 1 kg greutate corporală de 4 ori intramuscular; clorură de calciu (1 lingură de soluție 10% de 3-4 ori) și galascorbină (1,0 g de 3 ori pe zi) oral;

A 2-a zi: estrogeni 160-180 UI la 1 kg greutate corporală de 3 ori intramuscular; clorură de calciu și galascorbină în aceleași doze;

Ziua 3: estrogeni 200 UI la 1 kg greutate corporală de 2 ori intramuscular; clorură de calciu și galascorbină în aceleași doze;

Ziua 4: estrogeni 200-250 UI o dată intramuscular; clorură de calciu și galascorbină în aceleași doze;

Ziua 5: ulei de ricin (50-60 ml oral); după 2 ore, clismă de curățare; la 1 oră după clismă, obzidan (5 mg în 300-400 ml soluție izotonică de clorură de sodiu la 20-40 mcg/min intravenos sau 20 mg la fiecare 20 de minute de 5-6 ori pe cale orală (sau anaprilină în comprimate în aceeași doză); clorură de calciu (10 ml soluție 10% intravenos) se administrează la începutul administrării obzidanului și din nou odată cu dezvoltarea travaliului; glucoză (20 ml soluție 40%) se administrează după debutul travaliului.

Schemă de trei zile.

Ziua 1: estrogeni 200 UI la 1 kg greutate corporală de 2 ori intramuscular, clorură de calciu și galascorbină în același mod ca în regimul de 5 zile;

A 2-a zi: estrogeni 200-250 UI la 1 kg greutate corporală o dată intramuscular, clorură de calciu și galascorbină în același mod ca în regimul de 5 zile;

Ziua 3: desfășurați aceleași activități ca în ziua a 5-a a schemei de 5 zile.

Schemă de două zile.

Ziua 1: estrogeni 200-250 UI per 1 kg greutate corporală o dată intramuscular; clorură de calciu și galascorbină oral, ca în schema de tratament de 5 zile;

În a 2-a zi, se desfășoară aceleași activități ca în a 5-a zi a schemei de 5 zile.

Schemă de o zi.

Oferă un set de activități propuse în a 5-a zi a unui program de 5 zile.

Când se utilizează anaprilină (obzidan, inderal, propranolol), este necesar să se țină cont de contraindicații și efecte adverse asupra fătului și nou-născutului. Conform ghidurilor moderne ale autorilor interni și străini, este contraindicată în timpul sarcinii și alăptării, deoarece, traversând bariera placentară, medicamentul este fetotoxic și duce la depresie, policitemie, hipoglicemie și bradicardie la nou-născuți timp de mai multe zile. În timpul alăptării, propranololul trece în lapte și poate duce la bronhospasm, bradicardie, hipogenie, insuficiență cardiacă congenitală și hipoglicemie la nou-născuți, dar aceste efecte nu apar întotdeauna.

Anaprilina este contraindicată la femeile gravide cu bradicardie sinusală, bloc atrioventricular, insuficiență cardiacă severă, astm bronșic și tendință la bronhospasm, diabet zaharat cu cetoacidoză și tulburări de flux sanguin arterial periferic. Nu este de dorit să se prescrie anaprilina pentru colita spastică. De asemenea, este necesară prudență la utilizarea concomitentă a agenților hipoglicemianți (risc de hipoglicemie).

Există indicii că anaprilina (și alte beta-blocante) nu trebuie utilizate în combinație cu verapamil (izoptin) din cauza posibilității apariției unor tulburări cardiovasculare severe (colaps, asistolă).

Agoniști beta-adrenergici.

Agoniștii beta-adrenergici sunt utilizați pentru următoarele indicații:

• în scopul pregătirii femeilor însărcinate în absența pregătirii biologice pentru naștere;
• la femeile gravide cu risc crescut de patologie perinatală în combinație cu geluri de prostaglandine (E2 și F2a);
• în timpul inducerii travaliului și al colului uterin imatur.

Metodă de preparare a partusistenului la femeile însărcinate. 10 ml din preparatul conținând 0,5 mg de partusisten au fost dizolvați în 500 ml de soluție de glucoză 5% sau soluție izotonică de clorură de sodiu. Partusisten a fost administrat intravenos prin perfuzie cu o rată de 15-30 picături pe minut. Ulterior, imediat după oprirea perfuziei intravenoase a preparatului, acesta din urmă a fost prescris sub formă de comprimate a câte 5 mg de 6 ori pe zi. Pentru a reduce tahicardia și a potența efectul, femeile însărcinate au primit finoptin (verapamil) 40 mg de 2-3 ori pe zi. Pregătirea femeilor însărcinate se efectuează timp de 5 zile.

Dintre efectele secundare, medicul trebuie să acorde o atenție deosebită următoarelor:

• tahicardie;
• modificarea tensiunii arteriale;
• scăderea nivelului seric de potasiu;
• posibilitatea retenției de apă de către organism;
• posibile modificări ale miocardului cardiac;
• gluconeogeneză îmbunătățită.

Contraindicații.

Absolut.

• febră;
• boli infecțioase la mamă și făt;
• infecție intrauterină;
• hipokaliemie;
• boli cardiovasculare: miocardită, miocardiopatie, tulburări de conducere și ritm ale inimii;
• tireotoxicoză;
• glaucom.

Relativ.

• diabet zaharat;
• dilatarea orificiului cervical cu 4 cm sau mai mult la debutul tocolizei în travaliul prematur;
• ruptura prematură a membranelor;
• perioada de sarcină mai mică de 14 săptămâni;
• afecțiuni hipertensive în timpul sarcinii cu tensiune arterială de 150/90 mm Hg și mai mare;
• malformații fetale.

Glucocorticosteroizi și precursori ai sintezei norepinefrinei - L-Dopa

Glucocorticoizii cresc indicele mitotic în celulele epiteliului vaginal și cervical, inhibă sinteza prostaciclinei, reduc gradul de hipoxie postnatală la sugarii prematuri, cresc sinteza prostaglandinelor glomerulare și nivelurile de acid arahidonic, accelerează dezvoltarea renală fetală fără a afecta durata sarcinii. O serie de autori moderni recomandă prudență în administrarea prenatală a corticosteroizilor, deoarece aceștia pot provoca leziuni cerebrale la fetușii de șobolan și macac rhesus. În același timp, Brown și colab. (1993) au descoperit că o nouă 11beta-hidroxisteroidhidrogenază cu afinitate mare în placentă și rinichi (?) previne efectul glucocorticoizilor asupra fătului, iar în rinichi - asupra receptorilor mineralocorticoizi. Are o afinitate mare pentru glucocorticoizi.

Într-un uter cu contracții slabe, hormonii corticosteroizi se leagă diferit de receptorii corticosteroizi, ceea ce ar trebui, fără îndoială, să atragă atenția și să stimuleze o căutare activă a unui răspuns la întrebarea rolului hormonilor corticosteroizi în reglarea contracției miometrului și utilizarea lor pentru prevenirea și tratamentul travaliului slab.

L-Dopa nu este contraindicată în timpul sarcinii.

A fost dezvoltată o nouă metodă de pregătire a femeilor însărcinate pentru naștere: un precursor al norepinefrinei, L-Dopa, se utilizează în doză de 0,1 g de 3 ori pe zi, timp de 3-5 zile, în combinație cu administrarea intramusculară a 50 mg hidrocortizon sau dexametazonă în doză de 0,5 mg de 4 ori pe zi, tot timp de 3-5 zile.

Antagoniști ai calciului

Metodologie de pregătire a femeilor însărcinate pentru naștere cu nifedipină. Nifedipina se utilizează în doză de 30 mg pe cale orală și apoi 10 mg la fiecare 4 ore timp de 3 zile. Înainte și după utilizare, starea canalului uterin moale, starea fătului și activitatea contractilă a uterului sunt evaluate cu atenție prin cardiotocografie și date clinice. O condiție necesară pentru utilizarea nifedipinei este: sarcina la termen, colul uterin imatur sau în curs de maturare. Este indicată femeilor însărcinate la care utilizarea altor metode este contraindicată, în special pentru agoniștii beta-adrenergici cei mai frecvent utilizați. Cel mai potrivit este să se utilizeze această metodă în formele hipertensive de toxicoză tardivă a sarcinii, în prezența unor boli extragenitale concomitente, în special boli cardiovasculare: hipertensiune arterială și asocierea acesteia cu toxicoză tardivă a sarcinii, boli endocrine (diabet zaharat, boli tiroidiene, malformații cardiace, distonie vegetativ-vasculară de tip hipertensiv etc.).

Nifedipina duce probabil la maturarea colului uterin datorită efectului său relaxant asupra miometrului și îmbunătățirii fluxului sanguin uteroplacentar, promovând o modificare a nivelului de calciu din miocite, în special tranziția din mediul intercelular în celulă, datorită căreia conținutul de ioni de Ca2 ⁺ din serul sanguin scade.

Astfel, nifedipina este extrem de eficientă în pregătirea femeilor însărcinate pentru naștere, în absența unui impact negativ asupra organismului mamei, stării fătului și nou-născutului.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]