Metode de pregătire a femeilor însărcinate pentru naștere

Starea de pregătire pentru naștere este cel mai clar dezvăluită de schimbările survenite în sistemul reproductiv al femeii. 

Determinarea maturității cervicale

Pentru a diagnostica schimbările care apar în timpul formării pregătirii pentru naștere în corpul unei femei, următoarele teste au fost cele mai utilizate pe scară largă:

• definirea maturității colului uterin;
• studierea proprietăților fizice și chimice ale mucusului cervical;
• rafinarea parametrilor activității contractile a uterului, sensibilitatea acestuia la oxitocină;
• examinarea citologică a frotiurilor vaginale și altele. Cu toate acestea, din toate testele enumerate mai sus, metoda cea mai fiabilă și mai ușor de realizat este determinarea palpării maturității cervixului. Atunci când acordând o atenție la această textură (grad de înmuiere) a colului uterin, partea vaginală a lungimii, gradul de canalul cervical hiatus, poziția gâtului în raport cu axa bazinului. În cazul în care căscat canalul cervical determina gradul de permeabilitate, iar lungimea sa, prin compararea acest indice cu lungimea colului uterin vaginal: este mai mica diferenta dintre indicatorii de marcat, gradul de coacere cervicală mai pronunțată.

Toate aceste caracteristici sunt baza clasificării elaborate de prof. G. G. Khechinashvili. Conform acestei clasificări, trebuie luate în considerare următoarele patru tipuri de stări cervicale.

1. Imature colul uterin - dedurizată numai la periferie și plotnovata de-a lungul canalului cervical, iar în unele cazuri întregi destul de compact; Partea vaginală este reținută sau ușor scurtată. Suprafața externă este închisă sau trece vârful degetului; porțiunea vaginală apare „cărnoasă“, grosimea peretelui de aproximativ 2 cm. Gâtul este localizat în cavitatea pelviană, departe de axa pelvic cu fir și mijlocul liniei sale, gura exterior se determină la nivelul corespunzător distanței de mijloc între marginile de sus și de jos ale simfiza pubiană sau chiar mai aproape de marginea superioară.
2. Cervixul matur al uterului nu este complet înmuiat, suprafața țesutului dens de-a lungul canalului gâtului este încă determinată și în special la nivelul faringelui intern. O parte vaginală a colului uterin este ușor scurtată, în gura exterioară nulipare trece canalul cervical vârful degetului sau mai puțin trece prin degetul la os intern sau dificil pentru sistemul de operare intern. Se atrage atenția asupra diferenței semnificative (mai mare de 1 cm) între lungimea părții vaginale a colului uterin și lungimea canalului cervical. Există o tranziție ascuțită a canalului cervical la segmentul inferior din regiunea faringelui intern.

Partea prezentă este palpată prin arce nu suficient de clar. Zidul cervixului vaginal este încă destul de gros (până la 1,5 cm), partea vaginală a colului uterin este situată departe de axa firului pelvisului. Pervazul exterior este determinat la nivelul marginii inferioare a simfizei sau mai mare.

3. Nu colul uterin complet coapte - aproape complet înmuiat numai în domeniul sistemului de operare intern a determinat site - ul țesut plotnovata, în toate cazurile , canalul acceptabil pentru un deget al os interne, nulipare cu dificultate. Nu există o tranziție lină a canalului cervical la segmentul inferior. Partea prezentă este palpată prin arce destul de distinct.

Zidul părții vaginale a colului uterin este foarte subțire (până la 1 cm), iar partea vaginală însăși este situată mai aproape de axa firului pelvisului. Pragul exterior este determinat la nivelul marginii inferioare a simfizei și, uneori, chiar mai mic, dar nu atinge nivelul fosei sciatice.

4. Cervixul matur este complet înmuiat; este scurtată sau scurtată brusc, canalul cervical trece liber cu un deget și mai mult, nu se îndoaie, trece ușor în segmentul inferior al uterului în regiunea faringelui intern. Prin bolți, partea prezentă a fătului este suficient de palpabilă.

Zidul părții vaginale a colului uterin este mult mai subțire (până la 4-5 mm), partea vaginală este situată strict pe axa firului pelvisului; Razele externe sunt determinate la nivelul lobilor sciatici.

Dacă există o maturitate proastă sau insuficient expusă a colului uterin (mai ales în prima și a doua variantă), apariția spontană a forței de muncă în viitorul apropiat este nerealistă. La femeile care au un ciclu de sarcină necomplicat, la momentul apariției travaliului, o maturitate slabă sau insuficient exprimată a colului uterin se găsește doar în 10% din cazuri. În toate aceste femei, nașterile inițiate spontan dobândesc o evoluție patologică - prelungită datorită dezvoltării muncii discoordonate cu manifestări de distopie cervicală.

Semnele de maturitate ale uterului pot fi exprimate în puncte și se calculează indicele prognozei

semn	puncte
	1	2	3
Poziția cervixului în raport cu axa pelvisului	La cârpă	Sredinnoe	În linia de sârmă
Lungimea cervicală	2 cm și mai mult	1 cm	Sglažena
Coerența colului uterin	gros	dedurizată	capitonat
Deschiderea faringelui extern	închis	1-2 centimetri	3 cm
Locațiile fătului	Deasupra intrării	Între marginile superioare și inferioare ale uterului	Marginea inferioară a inimii și dedesubt

La evaluarea punctelor 0-5, cervixul este considerat imatur dacă suma scorurilor este mai mare de 10 - cervixul este matur (gata pentru naștere) și puteți aplica entuziasm de rodiu.

[1]

Evaluarea tonului și a contractilității uterului

În scopul înregistrării tonului uterului și a activității sale contractile la femeile însărcinate și la femeile parturiente, au fost propuse numeroase metode cunoscute sub denumirea de metode hystegrafice externe și interne.

Metodele de histerografie internă ne permit să judecăm activitatea contractilă a uterului în funcție de indicii presiunii intrauterine.

Metode mai puțin dificil de aplicat și complet inofensive de hysterografie externă (tocografii), bazate pe utilizarea diferiților senzori aplicați pe peretele abdominal.

Marea majoritate a acestor metode nu oferă o imagine exactă a tonului și a activității contractile a uterului. Metodele de hysterografie externă ne permit în cea mai mare parte să judecăm doar frecvența luptelor și, parțial, durata lor, și cu conduceri multi-canal - despre coordonarea contracțiilor diferitelor secțiuni ale uterului. Recent, metoda cea mai comună este cardiotocografia.

[2], [3], [4], [5], [6]

Determinarea sensibilității uterului la oxitocină

Se știe că reactivitatea uterului la oxitocină, pe măsură ce progresează sarcina, crește treptat și atinge un maxim imediat înainte de naștere. În 19S4, Smith a fost primul care a folosit acest fenomen, după ce a dezvoltat un test special pentru determinarea reactivității miometrului pentru administrarea intravenoasă a unei doze prag de oxitocină, care poate provoca contracția uterină. Ulterior, această doză a fost denumită prin testul de oxitocină sau testul sensibilității uterului la oxitocină, a cărui tehnică este după cum urmează.

Înainte de a utiliza testul timp de 15 minute, femeia în cauză trebuie să se afle într-o poziție orizontală, într-o stare de repaus emoțional și fizic complet, pentru a exclude posibilitatea contracțiilor uterului sub influența diverșilor factori. Imediat înainte de test se prepară soluția de oxitocină pe bază de 0,01 acțiuni unități (ED) ale medicamentului în 1 ml soluție izotonică de clorură de sodiu, 10 ml din această soluție într-o seringă și începe injectarea intravenoasă. Autorul nu recomandă introducerea unei soluții de oxitocină imediat după venepunctură, deoarece realizarea acesteia în sine poate provoca o reducere a uterului. Autorul recomandă ca soluția să fie injectată "în mod eronat" la 1 ml la un moment dat, cu intervale între fiecare astfel de injecție de 1 min. În general, puteți introduce nu mai mult de 5 ml soluție. Administrarea soluției trebuie oprită odată cu apariția reacției uterine (contracția acesteia).

Testul este considerat pozitiv dacă contracția uterină indusă de oxitocină apare în primele 3 minute de la începutul testului, adică prin administrarea a 1, 2 sau 3 ml de soluție. Abrevierile uterului sunt înregistrate fie cu palparea abdomenului, fie cu una dintre metodele de histeterografie.

Potrivit lui Smith, un test pozitiv de oxitocină indică posibilitatea apariției spontane a travaliului la o femeie în următoarele 1-2 zile. Autorul recomandă utilizarea testului de oxitocină și pentru a determina disponibilitatea femeii de a fi livrată înainte de a folosi emoția de muncă în scopul livrării prematură pentru diferite indicații. Reactivitatea uterului la oxitocină în utilizarea acestui test nu depinde de vârsta femeii studiate și de faptul dacă aceasta este prima sau cea reproductivă.

Testul oxitocinei a găsit o aplicare largă atât în practica clinică, cât și în cercetarea științifică.

Unii autori au modificat metoda lui Smith de a efectua testul de oxitocină într-o oarecare măsură. Astfel, Baumgarten și Hofhansl (1961) consideră că este util să se producă oxitocina intravenos nu soluție „sacadat“ și, treptat, până la 0,01 unități în 1 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu timp de 1 minut. Din punctul de vedere al acestor autori, această metodă de administrare a oxitocinei soluție mai fiziologică și previne apariția contracțiilor tetanice. Klimek (1961), bazat pe metoda originală de Smith, propus de numărul de ml soluție oxitocina administrată (poate provoca contracții uterine) de a judeca cât de multe zile, începând din ziua testului, ar trebui să ne așteptăm la debutul spontană a forței de muncă. Deci, dacă contracția uterului apare după administrarea intravenoasă a 2 ml de soluție de oxitocină (0,02 U), livrarea ar trebui să aibă loc după 2 zile.

Astfel, conform studiilor de mai sus, testul de oxitocină este valabil pentru diagnosticarea disponibilității femeii la naștere și determinarea condițiilor pentru realizarea entuziasmului la muncă atunci când este necesară terminarea anticipată a sarcinii.

Recent, aceasta este larg acceptată înainte de inducerea travaliului pentru a efectua așa-numitul test de stres oxitocină, care oferă o oportunitate de a evalua nu numai gradul de pregătire uterin activității contractile, dar, de asemenea, pentru a determina starea fătului.

[7], [8], [9], [10], [11]

Examinarea citologică a frotiurilor vaginale

Acum este general acceptat faptul că metoda de examinare citologică a frotiurilor vaginale poate fi utilizată pentru a determina modificările calitative ale echilibrului hormonal al corpului feminin în timpul sarcinii și în special înainte de debutul travaliului. Literatura extensivă este dedicată acestui subiect.

Pentru completitudine, judecăți cu privire la schimbări calitative în conținutul vaginale de celule în cursul sarcinii femeii este necesar să se utilizeze pictat policrom tușe de pensulă, care permite să se diferențieze tsianofilnye celulelor eozinofile. Se crede, în general, că detectarea în frotiu a celulelor predominant cianofile indică o predominanță a activității progesteronului față de estrogeni. În schimb, creșterea conținutului de celule zosinofile indică o creștere a activității estrogenilor.

În ultimii ani, sa aplicat metoda microscopiei luminiscente a frotiurilor vaginale. Cu toate acestea, în ciuda ușurința relativă și viteza de execuție a acestuia, partea negativă a acestei metode, precum și o metodă care utilizează un convenționale (monocromatice) frotiuri de culoare, este faptul că ambele dintre ele nu permit judecătorului să schimbe cantitative celulele tsianofilnyh de conținut și eozinofile.

În timpul sarcinii, în special începând cu al doilea trimestru, stratul bazal al epiteliului se proliferează, iar creșterea epiteliului crește, în timp ce numărul celulelor din stratul de suprafață scade. Toate aceste modificări sunt asociate cu creșterea activității steroizilor placentari și în special a progesteronului. În acest timp, celulele naviculare (naviculare), caracteristice sarcinii, apar din stratul intermediar al epiteliului vaginal. O caracteristică distinctivă a celulelor scapoide este vacuolizarea citoplasmei datorată acumulării de glicogen în ea, precum și a cianofiliei pronunțate. O predominanta semnificativa a colorarii scapoide, cianofile si a celulelor apropiate este observata intr-o sarcina fiziologica inainte de termenul de 38-39 saptamani.

Începând cu 38-39 de săptămâni de gestație (aproximativ 10 de zile înainte de naștere viitoare) apar, iar apoi tot mai iau schimbări în imaginea citologică frotiu vaginal atribuit o creștere a activității de hormoni estrogenici reducând în același timp activitatea de progesteron. Ca se apropie cantitatea de livrare tipic pentru celulele in forma de barca de sarcina in curs de desfasurare scade odată cu creșterea numărului de straturi de celule de suprafață, sunt din ce in colorarea eozinofilice nuclee picnotic și care conțin. În acest caz, există, de asemenea, o celulă de vid elemente scad în capacitatea de a percepe celulele epiteliale și apariția vopselei creșterea numărului de leucocite.

Evaluarea acestor elemente celulare permite să se determine componența fiecărei frotiului studiat unul dintre driven clasificarea patru tsitotipov jidan (1964), și de a judeca gradul de disponibilitate biologică a femeilor de a pleca.

Mai jos este o scurtă descriere a datelor microscopice ale frotiurilor vaginale, tipice pentru fiecare citotă; În același timp, sunt indicate și termenii preconizați ai debutului forței de muncă, care sunt caracteristici pentru fiecare citotă.

• Citotropul: "sarcina târzie" sau "tipul de frotiu" este tipic pentru o sarcină care progresează normal, începând cu trimestrul al II-lea. În frotiu, celulele naviculare și intermediare predomină într-un raport de 3: 1 sub formă de clustere caracteristice. Citoplasma acestor celule este puternic cianofilă. În frotiu nu există aproape celule de suprafață. Leucocitele și mucusul, de regulă, sunt absente.

Celulele eozinofile apar în medie la 1% dintre femei, iar celulele cu picnoză de nuclei - până la 3%.

Debutul travaliului cu acest citoză de frotiuri ar trebui să fie așteptat nu mai devreme de 10 zile după ziua în care au fost luate.

• II citotă: "nu cu mult înainte de livrare." Într-o frotiu de acest tip, numărul celulelor scapoide scade odată cu creșterea simultană a numărului de celule intermediare efective, iar raportul lor este de 1: 1. Celulele încep să fie localizate mai izolat și nu sub formă de clustere, așa cum se observă în frotiu tipic primului citot.

Numărul celulelor de suprafață crește, iar numărul celulelor eozinofile și celulele cu picnoză de nuclei crește ușor (până la 2% și, respectiv, 6%).

Debutul travaliului cu acest tip de frotiuri ar trebui să fie așteptat în 4-8 zile.

• III citotă: "termen de livrare". Într-o frotiu de acest tip, predomină celulele intermediare (până la 60-80%) și superficiale (până la 25-40%) cu nuclei de tip bubble sau pycnotic. Celulele scapoide se găsesc numai în 3-10 %. Nu există acumulări de celule, iar cele din urmă sunt izolate. Conținutul de celule eozinofile crește la 8%, iar celulele cu picnoză de nuclei - până la 15-20%. Cantitatea de mucus și leucocite crește, de asemenea. Colorabilitatea celulelor este redusă, iar contururile lor sunt mai puțin contrastante.

Debutul travaliului cu acest tip de frotiuri ar trebui să fie așteptat după 1-5 zile.

• IV citotă: "perioada incontestabilă a nașterii". Smeile prezintă cele mai pronunțate schimbări regresive: celulele de suprafață predomină (până la 80%), celulele scapoide sunt aproape absente și există, de fapt, un număr mic de celule proprietare. Eozinofilele de suprafață își pierd uneori nucleul și au aspectul "umbrelor roșii". Citoplasma este în cea mai mare parte slab colorată, marginile celulelor sunt contraste scăzute, iar frotiul dobândește aspectul "șters" sau "murdar". Numărul de celule eozinofile crește la 20%, iar celulele cu picnoză de nuclei - până la 20-40%. Se mărește semnificativ numărul de leucocite și mucus sub formă de clustere.

Nașterea cu acest tip de frotiu trebuie să aibă loc în aceeași zi sau, în ultimă instanță, în următoarele trei zile.

Schimbarea anumitor proprietăți fizice și biochimice ale secreției glandelor uterine de col uterin la sfârșitul sarcinii ca o indicație a gradului de pregătire a organismului femeii pentru livrare

La femeile gravide, spre deosebire de femeile care nu sunt însărcinate, există unele caracteristici ale secreției aparatului glandular al colului uterin. K. Kogan (1976) a arătat că , la 32-36 de săptămâni de gestație în prezența maturării colului uterin, t. E. În lipsa dorinței de a părăsi, mucus in canalul cervical este mic (gât „uscat“), și ea aspirat cu dificultate. Mucusul în astfel de cazuri este opac și nu cristalizează la uscare, adică simptomele "ferigii" lipsesc. În plus, în timpul acestor perioade de sarcină, comparativ cu ulterior, mucusul conține o cantitate relativ mică de proteine totale. În prezența maturizării colului uterin în 32-36 de săptămâni de sarcină, se detectează fracțiuni de proteine: albumină, transferină, imunoglobulină.

Pe măsură ce ne apropiem de nașterile viitoare și crește maturitatea colului uterin, se observă o schimbare distinctă a proprietăților fizice și biochimice ale mucusului: cresc cantitatea și crește transparența. Fiecare a treia femeie, cu 1-2 zile înainte de naștere, se pare că a cristalizat mucusul cervical.

Cu o sarcină aproape completă și detectarea cervixului matur, începând cu săptămâna 38-39, conținutul total de proteine din mucusul cervical crește și se găsește un spectru bogat de proteine. Deci, dacă în timpul sarcinii 32-36 săptămâni în mucus 1-3 fracții de proteine sunt detectate, apoi înainte de naștere conține 8-10 astfel de fracțiuni.

Astfel, în timpul schimbări substanțiale de maturare cervicale apar în funcția glandelor cervicale, a manifestat o creștere semnificativă a numărului total de mucus detașabil, creșterea transparenței sale, debutul simptomelor de cristalizare, crescând conținutul de proteine totale și extinderea spectrului său. Aceste modificări în funcția secretorie a glandelor cervicale pot fi, se pare a fi folosit ca un test suplimentar în evaluarea gradului de pregătire a corpului femeii pentru nașterea copilului.

[12], [13], [14]