Metode de pregătire a femeilor însărcinate pentru naștere

Starea de pregătire pentru naștere este cel mai clar relevată de modificările constatate în sistemul reproducător al femeii.

Determinarea maturității cervicale

Pentru a diagnostica schimbările care apar în timpul formării pregătirii pentru naștere în corpul unei femei, următoarele teste sunt cele mai utilizate pe scară largă:

• determinarea maturității cervicale;
• studiul proprietăților fizice și chimice ale mucusului cervical;
• clarificarea parametrilor activității contractile uterine și a sensibilității acesteia la oxitocină;
• examinarea citologică a frotiurilor vaginale și a altora. Cu toate acestea, dintre toate testele enumerate, cea mai fiabilă și ușor de efectuat este metoda palpării maturității colului uterin. În acest caz, se acordă atenție consistenței (gradului de înmuiere) colului uterin, lungimii părții sale vaginale, gradului de deschidere a canalului cervical, poziției colului uterin în raport cu axa pelviană. În cazul unui canal cervical deschis, se determină gradul de permeabilitate a acestuia, precum și lungimea sa, comparând acest indicator cu lungimea colului uterin vaginal: cu cât diferența dintre indicatorii notați este mai mică, cu atât maturitatea colului uterin este mai pronunțată.

Toate semnele menționate mai sus stau la baza clasificării elaborate de profesorul GG Khechinashvili. Conform acestei clasificări, ar trebui luate în considerare următoarele patru tipuri de afecțiuni cervicale.

1. Cervixul imatur este înmuiat doar la periferie și dens de-a lungul canalului cervical, iar în unele cazuri este complet dens; partea vaginală este păstrată sau ușor scurtată. Osul extern este închis sau permite trecerea vârfului unui deget; partea vaginală apare „cărnoasă”, grosimea peretelui său este de aproximativ 2 cm. Cervixul este situat în cavitatea pelvisului subțire, departe de axa pelviană și de linia sa mediană, osul său extern fiind determinat la un nivel corespunzător mijlocului distanței dintre marginile superioare și inferioare ale simfizei pubiene sau chiar mai aproape de marginea sa superioară.
2. Cervixul în curs de maturare nu este complet înmuiat, o zonă de țesut dens este încă vizibilă de-a lungul canalului cervical și în special la nivelul orificiului intern. Partea vaginală a colului uterin este ușor scurtată, la femeile primipare orificiul extern permite trecerea vârfului degetului sau, mai rar, canalul cervical este traversabil pentru un deget până la orificiul intern sau cu dificultate dincolo de orificiul intern. Observați diferența semnificativă (mai mult de 1 cm) dintre lungimea părții vaginale a colului uterin și lungimea canalului cervical. Există o tranziție bruscă a canalului cervical către segmentul inferior în zona orificiului intern.

Partea de prezentare nu este palpată suficient de clar prin bolți. Peretele părții vaginale a colului uterin este încă destul de gros (până la 1,5 cm), partea vaginală a colului uterin este situată departe de axa pelviană. Oscilația externă este determinată la nivelul marginii inferioare a simfizei sau puțin mai sus.

3. Cervix necomplet matur - aproape complet înmuiat, doar în zona orificiului intern este încă definită o secțiune de țesut dens, canalul este traversabil în toate cazurile cu un deget în spatele orificiului intern, cu dificultate la femeile primipare. Nu există o tranziție lină a canalului cervical către segmentul inferior. Partea de prezentare este palpată prin arcade destul de clar.

Peretele părții vaginale a colului uterin este vizibil subțiat (până la 1 cm), iar partea vaginală în sine este situată mai aproape de axa pelviană. Osul extern este determinat la nivelul marginii inferioare a simfizei și uneori mai jos, dar nu atinge nivelul spinelor ischiale.

4. Cervixul matur este complet înmuiat; scurtat sau scurtat brusc, canalul cervical trece liber printr-unul sau mai multe degete, nu este curbat, trece lin spre segmentul inferior al uterului în zona orificiului intern. Partea de prezentare a fătului este palpată destul de clar prin arcade.

Peretele părții vaginale a colului uterin este semnificativ subțiat (până la 4-5 mm), partea vaginală este situată strict de-a lungul axei pelvine; orificiul extern este determinat la nivelul spinelor ischiale.

Dacă se detectează o maturitate slabă sau insuficient exprimată a colului uterin (în special în prima și a doua varietate), debutul spontan al travaliului în viitorul apropiat este nerealistă. La femeile cu sarcină necomplicată, maturitatea slabă sau insuficient exprimată a colului uterin este detectată până la începerea travaliului în doar 10% din cazuri. La toate aceste femei, travaliul început spontan capătă un curs patologic - prelungit din cauza dezvoltării unui travaliu decoordonat cu manifestări de distopie cervicală.

Semnele maturității uterine pot fi exprimate în puncte și se poate calcula un indice de prognostic.

Semn	Puncte
	1	2	3
Poziția colului uterin în raport cu axa pelviană	Spre sacrum	Mijloc	În linia de cabluri
Lungimea cervicală	2 cm și mai mult	1 cm	Netezită
Consistența cervicală	Dens	Înmuiat	Moale
Deschiderea sistemului de operare extern	Închis	1-2 cm	3 cm
Localizarea părții de prezentare a fătului	Deasupra intrării	Între marginile superioare și inferioare ale pubisului	Marginea inferioară a pubisului și partea de jos

Dacă scorul este între 0 și 5 puncte, cervixul este considerat imatur; dacă scorul este mai mare de 10 puncte, cervixul este matur (pregătit pentru travaliu) și se poate utiliza inducerea travaliului.

[ 1 ]

Evaluarea tonusului și contractilității uterine

Pentru a înregistra tonusul uterului și activitatea sa contractilă la femeile însărcinate și la femeile aflate în travaliu, au fost propuse numeroase metode, cunoscute sub numele de metode de histerografie externă și internă.

Metodele de histerografie internă ne permit să evaluăm activitatea contractilă a uterului pe baza indicatorilor de presiune intrauterină.

Mai puțin dificil de utilizat și complet inofensive sunt metodele de histerografie externă (tocografie), bazate pe utilizarea diverșilor senzori aplicați pe peretele abdominal.

Marea majoritate a acestor metode nu oferă o idee exactă despre tonusul și activitatea contractilă a uterului. Metodele de histerografie externă ne permit în mare parte să evaluăm doar frecvența contracțiilor și parțial durata acestora, iar cu înregistrarea multicanal - coordonarea contracțiilor diferitelor părți ale uterului. Recent, cea mai comună metodă este cardiotocografia.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Determinarea sensibilității uterine la oxitocină

Se știe că reactivitatea uterului la oxitocină crește treptat pe măsură ce sarcina progresează și atinge un maxim imediat înainte de travaliu. În 1954, Smith a fost primul care a utilizat acest fenomen, dezvoltând un test special pentru determinarea reactivității miometrului la administrarea intravenoasă a unei doze prag de oxitocină capabilă să provoace contracții uterine. Ulterior, el a numit această doză testul oxitocinei sau testul sensibilității uterine la oxitocină, a cărui metodă este următoarea.

Înainte de utilizarea testului, femeia testată trebuie să fie în poziție orizontală timp de 15 minute, într-o stare de repaus emoțional și fizic complet pentru a exclude posibilitatea apariției contracțiilor uterine sub influența diferiților factori. Imediat înainte de test, se prepară o soluție de oxitocină în proporție de 0,01 unități de acțiune (UA) de medicament la 1 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu, se introduc 10 ml din această soluție într-o seringă și se inițiază o injecție intravenoasă. Autorul nu recomandă începerea administrării soluției de oxitocină imediat după venipunctură, deoarece aceasta din urmă poate provoca contracții uterine. Autorul recomandă administrarea soluției „în sacadate” de câte 1 ml, cu intervale de 1 minut între fiecare astfel de administrare. În general, nu se pot administra mai mult de 5 ml de soluție. Administrarea soluției trebuie oprită atunci când apare o reacție a uterului (contracția acestuia).

Testul este considerat pozitiv dacă contracția uterină indusă de oxitocină apare în primele 3 minute de la începerea testului, adică ca urmare a introducerii a 1, 2 sau 3 ml de soluție. Contracțiile uterine se înregistrează fie prin palpare abdominală, fie prin una dintre metodele de histerografie.

Conform lui Smith, un test pozitiv la oxitocină indică posibilitatea unui travaliu spontan la o femeie în următoarele 1-2 zile. Autorul recomandă utilizarea testului la oxitocină și pentru a determina dacă femeia este pregătită pentru travaliu înainte de a-i induce travaliul în caz de naștere prematură, dintr-un motiv sau altul. Reactivitatea uterină la oxitocină atunci când se utilizează acest test nu depinde de vârsta femeii testate sau dacă aceasta naște pentru prima dată sau în mod repetat.

Testul cu oxitocină a găsit o aplicație destul de largă atât în practica clinică, cât și în cercetarea științifică.

Unii autori au modificat ușor tehnica testului cu oxitocină dezvoltată de Smith. Astfel, Baumgarten și Hofhansl (1961) consideră recomandabilă administrarea intravenoasă a soluției de oxitocină nu „în rafale”, ci treptat, la 0,01 U în 1 ml de soluție izotonică de clorură de sodiu la fiecare 1 minut. Din punctul de vedere al acestor autori, această metodă de administrare a soluției de oxitocină este mai fiziologică și previne posibilitatea contracției tetanice a uterului. Klimek (1961), luând ca bază tehnica originală a lui Smith, a propus să se judece după numărul de ml de soluție de oxitocină administrată (capabilă să provoace contracția uterină) în câte zile, numărând din ziua testului, ar trebui să se aștepte travaliul spontan. Astfel, dacă contracția uterină apare după administrarea intravenoasă a 2 ml de soluție de oxitocină (0,02 U), travaliul ar trebui să aibă loc în 2 zile.

Astfel, conform studiilor de mai sus, testul cu oxitocină este valoros pentru diagnosticarea pregătirii femeii pentru naștere și determinarea condițiilor de inducere a travaliului dacă este necesară întreruperea prematură a sarcinii.

Recent, a devenit o practică obișnuită efectuarea așa-numitului test de stres cu oxitocină înainte de inducerea travaliului, ceea ce permite evaluarea nu numai a disponibilității uterului pentru activitatea contractilă, ci și determinarea stării fătului.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Examinarea citologică a frotiurilor vaginale

În prezent, este în general acceptat faptul că metoda examinării citologice a frotiurilor vaginale poate fi utilizată pentru a determina modificările calitative ale echilibrului hormonal al corpului unei femei în timpul sarcinii și în special înainte de travaliu. Există o literatură extinsă dedicată acestei probleme.

Pentru a fi complete judecățile privind modificările calitative ale compoziției celulelor conținutului vaginal al unei femei în dinamica sarcinii, este necesară utilizarea policromiei frotiului, permițând diferențierea celulelor cianofile de estrogeni. Este în general acceptat faptul că detectarea celulelor predominant cianofile într-un frotiu indică prevalența activității progesteronului față de estrogeni. Și invers, o creștere a conținutului de estrogeni indică o creștere a activității estrogenului.

În ultimii ani, metoda de microscopie fluorescentă a frotiurilor vaginale și-a găsit aplicații. Cu toate acestea, în ciuda simplității și vitezei relative de implementare a acesteia, aspectul negativ al acestei metode, precum și al metodei care utilizează colorarea convențională (monocromă) a frotiurilor, este că ambele nu permit evaluarea modificării conținutului cantitativ al celulelor cianofile și eozinofile.

În timpul sarcinii, în special începând cu al doilea trimestru, există o proliferare a stratului bazal al epiteliului și o expansiune a stratului intermediar, cu o scădere simultană a numărului de celule ale stratului superficial. Toate aceste modificări sunt asociate cu creșterea activității steroizilor placentari și în special a progesteronului. În acest moment, apar celulele naviculare caracteristice sarcinii, provenite din stratul intermediar al epiteliului vaginal. O caracteristică distinctivă a celulelor naviculare este vacuolizarea citoplasmei datorită acumulării de glicogen în aceasta, precum și cianofilia pronunțată. O predominanță semnificativă a celulelor naviculare, colorate cianofil și strâns adiacente una de cealaltă, se observă în sarcina care se desfășoară fiziologic până la 38-39 de săptămâni.

Începând cu săptămâna 38-39 de sarcină (cu aproximativ 10 zile înainte de nașterea așteptată), apar modificări ale tabloului citologic al frotiului vaginal, care apoi devin din ce în ce mai pronunțate, atribuite unei creșteri a activității hormonilor estrogenici cu o scădere simultană a activității progesteronului. Pe măsură ce se apropie travaliul, numărul de celule în formă de barcă, tipice unei sarcini progresive, scade odată cu creșterea numărului de celule din straturile superficiale, din ce în ce mai colorate eozinofil și conținând nuclei picnotici. În același timp, se observă și o rarefiere a elementelor celulare, o scădere a capacității celulelor epiteliale de a percepe colorantul și apariția unui număr tot mai mare de leucocite.

O evaluare a elementelor celulare enumerate permite determinarea apartenenței fiecărui frotiu studiat la unul dintre cele patru citotipuri date în clasificarea lui Zhidovsky (1964) și evaluarea gradului de pregătire biologică a unei femei pentru naștere.

Mai jos este o scurtă descriere a datelor microscopice ale frotiurilor vaginale tipice pentru fiecare citotip; în același timp, este indicat momentul așteptat al nașterii caracteristic fiecărui citotip.

• Citotipul I: „sarcină târzie” sau „tipul de frotiu navicular” este tipic pentru sarcina cu progresie normală, începând din al doilea trimestru. Frotiul este dominat de celule în formă de barcă și intermediare într-un raport de 3:1 sub formă de clustere caracteristice. Citoplasma acestor celule este puternic cianofilă. Frotiul este aproape lipsit de celule superficiale. Leucocitele și mucusul sunt de obicei absente.

Celulele eozinofile se găsesc în medie la 1% dintre femei, iar celulele cu picnoză a nucleilor - până la 3%.

Debutul travaliului cu acest citotip de frotiuri ar trebui să fie așteptat la cel puțin 10 zile de la ziua în care au fost prelevate.

• Citotip II: „cu puțin timp înainte de naștere”. Într-un frotiu de acest tip se constată o scădere a numărului de celule în formă de barcă cu o creștere simultană a numărului de celule intermediare propriu-zise, iar raportul acestora este de 1:1. Celulele încep să fie localizate mai izolat și nu sub formă de clustere, așa cum se observă într-un frotiu tipic pentru citotipul I.

Numărul celulelor superficiale crește, iar printre acestea crește ușor numărul celulelor eozinofile și al celulelor cu picnoză a nucleilor (până la 2%, respectiv până la 6%).

Debutul travaliului cu acest tip de frotiu ar trebui să fie așteptat în 4-8 zile.

• Citotip III: „perioadă de naștere”. Într-un frotiu de acest tip predomină celulele intermediare (până la 60-80%) și celulele superficiale (până la 25-40%), având nuclei veziculari sau picnotici. Celulele în formă de barcă se găsesc doar în proporție de 3-10%. Nu există grupuri de celule, iar acestea din urmă sunt situate izolat. Conținutul de celule eozinofile crește la 8%, iar celulele cu picnoză a nucleilor - la 15-20%. Cantitatea de mucus și leucocite crește, de asemenea. Colorația celulelor este redusă, iar contururile lor sunt mai puțin contrastante.

Debutul travaliului cu acest citotip de frotiu ar trebui să fie așteptat în 1-5 zile.

• Citotip IV: „un anumit termen de livrare*. Frotiurile prezintă cele mai pronunțate modificări regresive: predomină celulele superficiale (până la 80%), celulele în formă de barcă sunt aproape absente, iar celulele intermediare sunt prezente în cantități mici. Celulele eozinofile superficiale își pierd uneori nucleul și arată ca niște „umbre roșii”. În majoritatea cazurilor, citoplasma este slab colorată, marginile celulelor au un contrast scăzut, iar frotiul capătă un aspect „șters” sau „murdar”. Numărul de celule eozinofile crește la 20%, iar celulele cu picnoză a nucleilor - până la 20-40%. Numărul de leucocite și mucus sub formă de clustere crește, de asemenea, vizibil.

Cu acest tip de frotiu, travaliul ar trebui să aibă loc în aceeași zi sau, cel puțin, în următoarele trei zile.

Modificări ale unor proprietăți fizice și biochimice ale secreției glandelor cervicale la sfârșitul sarcinii ca indicator al pregătirii corpului femeii pentru naștere

Femeile însărcinate, spre deosebire de femeile neînsărcinate, prezintă anumite particularități în secreția aparatului glandular al colului uterin. K.A. Kogai (1976) a arătat că la 32-36 de săptămâni de sarcină, în prezența unui col uterin matur, adică în absența pregătirii sale pentru naștere, există puțin mucus în canalul cervical (un col uterin „uscat”), iar acesta este aspirat cu dificultate. În astfel de cazuri, mucusul este opac și nu se cristalizează la uscare, adică nu există simptomul „ferigă”. În plus, în aceste etape ale sarcinii, comparativ cu cele ulterioare, mucusul conține o cantitate relativ mică de proteine totale. În prezența unui col uterin matur la 32-36 de săptămâni de sarcină, se detectează fracții proteice: albumină, transferină, imunoglobulină.

Pe măsură ce se apropie nașterea și crește gradul de maturitate al colului uterin, se observă o modificare distinctă a proprietăților fizice și biochimice ale mucusului: cantitatea acestuia crește, iar transparența acestuia crește. La fiecare a treia femeie, cu 1-2 zile înainte de naștere, se detectează cristalizarea mucusului cervical.

În cazul sarcinii aproape la termen și al detectării unui col uterin matur, începând cu săptămâna 38-39, conținutul de proteine totale din mucusul cervical crește și se detectează un spectru bogat de proteine. Astfel, dacă în timpul sarcinii de 32-36 de săptămâni se detectează 1-3 fracțiuni proteice în mucus, atunci înainte de travaliu acesta conține 8-10 astfel de fracțiuni.

Astfel, în timpul maturării colului uterin, apar modificări semnificative în funcția glandelor canalului cervical, care se manifestă printr-o creștere semnificativă a cantității totale de mucus secretat, o creștere a transparenței acestuia, apariția unui simptom de cristalizare, o creștere a conținutului de proteine totale din acesta și o extindere a spectrului său. Modificările indicate în funcția secretorie a glandelor cervicale pot fi utilizate aparent ca un test suplimentar în evaluarea gradului de pregătire a organismului femeii pentru naștere.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]