Faza latentă prelungită a travaliului

Faza latentă a travaliului este timpul dintre debutul travaliului și debutul fazei active (creșterea curbei care indică deschiderea colului uterin). Durata medie a fazei latente la primipare este de 8,6 ore, la multipare - 5,3 ore.

O fază latentă prelungită poate fi considerată în cazurile în care durata acesteia este de 20 de ore la femeile primipare și de 14 ore la femeile multipare.

Diagnosticul este complicat de momentul debutului travaliului și de debutul fazei active. În multe cazuri, este dificil să se facă distincția între travaliul fals și faza latentă a travaliului. În plus, uneori este dificil de decis dacă este vorba de o fază latentă prelungită sau de o oprire secundară precoce a dilatării cervicale.

Problema diagnosticului diferențial între faza latentă a travaliului și travaliul fals nu joacă un rol decisiv atâta timp cât medicul obstetrician evită intervenții active precum amniotomia sau stimularea travaliului. Managementul expectant nu dăunează nici copilului, nici mamei. În schimb, intervenția poate duce la o serie de complicații și, în consecință, la morbiditate perinatală și maternă.

Cel mai adecvat semn al debutului travaliului ar trebui considerat netezirea și deschiderea colului uterin.

Mai important este diagnosticul diferențial între o fază latentă prelungită și stopul secundar precoce al dilatării cervicale. Prima afecțiune nu este periculoasă, în timp ce cea de-a doua este asociată cu un risc semnificativ de dezechilibru pelvian fetal. De obicei, nu există probleme de diagnostic dacă femeia însărcinată a fost observată timp de mai multe ore în maternitate, în urma căreia s-a înregistrat o creștere clară a curbei de dilatare cervicală. Problemele apar de obicei în cazurile în care femeile însărcinate sunt internate cu un col uterin dilatat cu 3-4 cm, cu netezirea pronunțată a colului uterin, contracții regulate, dar nu apare nicio dilatare suplimentară în următoarele ore. Aceste femei însărcinate pot avea stop secundar al dilatării cervicale sau o fază latentă prelungită. Deoarece diagnosticul diferențial este imposibil în astfel de circumstanțe, cel mai bine este să se presupună ce este mai rău (încetarea secundară a dilatării cervicale) și să se înceapă măsurile diagnostice și terapeutice necesare.

Frecvență: O fază latentă prelungită se observă la 1,45% dintre femeile primipare și la 0,33% dintre femeile multipare.

Cauze. Cel mai frecvent factor etiologic (aproximativ 50% din cazuri) care provoacă o fază latentă prelungită la primipare este utilizarea precoce și excesivă a sedativelor și analgezicelor în timpul travaliului. În astfel de cazuri, restabilirea travaliului normal are loc de obicei după ce efectul acestor medicamente a încetat. Al doilea motiv pentru dezvoltarea complicațiilor la primipare este maturitatea insuficientă a colului uterin la începutul travaliului. Colul uterin rămâne dens, nenetezit și nedeschis.

Cea mai frecventă cauză a unei faze latente prelungite la femeile care au născut pentru prima dată este dezvoltarea travaliului fals. Dacă acestea sunt observate la aproximativ 10% dintre femeile primipare cu diagnostic inițial de fază latentă prelungită, atunci la femeile multipare cu același diagnostic acestea sunt observate în mai mult de 50% din cazuri. Diferența în frecvența travaliului fals indică cât de dificil este să se stabilească debutul travaliului la femeile care au născut pentru prima dată.

La 75% dintre femeile aflate în travaliu cu această anomalie, travaliul normal continuă după faza latentă, terminând cu un travaliu normal. La un număr mai mic de femei, după faza latentă prelungită, se dezvoltă o altă anomalie - încetarea secundară a dilatării cervicale (la 6,9% dintre femeile aflate în travaliu) sau o fază activă prelungită (la 20,6%). Dacă sunt prezente și alte anomalii ale travaliului, prognosticul este nefavorabil, deoarece cezariană este necesară destul de des (în aproximativ 100% din cazuri). În cele din urmă, travaliul fals apare la aproximativ 10% dintre femeile aflate în travaliu cu o fază latentă prelungită.

Managementul travaliului în timpul unei faze latente prelungite

Există două abordări pentru gestionarea femeilor însărcinate cu o fază latentă prelungită: 1) menținerea repausului și 2) stimularea travaliului cu oxitocină. Ambele metode oferă aproximativ aceleași rezultate, ajutând la eliminarea tulburărilor de travaliu existente în aproximativ 85% din cazuri.

Atunci când se alege o metodă de gestionare, este necesar să se țină cont de gradul de oboseală și anxietate al femeii aflate în travaliu, principala cauză a acestei complicații (supradoza de sedative, colul uterin imatur), precum și de preferința pentru utilizarea uneia sau altei metode atât de către mamă, cât și de către medic obstetrician.

Dacă se decide alegerea metodei de gestionare a repausului (somn terapeutic), femeii însărcinate trebuie să i se administreze intramuscular 0,015 g de morfină, urmată de administrarea de secobarbital.

Morfină. Experiența vastă în utilizarea clinică a morfinei a demonstrat că medicamentul are avantaje incontestabile. Morfina oferă o ameliorare profundă a durerii fără amnezie, nu provoacă sensibilizare miocardică la catecolamine, nu perturbă fluxul sanguin și reglarea acestuia în creier, inimă, rinichi și nu are efect toxic asupra ficatului, rinichilor și altor organe. Administrarea intramusculară și subcutanată a morfinei asigură durata optimă a acțiunii sale, în timp ce după administrarea intravenoasă, timpul de înjumătățire (T1 _/2 ) este de numai aproximativ 100 de minute. Morfina se leagă parțial de proteinele plasmatice. Efectul analgezic prag al medicamentului se dezvoltă la o concentrație de morfină liberă în plasma sanguină de 30 ng/ml. Morfina este excretată din organism în principal prin rinichi, în principal sub formă de glucuronidă. Experimentele au arătat că activitatea morfinei se poate schimba de 7 ori în funcție de ora din zi și de faza ciclului menstrual.

Morfina și alte medicamente asemănătoare morfinei pot traversa placenta. S-a constatat că, după administrarea intramusculară a 2 mg de morfină la 10 kg greutate corporală la mamă, raportul dintre concentrațiile medicamentului la făt și la mamă crește în aproximativ o jumătate de oră. La mamă, concentrația maximă de morfină în plasma sanguină a fost atinsă la 1 oră după această injecție. Morfina pătrunde în laptele matern doar în cantități mici, iar la doze terapeutice nu are un efect semnificativ asupra copilului.

Promedoluleste un analog sintetic intern al meperidinei, de 5-6 ori mai puțin activ decât morfina, cu diverse metode de administrare. Promedolul este mai sigur pentru făt. Trebuie însă reținut că, după introducerea promedolului (meperidinei) în timpul travaliului, fătul poate dezvolta efecte nocive, în funcție de momentul administrării medicamentului mamei. Prin urmare, în timpul travaliului, analgezicele narcotice trebuie administrate numai în prima jumătate a primei etape a travaliului sau dacă copilul urmează să se nască în următoarea oră. Mai mult, promedolul are un anumit efect de stimulare a travaliului, are un efect benefic asupra circulației sângelui în uterul gravidei, ceea ce îi permite să fie considerat un medicament de elecție într-o clinică obstetrică.

Secobarbitalul sodic (Seconal) este un barbituric cu acțiune scurtă. O singură doză de 100-200 mg de medicament produce un efect hipnotic. Este disponibil sub formă de comprimate de 100 mg, elixir de 4 mg/ml și injecții de 250 mg. Secobarbitalul produce un efect hipnotic cu acțiune scurtă (mai puțin de 4 ore).

Tratamentul cu aceste medicamente este eficient: marea majoritate a femeilor adorm în decurs de 1 oră de la debutul acestuia și se trezesc 4-5 ore mai târziu cu travaliu activ sau fără niciun semn al acestuia. Acest lucru poate apărea din cauza inhibării opioide a eliberării de oxitocină din glanda pituitară posterioară sub influența opiaceelor similare morfinei și a peptidelor opioide - analogi de beta-endorfină și enkefalină.

Există riscul apariției a două probleme potențiale cu acest tratament. Prima este prescrierea greșită a unei doze mari de narcotice unei femei aflate deja în travaliu activ, care poate naște un copil cu semne de suprimare a funcțiilor vitale la scurt timp după tratament. Pentru a evita acest lucru, este necesar să se evalueze cu atenție starea travaliului înainte de a prescrie terapia medicamentoasă. Dacă se întâmplă acest lucru, medicul pediatru trebuie avertizat înainte de naștere, astfel încât acesta să poată fi pregătit să înceapă tratamentul adecvat al nou-născutului, dacă este necesar.

A doua problemă este administrarea de doze mici de medicamente, care sunt adesea ineficiente și agravează evoluția complicației existente. Dozele recomandate mai sus sunt adecvate pentru majoritatea femeilor și pot fi reduse doar la femeile de statură mică și greutate corporală mică. La femeile cu greutate corporală mai mare, doza de morfină poate ajunge la 20 mg subcutanat. Dacă se observă contracții uterine la 20 de minute după administrarea morfinei, este necesar să se administreze suplimentar 10 mg, iar în cazul excesului de greutate al femeii în travaliu - 15 mg de morfină.

Când se decide începerea stimulării travaliului cu oxitocină, aceasta se administrează intravenos prin perfuzie; travaliul trebuie monitorizat. Dacă travaliul a început deja, este posibil să nu fie necesare doze mari de medicament pentru a iniția faza activă. Oxitocina trebuie administrată începând cu 0,5-1,0 mUI/min, crescând treptat doza la intervale de 20-30 de minute. La majoritatea femeilor aflate în travaliu cu o fază latentă, efectul se observă la doze de oxitocină care nu depășesc 8 mUI/min. Se recomandă diluarea a 10 U de oxitocină în 1000 ml de soluție de dextroză 5%. Administrarea trebuie efectuată folosind un perfuzor special, crescând treptat doza la fiecare 20 de minute până la dezvoltarea unui travaliu adecvat.

O eroare terapeutică ce trebuie evitată în cazul unei faze latente prelungite este deschiderea sacului amniotic pentru a accelera travaliul. Conform lui E. Friedman (1978), amniotomia nu are succes în acest caz.

În plus, întrucât prognosticul pentru o fază latentă prelungită este destul de favorabil, iar tratamentul acestei tulburări este de obicei eficient, efectuarea unei cezariene în astfel de cazuri nu este justificată decât dacă există și alte indicii decât o anomalie a travaliului. Nu există bun simț în efectuarea unei cezariene într-o fază latentă prelungită.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]