Cauzele endocrine ale avortului spontan

Chiar și acum 20 de ani credeam că cea mai frecventă cauză a avortului spontan erau tulburările endocrine din organismul mamei, iar cea mai frecventă cauză era hipofuncția ovariană. Mai mult, în multe lucrări s-a indicat că aceasta era o hipofuncție specială, o formă latentă de tulburări hormonale, care se releva doar în timpul testelor de stres și în legătură cu creșterea încărcăturilor hormonale în timpul sarcinii.

Aceste concluzii ale multor cercetători s-au bazat în principal pe teste de diagnostic funcțional, care au arătat că majoritatea femeilor cu pierderi obișnuite de sarcină aveau hipofuncție ovariană, caracterizată printr-o fază luteală incompletă (PIL) și cicluri ovulatorii și anovulatorii alternante.

Se credea că deficitul de progesteron duce la transformarea secretorie incompletă a endometrului, ceea ce va avea ca rezultat o implantare incompletă și, în cele din urmă, întreruperea sarcinii. Insuficiența fazei luteale este un termen utilizat în evaluarea morfologică a endometrului în perioada postovulatorie, cel mai adesea la sfârșitul ciclului, în ziua a 26-a a unui ciclu de 28 de zile. Datele găsite privind discrepanța dintre modificările morfologice și ziua ciclului permit stabilirea acestui diagnostic. Date extrem de interesante asupra acestei probleme au fost obținute de unele grupuri de cercetători. S-a demonstrat că o eroare de 1,81 zile de la momentul ovulației duce la un diagnostic incorect. Este posibilă stabilirea cu exactitate morfologică a LPI abia în a 3-a zi sau mai mult de la data exactă a ovulației.

O biopsie endometrială „citită” de cinci patologi diferiți a produs cinci interpretări diferite, ceea ce a dus la interpretări diferite ale acestor rezultate de către clinician și, de fapt, la tratamente diferite. Mai mult, o reevaluare „oarbă” de către același patolog a datelor sale anterioare a produs doar 25% din aceleași interpretări.

De asemenea, s-a constatat că la femeile cu funcție reproductivă intactă, fără antecedente de avort spontan, biopsiile endometriale seriate au arătat 51,4% NLF într-un ciclu și 26,7% în următorul.

Insuficiența corpului galben nu joacă un rol major în întreruperea sarcinii. Numeroase experimente și observații clinice au dovedit că îndepărtarea corpului galben nu duce întotdeauna la întreruperea sarcinii. Acest lucru se datorează faptului că în timpul sarcinii corpul galben nu este singura sursă de progesteron. Acesta din urmă este produs și în glandele suprarenale, în corion și ulterior în placentă.

În plus, o serie de studii privind determinarea nivelului de progesteron la femeile cu avort spontan au arătat că diagnosticul NLF prin nivelurile de progesteron nu este mai bun decât prin evaluarea morfologică a endometrului.

Totuși, chiar dacă mecanismul de formare a NLF nu este asociat cu nivelul de progesteron la această categorie de paciente, mecanismul întreruperii sarcinii este asociat cu modificările care apar la nivelul endometrului ca urmare a perturbării proceselor de transformare secretorie cauzate de producția insuficientă sau răspunsul inadecvat al organului țintă la progesteron. În endometru, există o subdezvoltare a glandelor, stromei, vaselor de sarcină, o acumulare insuficientă de glicogen, proteine, factori de creștere, o cantitate excesivă de citokine proinflamatorii, ceea ce duce la o dezvoltare inadecvată a ovulului și, ca urmare, se produce un avort spontan.

La majoritatea femeilor cu avort spontan obișnuit, nivelul de progesteron în a doua fază a ciclului a fost în limitele normale, iar conform testelor de diagnostic funcțional, s-a observat un NLF pronunțat.

Dezvoltarea NLF sugerează mai multe căi sau factori implicați în procesul patologic - o scădere a hormonului de eliberare a gonadotropinei, o scădere a hormonului foliculostimulant, niveluri inadecvate de hormon luteinizant, steroidogeneză inadecvată sau tulburări ale aparatului receptor al endometrului. Este dificil de imaginat că o femeie cu un ciclu regulat și o sarcină ușoară, cu niveluri normale (în majoritatea cazurilor) de progesteron, a avut astfel de tulburări severe în sistemul de reglare a ciclului menstrual. Cel mai probabil, problema se află în endometru, în deteriorarea aparatului său receptor. În cazul unei tulburări a legăturii reproductive a organului țintă, răspunsul organismului la nivelul normal al hormonului este insuficient și clinic (conform testelor de diagnostic funcțional) se pot observa manifestări de hipofuncție.

Studiile noastre efectuate pe paciente cu manifestări clinice de hipofuncție și hipoplazie uterină au arătat că la un număr de femei nivelul hormonilor steroizi din sânge în timpul dinamicii ciclului menstrual s-a încadrat în intervalul normal. Acest lucru ne-a permis să stabilim prezența unui ciclu menstrual bifazic. Conținutul de estradiol din plasmă a fost, de asemenea, normal. Cu toate acestea, s-a observat o discrepanță între nivelul de estradiol și valorile indicelui cariopicnotic, ceea ce a condus la presupunerea unui răspuns inadecvat la acțiunea hormonului. Producția de progesteron a corespuns, de asemenea, valorilor normale, adică conținutul de progesteron în a doua fază a ciclului a indicat o activitate steroidogenă completă a corpului galben - 31,8-79,5 nmol/l. Studiind starea funcțională a endometrului la aceste paciente, s-a constatat că nivelul de estradiol total în citosol și în nucleii celulari a fost redus semnificativ, față de conținutul său normal în plasmă, iar numărul de receptori citoplasmatici și nucleari a fost redus în mod fiabil. La examinarea femeilor cu avort spontan obișnuit la sfârșitul sarcinii, s-a constatat că în faza proliferativă a ciclului, modificările în recepția hormonilor sexuali sunt nesemnificative în comparație cu cele observate la femeile practic sănătoase.

Modificările constau într-o creștere de 2 ori a conținutului receptorilor nucleari de estrogen (p<0,05) și o creștere de 3 ori a receptorilor nucleari de progesteron (p<0,05). Cu toate acestea, în faza secretorie a ciclului s-au evidențiat diferențe semnificative în recepția hormonilor sexuali între femeile sănătoase și femeile cu avort spontan obișnuit la termen târziu. Nivelul receptorilor citoplasmatici, nucleari și totali de estrogen a crescut. Conținutul receptorilor nucleari a crescut într-o măsură semnificativ mai mare decât cel al receptorilor citoplasmatici (p<0,05). Cele mai mari modificări în faza secretorie a ciclului la femeile cu avort spontan au fost observate în conținutul receptorilor nucleari de progesteron, care a crescut de 3 ori. Nivelurile receptorilor citoplasmatici și totali de progesteron au crescut nesemnificativ. Modificările conținutului receptorilor ambilor hormoni sexuali au fost însoțite de o creștere a raportului receptorilor RE/RP în favoarea receptorilor de estrogen, comparativ cu aceste date în grupul de control. În acest sens, s-a determinat clinic NLF.

Astfel, la un număr de paciente cu avort spontan, cu o producție suficientă de hormoni sexuali, poate persista retardul morfologic și inferioritatea uneia dintre cele mai importante verigi ale sistemului reproducător - endometrul uterin. Pentru efectul biologic al hormonilor asupra țesuturilor, nu numai nivelul de steroizi din organism este important, ci și păstrarea tuturor căilor posibile de realizare a efectului hormonal.

La multe femei care au suferit avort spontan, faza luteală defectuoasă este asociată cu alte cauze, nu cu steroidogeneza defectuoasă: avorturi frecvente cu chiuretaj al mucoasei uterine, endometrită cronică, malformații uterine și infantilism, aderențe intrauterine. Tratamentul acestor paciente cu progesteron, de regulă, nu produce niciun efect. Prin urmare, la diagnosticarea NLF, trebuie să existe o abordare diferențiată pentru restabilirea funcției reproductive. De asemenea, se crede că tulburările în legătura receptorului pot fi rezultatul expresiei afectate a genei receptorului de progesteron. Molecule specifice pentru tratament pot fi obținute prin clonare.

În prezent, există studii care subliniază faptul că scăderea nivelului hormonal în timpul sarcinii se datorează nu faptului că mama are tulburări, ci faptului că un ovul fecundat inadecvat nu stimulează mama să producă hormoni în mod corespunzător. Formarea unui ovul fecundat inferior se poate datora hipersecreției de LH și hiposecreției de FSH în prima fază a ciclului. Hipoestrogenismul în stadiul de selecție a foliculului dominant duce la o scădere a vârfului ovulator de LH și la o scădere a nivelului de estradiol, o încetinire a ratei de dezvoltare a foliculului preovulator, inducerea prematură a meiozei, supramaturare intrafoliculară și degenerarea ovocitului. O scădere a producției de estradiol duce la o producție inadecvată de progesteron și la absența transformării secretorii adecvate a endometrului. În aceste condiții, stimularea foliculogenezei va da un efect mai bun decât administrarea postovulatorie de progesteron.

Astfel, progresul biologiei moleculare și al endocrinologiei ne permite să afirmăm că NLF nu este o cauză frecventă a avortului spontan, așa cum se credea acum 10 ani. NLF poate fi cauzată de alte afecțiuni care nu pot fi eliminate doar prin prescrierea de preparate cu progesteron în timpul sarcinii. Numeroase studii multicentrice au demonstrat ineficacitatea unei astfel de abordări în tratamentul avortului spontan.

Tratamentul poate fi prescris numai după un diagnostic clar și înțelegerea mecanismelor întreruperii sarcinii.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]