Abdominoplastie cu laturi tensionate

În 1991, T. Lockwood a descris o nouă tehnică de abdominoplastie, pe care a numit-o tension-laterală și care, conform datelor sale, este capabilă să ducă la rezultate mai previzibile și mai bune din punct de vedere estetic, cu o siguranță mai mare a intervenției. Atunci când se utilizează această tehnică, trebuie ținut cont de faptul că, din punct de vedere estetic, corpul este un întreg.

Rațiunea și tehnica operațiunii

Tehnica abdominoplastiei în tensiune laterală se bazează pe două principii teoretice.

Poziția 1. Odată cu vârsta și modificările greutății corporale (inclusiv sarcina), relaxarea verticală a pielii peretelui abdominal anterior nu are loc în majoritatea cazurilor de-a lungul întregii linii mediane a abdomenului (de la procesul xifoid până la simfiza pubiană), așa cum se credea anterior, ci doar în zona situată sub nivelul buricului. În aceeași zonă, există și o supra-întindere orizontală semnificativă a pielii. Deasupra nivelului buricului, formarea unui adevărat exces de piele (de-a lungul liniei albe a abdomenului) este posibilă doar în limite foarte limitate, datorită fuziunii puternice dintre sistemul fascial superficial și piele.

Din acest motiv, la majoritatea pacienților, formarea laxității pielii în regiunea epigastrică este rezultatul supraîntinderii sale orizontale (mai degrabă decât verticale), ca urmare a slăbirii progresive a sistemului cutanat-subcutanat-fascial pe părțile laterale ale liniei mediane. Acest efect crește lateral, cu o expresie maximă de-a lungul conturului lateral al trunchiului. Laxitatea pielii în direcție verticală, observată de-a lungul liniilor mediane anterioare și posterioare, este minimă (cu excepția zonei situate sub ombilic) datorită fuziunii sistemului fascial superficial cu stratul profund de țesut. Acest lucru nu se observă la pacienții cu depozite mari de grăsime în regiunea epigastrică și ptoză pronunțată a țesuturilor peretelui abdominal anterior.

Afirmația 2. Elementul de bază al tehnicii clasice de abdominoplastie - separarea lamboului tegument-adipos până la nivelul arcului costal și al liniei axilare anterioare - poate fi revizuit în direcția unei reduceri semnificative a zonei de separare a țesuturilor. Acest lucru este susținut de datele lui R. Baroudi și M. Moraes, care încă din 1974 au recomandat formarea limitată a lamboului în cadrul triunghiului central, ale cărui vârfuri sunt procesul xifoid și spinele iliace anterioare superioare. Acest lucru a făcut posibilă reducerea riscului de a dezvolta necroză marginală a pielii. În plus, chirurgii plasticieni sunt conștienți de faptul că în timpul liposucției trunchiului și în timpul strângerii pielii coapsei, canularea țesutului adipos subcutanat este însoțită de o creștere a mobilității pielii, aproape la fel ca în timpul formării lambourilor tegument-adipoase.

Indicații pentru intervenție chirurgicală

Abdominoplastia tension-laterală este indicată pacienților ale căror componente principale ale deformării peretelui abdominal anterior sunt laxitatea pielii și relaxarea sistemului musculo-fascial. Indicațiile pentru acest tip de intervenție sunt confirmate de trei teste clinice.

• Chirurgul determină mobilitatea buricului prin mișcarea acestuia. Dacă buricul este mobil și flexibil, cu o grosime suficientă a grăsimii subcutanate, atunci este necesară o tehnică standard pentru transpunerea acestuia. Dacă buricul este relativ stabil și fix, atunci adesea nu este necesară o incizie ombilicală, iar intervenția se limitează la regiunea hipogastrică.
• Chirurgul folosește fiecare mână cu o forță considerabilă pentru a crea o duplicație a pielii pe suprafețele laterale ale corpului pacientului, aflat în poziție culcat, și apoi pe cele ale unui pacient în picioare.

În acest caz, tracțiunea principală ar trebui să fie în direcția inferioară-laterală. Dacă nu există o deplasare semnificativă a buricului (și a pielii de deasupra acestuia), atunci transpoziția acestuia nu este necesară în majoritatea cazurilor.

3. Cu pacientul în poziție verticală, pielea de deasupra pubisului este mișcată în sus (cu 2-3 cm), eliminând ptoza, și se măsoară distanța dintre linia părului și buric. În mod normal, distanța minimă acceptabilă din punct de vedere estetic dintre buric și linia părului ar trebui să fie de cel puțin 9 cm, ținând cont de faptul că distanța totală este de aproximativ 11 cm, iar flotabilitatea buricului fluctuează de obicei în limita a 2 cm. Dacă nu ajunge la 11 cm, atunci este indicată o procedură numită „transpoziția buricului”. Este mai corect să o numim chirurgie plastică ombilicală ortotopică, deoarece, de fapt, chirurgul efectuează transpoziția țesuturilor care înconjoară buricul, creând noua sa formă și menținând poziția anterioară.

Deformările țesuturilor moi ale trunchiului în secțiunile laterale și posterioare sunt de obicei combinate cu deformarea abdomenului și trebuie eliminate simultan, altfel estetica formei trunchiului este afectată după abdominoplastie.

Tehnica chirurgicală

Principii de bază. Noile idei despre mecanismul eptozei țesuturilor moi ale peretelui abdominal anterior ne-au permis să formulăm două principii de bază ale abdominoplastiei laterale în tensiune.

Principiul 1. Chirurgul separă lamboul cutanat-adipos de aponevroza peretelui abdominal anterior doar la o lungime minimă, permițând îndepărtarea excesului de țesut. În acest caz, deasupra buricului, țesutul este separat doar deasupra suprafeței mușchilor rectus abdominis. Drept urmare, în zona epigastrică, se ligează doar acele vase perforante care interferează cu crearea unei duplicații a aponevrozei. Mobilitatea zonelor de țesut tegumentar neseparate de aponevroză (secțiuni laterale și flancuri) se realizează prin tratarea grăsimii subcutanate cu canule sau foarfece instalate vertical.

Principiul 2. Spre deosebire de chirurgia plastică clasică a peretelui abdominal anterior (când țesuturile de pe suprafețele laterale ale corpului sunt deplasate spre linia mediană și caudal), în cazul abdominoplastiei tensionale laterale, vectorul principal de deplasare a lamboului este direcționat spre partea inferioară-laterală (adică, la un unghi de 90° față de direcția de tracțiune în abdominoplastia clasică).

Alte elemente cheie ale abdominoplastiei în tensiune laterală sunt:

• rezecție cutanată în principal în părțile laterale ale corpului;
• fixarea sistemului fascial superficial cu suturi permanente de-a lungul întregii linii de acces cu tensiune semnificativă în secțiunile laterale;
• suturarea pielii cu o ușoară tensiune pe zonele laterale ale plăgii și practic fără tensiune în partea centrală a plăgii;
• efectuarea, conform indicațiilor, a unei liposucții concomitente în abdomenul superior și în zona flancurilor.

Marcare preoperatorie. Cu pacientul în poziție verticală, se marchează zona „flotantă”, urmată de linia de sutură. Aceasta din urmă constă dintr-o linie suprapubiană scurtă care merge în unghi spre spinele iliace antero-superioare și apoi, dacă este necesar, merge orizontal pe o distanță scurtă, rămânând în zona „flotantă”.

Limita flaccidității pielii din zona inghinală este marcată sub această linie cu 1-2 cm, devenind și linia de incizie, deoarece după suturarea plăgii cu tensiune în zonele laterale ale corpului, linia de sutură se deplasează la un nivel mai cranian.

Deși limitele zonei de piele rezecate se stabilesc abia la sfârșitul operației, este mai bine să fie marcate în prealabil, ceea ce facilitează marcarea intraoperatorie finală și asigură o simetrie mai mare. Linia de rezecție tisulară merge inițial în sus și medial la un unghi de 60-90° (în funcție de elasticitatea pielii) pe o distanță de câțiva centimetri de la marginea liniei inferioare, apoi se întoarce spre buric.

La pacienții cu laxitate cutanată semnificativă, predominant în părțile laterale ale corpului, transpoziția ombilicului poate să nu fie necesară și, prin urmare, cea mai mare parte a țesutului este rezecată lateral și într-o măsură mai mică medial, cu linia de rezecție paralelă cu linia inferioară de incizie.

În cazurile de flacciditate pronunțată a pielii în regiunea supraabdominală, când este necesară transpoziția ombilicului, țesutul este îndepărtat în volume aproape egale atât central, cât și lateral.

Etapa principală a operației. Lamboul cutanat-adipos al peretelui abdominal anterior este ridicat la nivelul buricului, deasupra fasciei musculare. Diviziunea țesuturilor de deasupra buricului este de obicei limitată la zona mușchilor rectus abdominis. Apoi, la majoritatea pacienților, se creează o duplicație a aponevrozei mușchilor rectus.

Stratul de grăsime din jurul acestei secțiuni a peretelui abdominal anterior este tratat cu o canulă specială sau cu o foarfecă poziționată vertical. Canularea (cu sau fără aspirație de grăsime) se efectuează cu o atenție deosebită, fără a deteriora peretele muscular.

După aceasta, lamboul este mișcat în direcție distal-laterală cu o forță considerabilă, iar suturile sunt plasate în secțiunile laterale ale plăgii, între sistemul fascial superficial și fascia regiunii inghinale (profundă și superficială). Zona de piele care trebuie îndepărtată este marcată cu o clemă de marcare, cu o ușoară tensiune a pielii în secțiunile laterale, iar excesul de lambou este tăiat. După ce sângerarea s-a oprit, se instalează două tuburi de drenaj, care sunt scoase în zona pubiană.

După operația plastică ombilicală, rana este închisă folosind suturi în trei straturi:

• sutură continuă (nailon nr. 1 sau nr. 0) de-a lungul întregii incizii până la sistemul fascial superficial;
• sutură întreruptă inversă dermică (cu Maxon nr. 2/0 sau Vicryl nr. 3/0);
• sutură intradermică continuă detașabilă (prolene nr. 3/0 - 4/0).

În partea centrală a plăgii, se aplică piele și suturi profunde practic fără tensiune.

Avantaje și dezavantaje. Avantajele abdominoplastiei tension-laterale sunt:

• o mai bună nutriție a marginilor petelor;
• grad ridicat de corecție a taliei;
• risc mai mic de a dezvolta serome;
• calitate mai bună a cicatricii postoperatorii datorită unei tensiuni tisulare mai mici pe linia de sutură a pielii în perioada postoperatorie.

Conservarea vaselor perforante face ca liposucția simultană pe flancuri, coapse și spate să fie mai sigură. Combinarea separării complete și parțiale a țesuturilor lamboului cu liposucția permite îmbunătățirea maximă a caracteristicilor estetice ale corpului.

Principala zonă a pielii îndepărtate este, în majoritatea cazurilor, situată lateral, unde marginile plăgii sunt unite cu tensiune maximă (la nivelul sistemului fascial superficial) și este însoțită de o încordare semnificativă a pielii regiunii inghinale și o încordare moderată a țesuturilor de-a lungul suprafeței anteromediale a coapsei. Tensiunea țesuturilor din regiunea suprapubiană, dimpotrivă, este redusă, reducând riscul de necroză a pielii și prevenind deplasarea ascendentă a părții păroase a pielii pubiene.

Fixarea sistemului fascial superficial cu suturi permanente reduce riscul dezvoltării unor efecte nedorite, inclusiv formarea unei recesuri suprapubiene tardive, care poate apărea dacă sistemul fascial superficial nu este restaurat.

Dezavantajul acestui tip de chirurgie plastică este uneori formarea de „urechi” în punctele extreme ale plăgii. Pentru a preveni acest lucru, poate fi necesară prelungirea ușoară a inciziei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]