Chirurgia pleoapei inferioare: procedură chirurgicală

Următoarele abordări chirurgicale principale sunt utilizate pentru chirurgia plastică a pleoapelor inferioare:

• transconjunctivală,
• printr-o lambă tegumentară-musculară,
• printr-o lambă de piele.

Abordare transconjunctivală

Abordarea transconjunctivală a chirurgiei pleoapelor inferioare a fost descrisă pentru prima dată în 1924 de Bourquet. Deși nu este o procedură nouă, a existat o creștere a interesului și a sprijinului pentru această abordare în ultimii 10 ani. Chirurgia transconjunctivală a pleoapelor inferioare păstrează integritatea mușchiului orbicular, structura activă de susținere a pleoapei inferioare. Acest lucru minimizează riscul de ectropion. De asemenea, nu se formează nicio cicatrice externă.

Chirurgia transconjunctivală necesită o selecție adecvată a pacienților. Candidații ideali includ pacienții vârstnici cu pseudohernie de grăsime orbitală și exces ușor de piele, pacienții tineri cu hernie familială de grăsime orbitală fără exces de piele, toți pacienții care necesită corectarea blefaroplastiei anterioare, pacienții care nu doresc o cicatrice externă, pacienții cu predispoziție la cheloide și pacienții cu pielea închisă la culoare care prezintă un anumit risc de hipopigmentare a cicatricei externe. Întrucât unii autori au raportat o reducere semnificativă a incidenței complicațiilor precoce și tardive după chirurgia transconjunctivală a pleoapei inferioare în comparație cu metoda musculocutanată, indicațiile pentru această procedură se extind treptat. Prezența excesului de piele pe pleoapa inferioară nu exclude utilizarea abordării transconjunctivale. În practica primului autor al acestui capitol, cea mai frecvent efectuată intervenție chirurgicală la pleoapa inferioară constă în excizia transconjunctivală a grăsimii, excizia pielii prin pinch skin și peeling cu acid tricloracetic 35% (descris mai jos). După excizia grăsimii, este necesară excizia pielii pentru a corecta conturul pleoapei inferioare. Frecvent, după excizia grăsimii, există un exces de piele mai mic decât se credea anterior.

• Pregătire

Pacientului i se cere să privească în sus, în poziție așezată. Acest lucru ajută la reîmprospătarea memoriei chirurgului în ceea ce privește cele mai proeminente perne de grăsime, care sunt marcate. Pacientul este apoi așezat în decubit dorsal. Două picături de soluție oftalmică de clorhidrat de tetracaină 0,5% sunt instilate în fiecare fornix inferior. Înainte de administrarea injecțiilor cu anestezic local, pacienților noștri li se administrează de obicei o anumită sedare cu midazolam intravenos (Versed) și clorhidrat de meperidină (Demerol). Pentru a reduce umflarea postoperatorie, se administrează intravenos 10 miligrame de dexametazonă (Decadron). Un amestec de anestezic local format din părți egale de bupivacaină (Marcaine) 0,25% și lidocaină (Xylocaine) 1% cu epinefrină 1:100.000 și bicarbonat de sodiu de 10 ori mai mare este apoi injectat în conjunctiva tarsală inferioară printr-un ac de calibru 30. Experiența a arătat că acest amestec oferă un efect analgezic de lungă durată, reducând la minimum durerea acută a infiltrării inițiale prin alcalinizare. Acul este introdus prin conjunctivă până când intră în contact cu marginea osoasă a orbitei. Anestezicul este injectat lent în direcțiile medială, laterală și centrală, pe măsură ce acul avansează. Unii chirurgi preferă să injecteze în zona V2 prin piele, deși noi considerăm că acest lucru este de obicei inutil și poate provoca traume inutile.

• Secțiune

După o pauză de 10 minute pentru a permite vasoconstricției, asistentul trage ușor în jos pleoapa inferioară cu două cârlige mici cu doi dinți. O bilă este plasată sub pleoapa superioară pentru a o proteja. Se utilizează fie un electrod ac izolat, la setări de curent scăzut, fie un bisturiu #15 pentru a realiza o incizie transconjunctivală de 2 mm sub marginea inferioară a plăcii pleoapei inferioare. Marginea inferioară a plăcii pleoapei apare gri prin conjunctivă. Porțiunea medială a inciziei este la nivelul punctului lacrimal inferior. Incizia este la doar 4-5 mm distanță de cantusul lateral.

Imediat după efectuarea inciziei transconjunctivale, o singură sutură de nailon 5/0 se plasează în conjunctivă cât mai aproape de fornix și se utilizează pentru a retrage lamela posterioară din cornee. Sutura este ținută în tensiune cu o clemă anti-țânțari atașată la câmpul chirurgical care acoperă capul pacientului. Conjunctiva acționează ca un protector cornean, iar retracția sa ascendentă facilitează determinarea planului de disecție. Ambele croșete pentru piele sunt îndepărtate cu grijă și se utilizează un retractor Desmarres pentru a everte marginea liberă a pleoapei inferioare.

Distanța inciziei transconjunctive față de marginea inferioară a plăcii pleoapei inferioare determină alegerea unei abordări preseptale sau retroseptale a grăsimii orbitale. De obicei, folosim prima abordare; prin urmare, inciziile noastre sunt întotdeauna la aproximativ 2 mm sub plăcea pleoapei. Planul preseptal este o zonă avasculară între mușchiul orbicular al ochilor și septul orbital. Deoarece septul orbital nu este deranjat în timpul disecției în planul preseptal, grăsimea orbitală nu proeminentă în câmpul vizual. Aspectul rezultat este foarte similar cu cel al unei blefaroplastii miocutanate. Pentru a avea acces la grăsimea orbitală subiacentă, va fi totuși necesară deschiderea septului orbital.

Alți chirurgi preferă o abordare transseptală a pernuțelor adipoase orbitale. Pentru a accesa direct pernuțele adipoase, conjunctiva este incizată la aproximativ 4 mm sub marginea inferioară a plăcii pleoapei inferioare și direct spre marginea infraorbitală anterioară. Marele avantaj al acestei metode este că septul orbital este lăsat complet intact. Susținătorii acestei tehnici remarcă faptul că un sept orbital intact oferă un suport mai bun pentru pleoapa inferioară. Un dezavantaj al abordării este că grăsimea orbitală iese imediat în rană. Pentru a evita formarea sinechiilor, incizia nu trebuie făcută aproape de sacul orb al conjunctivei. De asemenea, vederea din abordul direct este una cu care majoritatea chirurgilor plasticieni faciali sunt mai puțin obișnuiți.

După aplicarea suturii de susținere și instalarea retractorului Desmarres, spațiul preseptal este prelucrat printr-o combinație de disecție cu un bețișor de bumbac și disecție cu un șurub ascuțit cu foarfeca. Este necesar să se mențină câmpul operator uscat. Prin urmare, se utilizează coagularea bipolară, „ansa fierbinte” sau coagularea monopolară pentru a opri cele mai mici surse de sângerare.

Pernuțele de grăsime mediale, laterale și centrale sunt identificate individual prin sept, aplicând o presiune ușoară asupra conjunctivei care acoperă globul ocular. Septul orbital este apoi deschis cu o foarfecă. Excesul de grăsime este scos cu grijă peste marginea orbită și sept cu o clemă sau un bețișor de bumbac. Doar excesul de grăsime și cea care provoacă hernie trebuie îndepărtate, deoarece îndepărtarea excesivă a grăsimii poate face ca ochii să pară scufundați. Scopul principal este de a obține un contur al pleoapei inferioare care să formeze o tranziție concavă lină și graduală către pielea obrazului. O cantitate mică de anestezic local este apoi injectată în excesul de grăsime izolat cu un ac de calibru 30. Pediculul proeminenței de grăsime este tratat cu un coagulator bipolar. Odată ce întregul pedicul a fost coagulat, acesta este excizat cu o foarfecă. Alții, în special Cook, reduc grăsimea prin cauterizarea acesteia cu un electrocauter, reducând astfel la minimum excizia chirurgicală. Mulți chirurgi consideră că buzunarul lateral de grăsime ar trebui tratat mai întâi, deoarece contribuția sa la proeminența generală de grăsime devine mult mai dificil de evaluat odată ce grăsimea centrală adiacentă și asociată a fost îndepărtată. După ce excesul de grăsime a fost îndepărtat din fiecare spațiu, câmpul chirurgical este inspectat pentru sângerări. Deși excizia grăsimii cu laser de dioxid de carbon a fost recomandată pentru eficacitatea hemostatică, precizia și reducerea traumatismelor tisulare, costul crescut, nevoia de personal înalt calificat și precauțiile suplimentare de siguranță asociate cu laserul ne-au determinat pe noi și pe mulți alții să abandonăm utilizarea laserului în chirurgia pleoapelor inferioare.

Pentru a facilita evaluarea conturului pleoapei, retractorul Desmarres trebuie îndepărtat și repoziționat periodic, poziționându-l peste grăsimea rămasă. Grăsimea îndepărtată este așezată pe un câmp chirurgical secvențial, de la marginea laterală la cea medială, permițând compararea cu cea îndepărtată de cealaltă parte. De exemplu, dacă chirurgul a considerat că buzunarul de grăsime lateral drept este mult mai mare decât celelalte înainte de operație, cea mai mare cantitate de grăsime poate fi îndepărtată din acest spațiu în timpul procedurii.

Spațiile medial și lateral sunt separate de mușchiul oblic inferior. Pentru a preveni lezarea mușchiului, acesta trebuie localizat clar înainte de excizia excesului de grăsime din aceste spații. Grăsimea din spațiul medial este mai ușoară decât cea din spațiile central și lateral. Acest lucru ajută la recunoașterea acesteia. Spațiul lateral este de obicei izolat de spațiul central printr-o bandă fascială din mușchiul oblic inferior. Această bandă fascială poate fi tăiată în siguranță.

După ce fiecare spațiu a fost tratat cu succes, întregul spațiu chirurgical trebuie reexaminat pentru sângerări. Toate sursele de sângerare sunt coagulate bipolar, iar retractorul Desmarres și sutura de susținere sunt îndepărtate. Pleoapa inferioară este mișcată ușor în sus, în jos și apoi lăsată să se așeze în poziția sa naturală. Aceasta aliniază marginile inciziei transconjunctive. Nu este necesară sutura, deși unii chirurgi se simt mai confortabil închizând incizia cu o singură sutură de imersie din catgut 6/0 rapid absorbabil. Ambii ochi trebuie irigați cu clorură de sodiu (soluție salină oftalmică echilibrată).

La pacienții mai în vârstă, când există exces de piele, se poate efectua peeling chimic sau excizie cutanată în pensetă. Folosind o clemă hemostatică sau Brown-Adson, se apucă un pliu de 2-3 mm din excesul de piele și se ridică chiar sub marginea genelor. Acest pliu este excizat cu o foarfecă ascuțită, fără a tăia genele inferioare. Marginile exciziei rezultate sunt suturate cu o sutură continuă din catgut 6/0, rapid absorbabil. Unii autori închid astfel de incizii cu cianoacrilat (Histoacryl) sau adeziv de fibrină.

La pacienții cu riduri fine pe pleoapele inferioare, corecția se poate face prin peeling cu acid tricloracetic 25-35%. Acidul tricloracetic se aplică direct sub zona de excizie prin prindere. Se formează o „brânză” tipică. Nu folosim fenol pe pleoapele inferioare, deoarece produce un eritem și o fază inflamatorie mult mai lungi decât peelingul cu acid tricloracetic.

• Îngrijire postoperatorie

Imediat după operație, pacientul este ținut în repaus cu capul ridicat la 45°. Se aplică comprese reci pe ambii ochi și se schimbă la fiecare 20 de minute. Pacientul este observat îndeaproape timp de cel puțin o oră pentru a depista orice semne de sângerare postoperatorie. Pacientului i se dau instrucțiuni specifice de a limita activitatea fizică timp de o săptămână. Pacienții care sunt atenți la compresele reci și la ridicarea capului în primele 48 de ore prezintă mult mai puține umflături. Unii medici prescriu picături oftalmice cu sulfacetamidă în primele 5 zile după operație pentru a preveni infecția, în timp ce incizia transconjunctivală se vindecă.

Lambă piele-mușchi

Abordarea cu lambă miocutanată a fost probabil cea mai utilizată tehnică în anii 1970 și începutul anilor 1980. Această procedură este excelentă pentru pacienții cu exces mare de piele și mușchi orbicular al ochilor, precum și cu pseudohernii adipoase. Avantajele acestei abordări sunt siguranța și ușurința disecției într-un plan relativ avascular sub mușchi și capacitatea de a îndepărta excesul de piele a pleoapei inferioare. Trebuie recunoscut faptul că, chiar și cu această abordare, capacitatea de a îndepărta pielea este limitată de cantitatea care poate fi excizată fără riscul expunerii sclerale și al ectropionului. Ridurile încăpățânate persistă de obicei în ciuda încercărilor de rezecție a excesului de piele a pleoapelor.

• Pregătire

Pregătirea pentru această procedură este aceeași ca și pentru abordul transconjunctival, cu excepția faptului că nu sunt necesare picături de tetracaină. Incizia este marcată cu un marker sau cu albastru de metilen la 2 până la 3 mm sub marginea pleoapei inferioare, cu pacientul în poziție așezat. Orice perne de grăsime proeminente sunt, de asemenea, marcate. Importanța marcajului în poziție așezată se datorează modificărilor relațiilor dintre țesuturile moi care apar ca urmare a infiltrării și gravitației. Capătul medial al inciziei este marcat la 1 mm lateral față de punctul lacrimal inferior pentru a evita canaliculele lacrimale, iar capătul lateral este adus la 8 până la 10 mm lateral de cantusul lateral (pentru a reduce posibilitatea rotunjirii cantalului și a expunerii sclerale laterale). În acest moment, porțiunii celei mai laterale a inciziei i se dă o direcție mai orizontală, astfel încât să se afle în pliurile piciorului anserin. La planificarea părții laterale a inciziei, este necesar să se țină cont de faptul că distanța dintre aceasta și incizia pentru chirurgia plastică a pleoapei superioare de aici trebuie să fie de cel puțin 5 mm, de preferință 10 mm, pentru a preveni limfedemul pe termen lung.

După finalizarea marcajului și administrarea intravenoasă de dexametazonă, pacienților noștri li se administrează de obicei sedare intravenoasă constând în midazolam și clorhidrat de meperidină. Înainte de limitarea câmpului chirurgical cu lenjerie, linia inciziei (de la capătul lateral) și întreaga pleoapă inferioară, până la marginea inferioară a orbitei, sunt infiltrate (superficial față de septul orbital) cu amestecul anestezic descris mai sus.

• Secțiune

O lamă de bisturiu #15 se folosește pentru a realiza o incizie medială până la nivelul cantusului lateral, împartând doar pielea și apoi lateral, din acest punct, pielea și mușchiul orbicular al ochiului. Folosind o foarfecă dreaptă și bontă, se efectuează disecția sub mușchi, de la cantusul lateral la cantusul medial, iar mușchiul este apoi divizat cu lamele îndreptate caudal (optimizând integritatea fasciculului muscular pretarsian). Apoi, se plasează o sutură Frost prin marginea țesutului de deasupra inciziei cu nailon 5/0 pentru a facilita contratractarea. În mod bont (cu foarfece și bețișoare de bumbac), lamboul piele-mușchi este lucrat până la marginea inferioară a orbitei, dar nu sub aceasta, pentru a nu deteriora canalele limfatice importante. Orice sursă de sângerare aici trebuie oprită cu atenție prin coagulare bipolară, fără a deteriora foliculii de păr ai genelor de la marginea superioară a inciziei.

• Îndepărtarea grăsimilor

Dacă examenul preoperator a relevat necesitatea tratării pernuțelor de grăsime, se efectuează incizii țintite în septul orbital peste pseudohernii, a căror localizare este determinată prin presiune digitală ușoară a pleoapei închise asupra globului ocular. Deși există o alternativă sub forma electrocoagulării septului orbital slăbit, care poate proteja această barieră importantă, suntem mulțumiți de rezultatele pe termen lung și de predictibilitatea tehnicii noastre de acces direct la pungile de grăsime.

După deschiderea septului (de obicei la 5-6 mm deasupra marginii orbitei), lobulii de grăsime sunt scoși cu grijă deasupra marginii orbitei și a septului folosind o clemă și un bețișor de bumbac. Tehnica rezecției de grăsime este descrisă în detaliu în secțiunea despre abordul transconjunctival și nu este repetată aici.

Accesul la spațiul medial poate fi oarecum limitat de porțiunea medială a inciziei subciliare. Incizia nu trebuie lărgită; în schimb, grăsimea trebuie introdusă cu grijă în incizie, evitând mușchiul oblic inferior. Perna adipozivă medială are o culoare mai deschisă decât perna adipozivă centrală.

• Închidere

Înainte de excizia pielii și închiderea plăgii, pacientului i se cere să deschidă gura larg și să privească în sus. Această manevră induce separarea voluntară maximă a marginilor plăgii și ajută chirurgul să efectueze rezecția precisă a stratului musculocutanat. Cu pacientul în această poziție, lamboul inferior este plasat peste incizie în direcție superioară și temporală. La nivelul canthusului lateral, excesul de mușchi suprapus este marcat și incizat vertical. Se plasează o sutură catgut rapid absorbabilă de 5/0 pentru a menține lamboul la locul său. Zonele suprapuse sunt rezecate cu moderație (medial și lateral față de sutura de retenție) cu foarfece drepte, astfel încât marginile plăgii să fie aproximate fără o reducere forțată. Este important să se direcționeze lamele foarfecei caudal pentru a păstra o fâșie de 1 până la 2 mm de mușchi orbicular al ochilor pe lamboul inferior pentru a preveni formarea unei creste proeminente în timpul suturii. Unii chirurgi congelează pielea rezecată (menținând-o viabilă timp de cel puțin 48 de ore) în soluție salină sterilă, în cazul în care este necesară o grefă de înlocuire după o rezecție excesivă care a dus la ectropion. Este mult mai bine să se prevină această complicație prin efectuarea unei rezecții parțiale.

După ce a fost îndepărtată grăsimea de la a doua pleoapă, incizia primei pleoape se închide cu suturi simple întrerupte de catgut 6/0, rapid absorbabile. A doua pleoapă este apoi suturată, incizată și închisă. În final, se aplică benzi sterile de un sfert de inch (0,625 cm) peste suturi și se aplică o cantitate mică de unguent antibacterian pe incizie după ce ochiul a fost clătit cu soluție salină izotonică.

• Îngrijire postoperatorie

Îngrijirea postoperatorie pentru procedura musculocutanată este, în general, aceeași ca după tehnica transconjunctivală. Unguentul oftalmic cu bacitracină se aplică pe incizia subciliară. Tuturor pacienților li se prescriu comprese reci, ridicarea capului și limitarea activității fizice.

Clapă de piele

Abordarea cu lambou este probabil cea mai veche și cea mai puțin utilizată. Această tehnică permite rezecția și aproximarea independentă a pielii pleoapei inferioare și a mușchiului orbicular al ochilor subiacent. Este eficientă în repoziționarea și îndepărtarea pielii puternic ridate, redundante și profund pliate. În cazurile în care există hipertrofie sau festonare a mușchiului orbicular al ochilor, se utilizează o abordare directă pentru corecție, permițând o rezecție mai sigură decât ar fi posibilă cu un bloc miocutanat combinat. Dezavantajele acestei abordări includ o disecție mai dificilă, cu traume cutanate mai mari (indicate de sângerări crescute și infiltrare a pleoapelor), un risc crescut de retracție verticală a pleoapelor și o sarcină mai mare pentru evaluarea preoperatorie a pungilor de grăsime, deoarece septul orbital este acoperit de mușchiul orbicular al ochilor în timpul intervenției chirurgicale.

Mai întâi, se face o incizie a pielii pentru a facilita subsecția doar în partea laterală, efectuată sub genele semnului. Asistentul trage pielea pleoapei inferioare în jos (plasând mâna la marginea orbitei), capătul lateral al inciziei este apucat și tras în sus; în același timp, folosind o metodă ascuțită, foarfeca, lamboul de piele este subsecționat cu grijă până la un nivel imediat sub marginea orbitei. După finalizarea subsecției, incizia subciliară este extinsă cu foarfeca. Toate sursele de sângerare sunt țintite spre coagulare.

Dacă singura problemă este excesul de piele sau ridarea excesivă, lamboul de piele este pur și simplu plasat peste incizie și disecat așa cum este descris pentru lamboul miocutanat. Dacă este necesar accesul la spațiile adipoase orbitale, acesta se obține prin incizia mușchiului orbicular al ochilor la aproximativ 3 până la 4 mm sub incizia inițială a pielii sau printr-o abord transconjunctivală. Cu toate acestea, atunci când există hipertrofie sau festonare a mușchiului orbicular al ochilor, corecția optimă se obține prin crearea de lambouri independente de piele și mușchi. În acest caz, mușchiul este incizat (cu un teșit caudal) de-a lungul și la aproximativ 2 mm sub incizia pielii pentru a păstra banda musculară pretarsiană. Disecția lamboului muscular se realizează până la un nivel chiar sub creasta musculară cea mai proeminentă (festonată) sau până la un punct care va permite, după rezecție, netezirea sacului muscular proeminent (hipertrofic). După ce pernuțele de grăsime au fost tratate, lamboul muscular este întărit prin suturarea capătului său lateral la periostul orbital cu fir Vicril 5/0 și alinierea marginilor mușchiului pretarsian cu mai multe suturi întrerupte de catgut cromic 5/0. Pielea este închisă așa cum este descris mai sus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]