Depistarea cancerului de col uterin la femeile care se prezintă la clinicile STD sau care au antecedente de STD

Femeile cu antecedente de boli cu transmitere sexuală prezintă un risc crescut de a dezvolta cancer de col uterin, iar femeile care frecventează clinicile pentru boli cu transmitere sexuală pot avea caracteristici care le prezintă un risc și mai mare. Studiile de prevalență au constatat că femeile care frecventează clinicile pentru boli cu transmitere sexuală au o probabilitate de aproximativ cinci sau mai mare de a avea leziuni precanceroase decât femeile care frecventează clinicile de planificare familială.

Frotiul Papanicolaou (papau) este un test de screening eficient și relativ ieftin pentru cancerul de col uterin invaziv, leziunile intraepiteliale scuamoase (SIL)* și leziunile cervicale precanceroase. Ghidurile de screening ale Colegiului American de Obstetrică și Ginecologie și ale Societății Americane de Cancer recomandă efectuarea anuală a frotiurilor Papanicolau la femeile active sexual. Deși aceste ghiduri prevăd că în anumite situații pot fi efectuate frotiuri Papanicolau mai puțin frecvente, femeile care se prezintă la clinicile pentru boli cu transmitere sexuală sau care au antecedente de boli cu transmitere sexuală ar trebui să fie examinate anual, deoarece prezintă un risc crescut de cancer de col uterin. În plus, rapoartele clinicilor pentru boli cu transmitere sexuală indică faptul că multe femei nu înțeleg scopul și importanța frotiurilor Papanicolau, iar multe femei care se supun examinărilor vaginale cred că li s-au efectuat frotiuri Papanicolau, când, de fapt, nu li s-a făcut.

În 1998, Sistemul Bethesda pentru Raportarea Diagnosticului Citologic al Anomaliilor Cervicale și Vaginale a introdus termenii de leziuni intraepiteliale scuamoase (SIL) de grad scăzut și grad înalt. Termenul „SIL de grad scăzut” se referă la modificările celulare asociate cu HPV și displazie ușoară/neoplazie intraepitelială cervicală 1 (CIN I). Termenul „SIL de grad înalt” se referă la displazie moderată/CIN II, displazie severă/CIN III și carcinom in situ/CIN III.

Recomandări

Atunci când se efectuează un examen vaginal pentru screeningul pentru boli cu transmitere sexuală, medicul trebuie să întrebe pacienta despre cele mai recente rezultate ale testului Papanicolau și să discute cu ea următoarele informații:

• Scopul testului Papanicolau și importanța acestuia
• I-a făcut un test Papanicolau în timpul vizitei la clinică?
• Necesitatea testării Papanicolau anuale și
• Datele de contact ale unui medic sau ale unei clinici unde se poate efectua un test Papanicolau și posibilitatea unei vizite ulterioare (dacă nu s-a efectuat un test Papanicolau în timpul acestei examinări).

Dacă o femeie nu a efectuat un test Papanicolau în ultimele 12 luni, acesta trebuie efectuat ca parte a unui examen vaginal de rutină. Furnizorul de servicii medicale trebuie să fie conștient de faptul că, după un examen vaginal, multe femei cred că au efectuat un test Papanicolau, când, de fapt, nu este cazul și, prin urmare, pot raporta că au efectuat recent un test Papanicolau. Prin urmare, în clinicile pentru boli cu transmitere sexuală, un test Papanicolau trebuie întotdeauna efectuat ca parte a unui examen clinic de rutină pentru femeile care nu au un istoric clinic al unui test Papanicolau normal în ultimele 12 luni (fie în clinică, fie dintr-un sistem centralizat).

Este recomandabil ca femeia să primească o notă cu informații despre semnificația testului Papanicolau și despre faptul că acesta a fost efectuat în timpul vizitei la clinică. Dacă este posibil, o copie a formularului cu rezultatele testului Papanicolau trebuie trimisă pacientei.

Observație ulterioară

Clinicile și furnizorii de servicii medicale care efectuează screening pentru testul Papanicolau au opțiunea de a utiliza laboratoare de citopatologie care raportează rezultatele conform Sistemului Bethesda. Dacă rezultatele testului Papanicolau sunt anormale, pacienții trebuie îngrijiți conform recomandărilor din Ghidurile Interimare pentru Managementul Citologiei Cervicale Anormale, publicate de Grupul Operativ al Institutului Național al Cancerului, care sunt rezumate mai jos. Dacă testul Papanicolau relevă caracteristici de PIP de grad înalt, trebuie efectuată examinarea colposcopică a tractului reproducător inferior și, dacă este indicat, o biopsie țintită. Dacă testul Papanicolau relevă PIP slab diferențiate sau celule scuamoase atipice de semnificație nedeterminată (ASCU), urmărirea se poate face fără colposcopie dacă urmărirea nu este disponibilă la instituție sau dacă examinarea colposcopică poate agrava procesul. În general, se recomandă repetarea testului Papanicolau la fiecare 4 până la 6 luni timp de 2 ani, până când se obțin trei rezultate negative consecutive. Dacă testul Papanicolau repetat relevă patologie persistentă, colposcopia și biopsia țintită sunt indicate atât pentru PIP slab diferențiate, cât și pentru ASCU. La femeile diagnosticate cu ASCU asociat cu un proces inflamator sever, se efectuează teste Papanicolau repetate la 2 până la 3 luni și apoi la fiecare 4 până la 6 luni timp de 2 ani, până la obținerea a trei rezultate negative consecutive. Dacă se detectează o infecție specifică, trebuie efectuate examinări ulterioare după tratamentul adecvat. În toate cazurile de urmărire, atunci când se efectuează teste Papanicolau repetate, rezultatele nu trebuie doar să fie negative, ci trebuie interpretate și de laborator ca fiind „satisfăcătoare”.

Deoarece urmărirea clinică a pacientelor cu frotiuri Papanicolau anormale prin colposcopie și biopsie depășește capacitatea multor clinici publice, inclusiv a majorității clinicilor pentru boli cu transmitere sexuală, în majoritatea cazurilor, femeile care au PIP de grad înalt sau PIP persistent de grad scăzut sau APCNS vor necesita trimitere către alte clinici pentru colposcopie și biopsie. Clinicile și furnizorii de servicii care oferă screening Papanicolau, dar nu oferă o urmărire colposcopică adecvată pentru frotiurile Papanicolau anormale ar trebui să stabilească mecanisme de trimitere către alte centre care pot 1) asigura evaluarea și tratamentul adecvat al pacientei și 2) comunica rezultatele acestei evaluări medicului sau altui furnizor. Clinicile și furnizorii de servicii care asigură urmărirea pacientelor cu frotiuri Papanicolau repetate ar trebui să dezvolte protocoale pentru identificarea femeilor care și-au pierdut trimiterile inițiale pentru urmărire și să le utilizeze în mod curent. Rezultatele frotiului Papanicolau, precum și tipul și locația unității medicale la care este trimisă pacienta ar trebui înregistrate clar în dosarul medical al pacientei. Tehnicile de colposcopie și biopsie ar trebui instruite la nivel local, în special acolo unde pacientele nu pot fi examinate în alte unități și nu există garanția urmăririi.

Alte considerații pentru gestionarea pacientului

Alte aspecte de luat în considerare privind testul Papanicolau includ următoarele:

• Frotiul Papanicolau nu este un test eficient de screening pentru BTS;
• Dacă o femeie are menstruație, testul Papanicolau trebuie amânat și femeii trebuie sfătuită să revină pentru un test Papanicolau cât mai curând posibil;
• Prezența secrețiilor mucopurulente poate distorsiona rezultatul testului Papanicolau. Cu toate acestea, dacă nu există nicio garanție că femeia va reveni pentru control, testul Papanicolau trebuie efectuat după îndepărtarea secreției cu un tampon de bumbac îmbibat în soluție salină.
• Femeile cu veruci genitale externe nu au nevoie de teste Papanicolau mai frecvente decât femeile care nu au veruci (cu excepția unor cazuri specifice).
• În clinicile pentru boli cu transmitere sexuală sau în alte unități unde se recoltează probe pentru cultură sau alte teste pentru boli cu transmitere sexuală, testul Papanicolau ar trebui să fie ultimul test efectuat.
• Femeile care au suferit o histerectomie nu trebuie să facă un test Papanicolau anual, chiar dacă procedura a fost efectuată pentru cancer de col uterin sau leziuni precanceroase. În acest caz, femeile trebuie sfătuite să revină pentru o urmărire ulterioară la medicul lor actual.
• Lucrătorii din domeniul sănătății care primesc instruire de bază în recoltarea testului Papanicolau și clinicile care utilizează măsuri simple pentru a asigura calitatea recoltării testului Papanicolau au mai puține testuri Papanicolau nesatisfăcătoare.
• Deși testarea HPV specifică tipului pentru a identifica pacientele cu risc crescut și scăzut de cancer de col uterin ar putea deveni relevantă clinic în viitor, valoarea acestei testări pentru practica clinică este în prezent incertă și nu este recomandată.

Note speciale

Sarcină

Femeile însărcinate ar trebui să efectueze testul Papanicolau ca parte a îngrijirilor prenatale de rutină. Se poate folosi o periuță pentru a obține testul Papanicolau la femeile însărcinate, deși trebuie avută grijă să nu se deranjeze dopul de mucus.

Infecția cu HIV

Studii recente au arătat o prevalență crescută a PIP la femeile infectate cu HIV, iar mulți experți consideră că HIV poate contribui la progresia leziunilor precanceroase către cancerul de col uterin invaziv. Următoarele recomandări pentru screeningul Papanicolau la femeile infectate cu HIV se bazează, în parte, pe sfaturile experților privind tratamentul și îngrijirea femeilor cu cancer de col uterin și infecție cu HIV și sunt în concordanță cu recomandările din alte ghiduri USPHS.

După obținerea unui istoric complet al bolilor cervicale anterioare, femeile cu infecție cu HIV trebuie să fie supuse unui examen pelvin complet, inclusiv un examen pelvin și un test Papanicolau, ca parte a unui examen medical general. Frotiurile Papanicolau trebuie efectuate de două ori în primul an după diagnosticarea infecției cu HIV și, dacă sunt normale, o dată pe an ulterior. Dacă rezultatele testului Papanicolau sunt anormale, aceste paciente trebuie tratate conform Ghidurilor Interimare pentru Managementul Citologiei Cervicale Anormale. Femeile cu diagnostic citologic de PIP bine diferențiat sau carcinom cu celule scuamoase trebuie să fie supuse colposcopiei și biopsiei țintite. Infecția cu HIV nu este o indicație pentru colposcopie la femeile cu frotiuri Papanicolau normale.

[ 1 ], [ 2 ]