BTS împotriva cărora se efectuează vaccinarea

Una dintre cele mai eficiente metode de prevenire a răspândirii BTS este imunizarea preventivă.

În prezent, sunt disponibile vaccinuri autorizate pentru hepatita A și hepatita B. Vaccinurile împotriva mai multor boli cu transmitere sexuală, inclusiv HIV și herpes, sunt în curs de dezvoltare sau studii clinice. Pe măsură ce devin disponibile vaccinuri mai eficiente, imunizarea va deveni una dintre cele mai comune metode de prevenire a bolilor cu transmitere sexuală.

Există 5 virusuri diferite (EA) care cauzează aproape toate hepatitele virale umane. Testarea serologică este necesară pentru a asigura diagnosticul corect. De exemplu, un furnizor de servicii medicale poate suspecta că icterul la un consumator de droguri intravenoase se datorează hepatitei B, în timp ce focarele de hepatită A sunt frecvente în rândul consumatorilor de droguri intravenoase. Formularea diagnosticului corect este piatra de temelie a furnizării de măsuri preventive adecvate. Pentru a asigura raportarea fiabilă a cazurilor de hepatită virală și profilaxia adecvată la persoanele care au avut contact apropiat în familie sau sexual cu un pacient cu hepatită, este necesar să se stabilească etiologia hepatitei virale în fiecare caz, utilizând teste serologice adecvate.

Hepatita A

Hepatita A este cauzată de virusul hepatitei A (VHA). VHA se multiplică în ficat și este excretat prin fecale. Cea mai mare concentrație a virusului în fecale este detectată în perioada cu două săptămâni înainte și în prima săptămână de la debutul semnelor clinice ale bolii. În această perioadă, virusul este detectat și în serul sanguin și salivă, dar în concentrații mai mici decât în fecale. Cea mai frecventă cale de transmitere a VHA este fecal-orală: de la persoană la persoană în timpul contactului apropiat în gospodărie sau sexual, sau prin alimente sau apă contaminate. Transmiterea infecției către partenerii sexuali poate avea loc prin contact oro-anal, care poate apărea între parteneri sexuali heterosexuali și de același sex. Deoarece viremia se observă în perioada acută a infecției, VHA poate fi transmisă prin sânge, dar astfel de cazuri sunt rare. Deși VHA este prezent în cantități mici în saliva unei persoane infectate, saliva nu joacă un rol în transmiterea infecției.

Până la 20% dintre pacienții cu hepatită acută A necesită spitalizare, iar 0,1% dezvoltă insuficiență hepatică progresivă. Rata generală a mortalității cauzate de hepatita acută A este de 0,3%, dar este mai mare (1,8%) la persoanele cu vârsta peste 49 de ani. Infecția cu VHA nu este asociată cu boli hepatice cronice.

În 1995, în Statele Unite existau 31.582 de persoane cu hepatită A. Cele mai frecvente moduri de transmitere au inclus contactul apropiat în gospodărie sau contactul sexual cu o persoană infectată cu hepatită A, îngrijirea sau mediul de lucru, călătoriile internaționale recente, contactul homosexual, consumul de droguri injectabile și focarele de transmitere prin alimente sau apă. Multe persoane cu hepatită A nu au factori de risc identificați și este posibil să fi dobândit infecția de la alte persoane infectate asimptomatice. Prevalența hepatitei A în populația generală este de 33% (CDC, date nepublicate).

Focare de hepatită A în rândul bărbaților homosexuali au fost raportate în zonele urbane atât în Statele Unite, cât și în străinătate. Incidența hepatitei A la bărbații homosexuali este semnificativ mai mare decât la bărbații heterosexuali (30% comparativ cu 12% într-un studiu). Un studiu caz-control din New York City a constatat că bărbații homosexuali cu hepatită virală acută aveau mai mulți parteneri sexuali necunoscuți și erau predispuși să se implice mai mult în sex în grup decât grupul de control; a existat o asociere între frecvența contactului oro-anal (rol oral) și a contactului digitoro-rectal (rol digital) și incidența bolii.

Tratament

Deoarece hepatita A nu este o infecție cronică, tratamentul este în general de susținere. Spitalizarea poate fi necesară pentru pacienții deshidratați din cauza grețurilor și vărsăturilor sau a insuficienței hepatice cu dezvoltare rapidă. Medicamentele care pot provoca leziuni hepatice sau care sunt metabolizate de ficat trebuie utilizate cu precauție.

Prevenirea

Măsurile generale de prevenire a hepatitei A, cum ar fi o igienă personală bună, nu afectează transmiterea virusului de la persoană la persoană prin contact sexual. Pentru a controla focarele de hepatită A în rândul bărbaților heterosexuali și bisexuali, educația pentru sănătate ar trebui să pună accent pe modurile de transmitere a VHA și pe măsurile care pot fi luate pentru a reduce riscul de transmitere a ITS-urilor, inclusiv a agenților patogeni enterici precum VHA. Cu toate acestea, cea mai eficientă modalitate de prevenire a hepatitei A este imunizarea.

Există două tipuri de medicamente disponibile pentru prevenirea hepatitei A: imunoglobulina (IG) și vaccinul. IG este o soluție care conține anticorpi obținuți din plasma umană prin precipitare cu adaos de etanol, care inactivează și HSV și HIV. Administrată intramuscular înainte de infecție sau în decurs de două săptămâni de la infecție, IG este capabilă să prevină hepatita A în peste 85% din cazuri. IG este recomandată pentru diverse situații de posibilă infecție, inclusiv la persoanele care au avut contact sexual apropiat sau casnic cu pacienți cu hepatită A. Durata efectului protector este relativ scurtă (3-6 luni) și depinde de doză.

Vaccinurile inactivate împotriva hepatitei A sunt utilizate în Statele Unite din 1995. Aceste vaccinuri sunt sigure, extrem de imunogene și eficiente și par să ofere o protecție mai durabilă împotriva hepatitei A decât IgV. Studiile de imunogenitate arată că prima doză de vaccin oferă imunitate la 99% până la 100% dintre indivizi; a doua doză oferă o protecție mai durabilă. Studiile arată că eficacitatea preventivă a vaccinurilor inactivate împotriva hepatitei A este de 94% până la 100%.

Vaccinarea înainte de infecție

Vaccinarea preventivă este indicată pentru următoarele grupuri de risc care pot fi vizitatori ai instituțiilor în care se efectuează tratamentul BTS.

• Bărbații care întrețin relații sexuale cu bărbați. Bărbații activi sexual care întrețin relații sexuale cu bărbați (atât adolescenți, cât și adulți) trebuie vaccinați.
• Consumatori de droguri. Vaccinarea este recomandată consumatorilor de droguri care se injectează sau nu, dacă datele epidemiologice locale indică o epidemie anterioară sau continuă a bolii în rândul persoanelor cu un astfel de comportament de risc.

Vaccinarea după infecție

Persoanele care au fost recent infectate cu HAV (adică, contact sexual apropiat sau contact casnic cu o persoană cu hepatită A) și care nu au fost vaccinate anterior trebuie să primească o singură doză de IG intramusculară (0,02 ml/kg) cât mai curând posibil, dar nu mai târziu de 2 săptămâni după suspiciunea de expunere. Persoanele care au primit cel puțin o doză de vaccin împotriva hepatitei A cu cel puțin 1 lună înainte de suspiciunea de expunere la un pacient cu hepatită A nu au nevoie de IG. IG trebuie administrată cât mai curând posibil, dar nu este eficientă dacă este administrată la mai mult de 2 săptămâni după expunere.

Hepatita B

Hepatita B (HB) este o boală cu transmitere sexuală frecventă. Transmiterea sexuală a avut loc în 30-60% din cele 240.000 de cazuri noi de hepatită B care au apărut anual în Statele Unite în ultimii 10 ani. În rândul adulților infectați, infecția cronică se dezvoltă în 1-6% din cazuri. Aceste persoane pot transmite virusul altora și prezintă riscul de complicații fatale ale bolii. În Statele Unite, se estimează că VHB provoacă 6.000 de decese cauzate de ciroză și carcinom hepatocelular în fiecare an.

Riscul transmiterii perinatale a hepatitei B la nou-născuții proveniți de la mame infectate este de 10-85%, în funcție de prezența antigenului e al virusului hepatitei B (VHB) la mamă. Nou-născuții infectați devin purtători ai hepatitei virale B și prezintă riscul de a dezvolta boli hepatice cronice. Chiar și în absența infecției în perioada perinatală, copiii mamelor infectate prezintă un risc ridicat de infecție prin contact și contact în gospodărie în primii 5 ani de viață.

Tratament

Nu există un tratament specific pentru hepatita virală B. De obicei, se utilizează detoxifierea și tratamentul simptomatic. În ultimii patru ani, numeroase medicamente antivirale au fost studiate pentru tratamentul hepatitei cronice B. Interferonul alfa-2b este eficient în 40% din cazurile de hepatită cronică B, în principal la persoanele care s-au infectat la vârsta adultă. Medicamentele antiretrovirale (de exemplu, lamivudina) s-au dovedit a fi eficiente în hepatita B, iar cercetările în acest domeniu sunt în curs de desfășurare. Scopul terapiei antiretrovirale este de a opri replicările hepatitei virale B, iar criteriul pentru eficacitatea tratamentului poate fi considerat normalizarea testelor funcționale hepatice, îmbunătățirea parametrilor examenului histologic hepatic și obținerea unei reacții serologice negative la HBsAg, în loc de reacția pozitivă determinată anterior. Observațiile pacienților tratați cu interferon alfa au arătat că remisia hepatitei cronice cauzată de utilizarea acestui medicament este de lungă durată. Eficacitatea tratamentului cu interferon este asociată cu niveluri scăzute de ADN viral al hepatitei B înainte de tratament, niveluri ridicate de ALAT înainte de tratament, durată scurtă a infecției, infecție la vârsta adultă, dinamică pozitivă a examenului histologic și sex feminin.

Prevenirea

Deși metodele utilizate pentru prevenirea altor BTS ar trebui să prevină și infecția cu VHB, imunizarea împotriva hepatitei B este cea mai eficientă metodă de prevenire a acestei infecții. Epidemiologia hepatitei B în Statele Unite indică faptul că sunt necesare intervenții specifice vârstei pentru a realiza o imunizare la scară largă a populației și a preveni eficient transmiterea VHB și a bolilor hepatice cronice asociate cu VHB. Vaccinarea persoanelor cu antecedente de BTS face parte dintr-o strategie cuprinzătoare de eliminare a hepatitei B în Statele Unite. Această strategie include, de asemenea: prevenirea infecției prenatale prin screening de rutină al tuturor femeilor însărcinate; vaccinarea de rutină a tuturor nou-născuților; vaccinarea copiilor mai mari cu risc crescut de infecție (de exemplu, locuitorii din Alaska, locuitorii insulelor Pacificului și imigranții de primă generație din țări cu endemicitate ridicată sau intermediară a VHB); vaccinarea copiilor cu vârsta cuprinsă între 11 și 12 ani care nu au fost vaccinați anterior împotriva hepatitei B și vaccinarea adolescenților și adulților cu risc crescut.

Vaccinarea înainte de infecție

Odată cu introducerea vaccinării de rutină împotriva hepatitei B la nou-născuți și introducerea unor programe de vaccinare pe scară largă pentru adolescenți, vaccinarea adulților cu risc crescut a devenit o prioritate pentru prevenirea hepatitei B în Statele Unite. Tuturor persoanelor care frecventează clinicile pentru boli cu transmitere sexuală sau celor cu risc crescut de infecție cu hepatita B (de exemplu, persoane cu parteneri sexuali multipli, parteneri sexuali ai persoanelor cu infecție cronică cu VHB sau consumatori de droguri) ar trebui să li se ofere vaccinarea împotriva hepatitei B și să fie informate că prezintă un risc ridicat de infecție cu hepatita B (precum și cu infecție cu HIV) și că ar trebui să ia măsuri pentru a reduce acest risc (de exemplu, alegerea cu înțelepciune a partenerilor sexuali, utilizarea prezervativelor, evitarea utilizării în comun a acelor și seringilor).

Lista persoanelor care ar trebui vaccinate împotriva hepatitei B este următoarea:

• Bărbați homosexuali și bisexuali activi sexual;
• Bărbați și femei heterosexuali activi sexual care au fost recent diagnosticați cu o altă boală cu transmitere sexuală; persoane care au avut mai mult de un partener sexual în ultimele 6 luni; participanți la clinici pentru boli cu transmitere sexuală și prostituate;
• Dependenții de droguri, inclusiv cei care utilizează droguri injectabile și neinjectabile;
• Lucrătorii din domeniul sănătății;
• Receptori ai anumitor produse sanguine de la donatori;
• Persoanele care au avut contact apropiat în familie sau sexual cu pacienți cu hepatită B;
• Vizitatori din țări în care infecția cu VHB este endemică;
• Un anumit contingent de persoane care călătoresc în străinătate;
• Clienți și personal din instituțiile de reabilitare;
• Pacienți supuși hemodializei.

Screening pentru anticorpi sau vaccinare fără screening

Prevalența infecției anterioare cu hepatita B în rândul bărbaților homosexuali activi sexual și al consumatorilor de droguri intravenoase este ridicată. Raportul cost/eficacitate al screeningului serologic al membrilor acestor grupuri pentru a demonstra o infecție anterioară înainte de vaccinare poate fi acceptabil, în funcție de costurile relative ale testelor de laborator și ale vaccinului. Având în vedere costul actual al vaccinului, testarea prevaccinare la adolescenți nu este rentabilă, dar testarea prevaccinare este recomandată pentru adulții care frecventează clinicile pentru boli cu transmitere sexuală, având în vedere prevalența hepatitei B. Cu toate acestea, având în vedere riscul refuzului vaccinării la testarea înainte de vaccinare, prima doză de vaccin trebuie administrată în același timp cu testarea. O doză suplimentară de vaccin trebuie administrată pe baza rezultatelor acestor teste. Testul serologic prevaccinare preferat este testul de anticorpi anti-HBs, deoarece poate identifica persoanele cu infecție anterioară sau cronică. Deoarece testul anti-HBs nu va identifica persoanele care au fost imunizate cu vaccinul, este necesar să se facă notițe adecvate despre vaccinare în istoricul medical și să se asigure că pacientul vaccinat nu este revaccinat.

Schema de imunizare

Vaccinul împotriva hepatitei B este extrem de imunogen și produce anticorpi protectori după trei doze, cu scheme de administrare diferite. Cea mai comună schemă de administrare este de a administra trei doze la 0,1-2 și, respectiv, la 4-6 luni. Prima și a doua doză trebuie să fie separate de cel puțin o lună, iar prima și a treia doză la cel puțin 4 luni. Dacă vaccinarea este întreruptă după prima sau a doua doză, doza lipsă trebuie administrată la următoarea ocazie disponibilă. Vaccinarea nu trebuie reluată de la prima doză dacă a fost omisă o doză. Vaccinul trebuie administrat în mușchiul deltoid (nu în fesă).

Vaccinarea după contactul cu o persoană infectată cu hepatita virală B

Contactul cu o persoană cu hepatită B acută

Contact sexual. Persoanele cu infecție acută își pot infecta partenerii sexuali. Imunizarea pasivă cu imunoglobulină împotriva hepatitei B (HBIG) poate preveni 75% din aceste infecții. Vaccinarea împotriva hepatitei B singură este mai puțin eficientă în prevenirea infecției decât o combinație de HBIG și vaccinare. Persoanele care au avut contact sexual cu persoane cu hepatită B acută ar trebui să primească HBIG și să înceapă vaccinarea serială în termen de 14 zile de la ultimul contact sexual. Testarea anti-HBs a partenerilor sexuali poate fi recomandată dacă aceasta nu întârzie tratamentul în termen de 14 zile.

Contact în gospodărie. Contactul în gospodărie cu persoane cu hepatită B acută nu prezintă un risc ridicat de infecție, cu excepția cazurilor în care poate apărea transmiterea pe cale sanguină (de exemplu, prin periuțe de dinți sau echipamente de bărbierit comune). Cu toate acestea, se recomandă vaccinarea contactelor din gospodărie ale acestor pacienți, în special a copiilor și adolescenților. Dacă pacientul rămâne pozitiv pentru HBsAg după 6 luni (adică infecția a devenit cronică), toate contactele apropiate din gospodărie trebuie vaccinate.

Contactul cu o persoană cu hepatită cronică B

Imunizarea activă fără utilizarea IG-HBV este o metodă extrem de eficientă de prevenire a hepatitei B la persoanele care au avut contact casnic și sexual cu un pacient cu hepatită B cronică. Testele serologice după vaccinare sunt indicate pentru partenerii sexuali ai persoanelor cu hepatită cronică și pentru sugarii născuți din femei HBsAg-pozitive.

Note speciale

Sarcină

Sarcina nu este o contraindicație pentru administrarea immunoglobulinei anti-HBIG sau a vaccinului.

Infecția cu HIV

La pacienții infectați cu HIV s-a observat prezența cronică a virusului hepatitei B. Răspunsul imun la vaccinare la persoanele infectate cu HIV este redus. Prin urmare, persoanele infectate cu HIV care sunt vaccinate trebuie testate pentru anticorpi anti-HBs la 1-2 luni după a treia doză de vaccin. Pentru cei care nu prezintă un răspuns imun la prima vaccinare, trebuie luată în considerare revaccinarea cu una (sau mai multe) doze de vaccin. Pacienții care nu prezintă un răspuns la revaccinare trebuie avertizați că pot rămâne susceptibili la infecție.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]