Principiile chirurgicale ale abdominoplastiei

Plasticul din peretele abdominal anterior conferă un efect cosmetic și funcțional semnificativ, dar poate duce și la complicații postoperatorii periculoase. Eficacitatea și siguranța unei astfel de intervenții depind de corectitudinea principiilor discutate mai jos.

• Planificarea pentru o intervenție eficientă

Decizia privind abdominoplastia la un anumit pacient se bazeaza pe o analiza a unui numar de factori care pot fi impartiti in doua grupe: 1) dependente de pacient si 2) dependente de chirurg.

Rezultatul acestei evaluări este alegerea unei metode adecvate pentru corectarea deformării peretelui abdominal sau refuzul operației.

Factorii care depind de pacient. Provocări realiste. Pacientul trebuie informat despre gravitatea și severitatea relativă a intervenției viitoare. O atenție deosebită în conversație este dată discuției cu privire la locația și calitatea cicatricilor, conținutul și durata perioadei postoperatorii, posibilitatea complicațiilor, inclusiv dependența de comportamentul pacientului. Doar atunci când acesta din urmă reacționează în mod adecvat la această informație, chirurgul decide să efectueze operația.

• Respectarea tratamentului postoperator

În perioada postoperatorie, pacientul necesită un nivel ridicat de disciplină în respectarea recomandărilor medicului. Lipsa și aspectul neplăcut, precum și reacțiile necorespunzătoare la discutarea problemelor relevante ar trebui să alerteze chirurgul. Fiecare pacient care urmează abdominoplasticii ar trebui să aibă posibilitatea unei recuperări treptate în perioada postoperatorie și, prin urmare, ar trebui să fie eliberat de o muncă casnică timp de cel puțin 2-3 săptămâni după operație.

De la pacienții cu copii mici, lideri de sex feminin și mame singure, este posibil să se aștepte activitate fizică prematură sub influența circumstanțelor vieții. Aceasta, la rândul său, poate duce la apariția complicațiilor postoperatorii.

O atenție deosebită ar trebui acordată femeilor care vizitează. Pentru ei, o condiție importantă pentru aprobarea unei operații ar trebui să fie sub supravegherea medicului chirurgicale cel puțin 2 săptămâni după intervenție. Permisiunea de a pleca poate fi acordată numai în absența suspiciunii de complicații.

Greutate corporală optimă și stabilă. Cele mai bune rezultate ale operațiilor sunt obținute la pacienții cu exces de greutate normală sau moderată. La obezitatea exprimată și, în consecință, la o grosime semnificativă a țesutului gras hipodermic, posibilitatea creșterii complicațiilor locale și chiar generale crește brusc.

O anumită proporție de pacienți poate fi redusă semnificativ prin pregătire deliberată pentru intervenții chirurgicale. Aceasta facilitează intervenția și îi îmbunătățește eficiența. Cu toate acestea, fiecare pacient ar trebui să fie avertizat că fluctuațiile semnificative ale greutății corporale după intervenție pot agrava semnificativ rezultatele. Este de la sine înțeles că abdominoplastia nu are semnificație în acele femei care nu exclud o sarcină repetată.

Sănătate bună. Seriozitatea reală a abdominoplastiei, combinată cu hipodinamia postoperatorie relativ lungă a pacienților, necesită o examinare suficient de profundă înainte de operație și o evaluare corectă a stării lor de sănătate și a rezervelor funcționale. La pacienții cu afecțiuni cronice, un sistem cardiovascular instabil, o tendință la afecțiuni catarre, cantitatea de intervenție poate fi redusă sau operația poate fi amânată pentru o anumită perioadă de timp pentru o pregătire intenționată.

Criteriul, suficient pentru refuzul abdominoplastiei, este stabilit de către chirurg împreună cu un anestezist. Este clar că o siguranță suficientă a operației poate fi asigurată doar printr-o abordare relativ rigidă pentru evaluarea stării de sănătate a pacienților.

Factorii care depind de chirurg. O bună pregătire teoretică individuală, experiența în punerea în aplicare a plasticei peretelui abdominal anterior cu tehnica chirurgicală ridicată sunt condițiile necesare pentru a face abdominoplastia o intervenție extrem de eficientă. Pe de altă parte, ignoranța anatomiei vasculare, nerespectarea principiilor chirurgiei plastice și manevrarea aspra a țesuturilor poate duce la apariția complicațiilor postoperatorii periculoase.

Modalitatea optimă de a corecta deformarea peretelui abdominal anterior. Metoda selectată individual ar trebui, în gradul maxim admisibil (și sigur), să elimine modificările anormale ale țesutului și să corespundă capacităților reale ale chirurgului și pacientului.

În special, pentru un risc crescut de complicații postoperatorii datorită prezenței contraindicațiilor volum relativ operație poate fi redusă (de exemplu, pentru a reduce skinfold în prezența „șorț“ tesuturilor moi la nivelul abdomenului inferior). În conformitate cu dorințele pacientului abdominoplastie pot fi combinate cu liposuctia în alte zone anatomice, dar numai în cazul în care cantitatea totală de interferență corespunde posibilității participației sale într-un anumit pacient.

Este de la sine înțeles că, alte lucruri fiind egale, abdominoplastia ar trebui să includă toate elementele necesare pentru corectarea completă a tulburărilor existente.

• Pregătire preoperatorie completă

După ce sa decis asupra operației, depinde mult de pregătirea preoperatorie completă a pacienților. Cea mai dificilă cerință de punere în aplicare care este impusă pacienților cu obezitate semnificativă este necesitatea de a reduce greutatea corporală la valori acceptabile și apoi să o stabilizeze. Dacă acest lucru nu este pe deplin posibil pentru pacienți, atunci este recomandabil să efectuați liposucția peretelui abdominal anterior înaintea abdominoplastiei.

Cu un perete abdominal anterior în mod semnificativ supraîncărcat, când operația este planificată pentru a reduce semnificativ circumferința abdominală, este importantă în special pregătirea intestinului. Pe lângă curățarea standard, acești pacienți sunt recomandați pentru postul cu două zile înainte de operație.

Când planificați o detașare extensivă a clapei de grăsime a pielii, importanța deosebită este refuzul pacienților de a fuma timp de 2 săptămâni înainte de operație și o lună după aceea.

• Marcarea corectă a câmpului de operare

Marcajul de acces se realizează cu poziția verticală a pacientului, când țesuturile moi ale peretelui abdominal anterior sunt coborâte prin gravitate. Având în vedere mobilitatea individuală a stratului de grăsime cutanată, chirurgul marchează linia de acces, limitele propuse pentru separarea și excizia țesuturilor. De asemenea, marcați linia mediană pe care va fi amplasată ombilicul. La încheierea marcării, chirurgul determină simetria liniilor aplicate.

• Acces optim

În ciuda varietății abordărilor propuse pentru punerea în aplicare a abdominoplastiei, incizia orizontală situată în partea de jos a abdomenului este cel mai adesea utilizată. Efectul estetic maxim din aplicarea sa este realizat prin aranjarea unei cicatrici lungi în zona "trunchiurilor de înot" (costume de baie). Această zonă este individuală pentru fiecare pacient și trebuie marcată înainte de operație. Aceasta ține cont de gradul de deplasare a marginilor superioare și inferioare ale plăgii.

Cu toate acestea, în multe cazuri, accesul lateral inferior este inadecvat și este combinat cu accesul median vertical. Acest lucru este util în următoarele situații:

• dacă există o cicatrice de mijloc după laparotomie;
• cu un exces relativ mic de țesuturi moi în peretele abdominal anterior,
• ceea ce face imposibilă mișcarea capacelor în direcția caudală fără a se forma o sutură verticală sub buric;
• atunci când sunt exprimate grăsime vertical „captiv“ situate de-a lungul abdominis rectus și semnificativ grosimea stratului adipos subcutanat în zonele înconjurătoare, ceea ce face abdominoplasty clasice efectuate de accesul orizontal inferior, insuficient eficient.

• Desprinderea rațională a clapei de grăsime

Detasamentul a clapei pielea și grăsimea de pe fascia profunda este un element important al abdominoplastie și se poate extinde până la xifoid și lateral - în funcție de tipul de abdominoplastie: la marginea arcului costal și linia axilară anterioară, sau numai la o linii paramediană.

După cum este bine cunoscut, rezultatul natural al dezlipire a clapei de piele și grăsime este în primul rând, formarea de suprafețe mari bobinate, și în al doilea rând, - reducerea nivelurilor de circulație de tesut la margine și partea centrală a clapetei.

Cu cât suprafața plăgii este mai mare, cu atât este mai mare probabilitatea hematomului și formării gri în perioada postoperatorie. Pe de altă parte, o scădere a aportului de sânge al clapei de grăsime a pielii la un nivel critic poate duce la apariția unei necroze marginale și supurație ulterioară. Acesta este motivul pentru care unul dintre principiile importante ale abdominoplastiei este principiul unei detașări optime a clasei de grăsime a pielii. Se realizează, pe de o parte, prin separarea țesuturilor numai în acele scale care sunt în mod necesar necesare, care permit chirurgului să rezolve în mod eficient sarcina de a deplasa clapa în jos cu excizia excesului de țesut moale.

Pe de altă parte, un element important al acestei faze a operației devine izolarea și păstrarea părții perforant vaselor, care sunt dispuse pe porțiunea periferică a pielii și separarea grăsimii clapă și pot participa la dieta sa, fără a împiedica deplasarea țesuturilor în direcția caudală.

Un rol important îl are și traumatizarea minimă a țesuturilor divizate, care reduce producția de lichid seros în perioada postoperatorie. Având în vedere această circumstanță importantă, detașarea țesuturilor ar trebui făcută mai degrabă cu un bisturiu decât cu un cuțit de electroni. De asemenea, este recomandabil să lăsați aproximativ o jumătate de centimetru de țesut adipos pe suprafața stratului aponeurotic muscular.

• Plasticitatea stratului aponeurotic muscular

Suprasolicitarea stratului musculo-aponeurotic al peretelui abdominal anterior este o consecință a sarcinii și, în combinație cu modificări ale țesuturilor de suprafață, agravează considerabil conturul trunchiului. Acesta este motivul pentru care partea obligatorie a abdominoplastiei radicale este crearea de duplicare a frunzei superficiale a aponeurozei peretelui abdominal anterior. Sutura continuă este impusă de un monofilament puternic (makson sau nailon nr. 0) după marcarea preliminară a liniilor de apropiere. Cel de-al doilea strat de cusături de saltea poate fi aplicat peste tot sau numai în anumite locuri (pe ambele părți ale buricului, în punctele extreme ale liniei de duplicare și în spațiile dintre acestea).

De regulă, lățimea dublării este de 3-10 cm, și uneori mai mult. Este important să rețineți că, cu o cantitate semnificativă de secție de aponeuroză suturată, această procedură crește presiunea intraabdominală și are un efect semnificativ asupra poziției buricului și asupra condiției clapei de grăsime a pielii care acoperă zona dată.

La apropierea punctelor situate pe suprafața frontală a recti vaginului situate între ele țesut (inclusiv stomac) sunt deplasate în profunzime, și în mai mare măsură decât porțiunea mai lată a aponevrozei, ceea ce creează duplikatury. Cu o lățime a acestei secțiuni mai mare de 10 cm, un buton de burtă profundă și o grosime semnificativă a stratului de grăsime pentru a conecta buricul la suprafața pielii fără o tensiune exagerată, uneori eșuează. Aceasta poate fi baza pentru îndepărtarea buricului cu plasticul ulterior.

Pe de altă parte, recti convergența duce la formarea excesului de piele și grăsime din lățimea clapă, proeminența conturului pielii în zona epigastrică a rănii și formarea unei cavități în care se formează hematoame. Cu un exces relativ mic de țesut moale, această problemă poate fi rezolvată prin aplicarea unei suturi de suprafață catgut profundă între piele și clapă grăsime și aponevrozei.

Cand un mare chirurg exces de piele se confruntă cu o alegere: fie pentru a extinde zona de detașare a clapei și, prin urmare, pentru a distribui un exces de peste o suprafață mai mare, sau de a folosi un acces median opțional, în care zona de clapă detașare (direcția laterală) poate fi redusă la minimum.

Cu o relaxare pronunțată a stratului musculo-aponeurotic al peretelui abdominal anterior, plasticitatea aponeurozei musculare oblice externe poate fi efectuată suplimentar.

Atunci când se formează duplicarea aponeurozei, este necesar să se țină seama de gradul de creștere a presiunii intra-abdominale prin evaluarea gradului de schimbare a presiunii intrapulmonare în conformitate cu indicațiile unui contor de manovacuum al aparatului de anestezie. Creșterea relativ sigură a rezistenței la presiune nu trebuie să depășească 5-7 cm de apă. Art. O creștere semnificativă a presiunii intrapulmonare în perioada postoperatorie precoce poate duce la o întrerupere a funcției de respirație, până la dezvoltarea edemului pulmonar.

• Locul și forma optimă a buricului

"Ombilicul ideal" ar trebui să fie situat pe linia mediană în mijloc între procesul xiphoid și osul pubian la nivelul coloanei vertebrale superioare anterioare superioare sau la aproximativ 3 cm deasupra. Abaterile de la linia mediană după transpunerea ombilicului pot să apară: 1) în absența semnelor preoperatorii; 2) determinarea incorectă a nivelului localizării ombilicului în cursul operației; 3) cu aplicarea asimetrică și strângerea suturilor de fixare a buricului; 4) cu o duplicare inexactă a aponeurozei peretelui abdominal; 5) cu rezecție asimetrică a marginilor clapei și o poziție incorectă a pacientului pe masa de operație.

R.Baroudi și M.Moraes au descoperit că structura corpului afectează forma ombilicului atât înainte, cât și după operație. La pacienții mai obezi, ombilicul este mai adânc și mai larg, iar în pielea subțire este mic sau proeminent. Cu pielea subțire și o cantitate limitată de țesut gras, nu este posibil să se formeze un buric profund la oameni subțiri.

Atunci când efectuați abdominoplastia, există trei opțiuni principale pentru tactica chirurgului în raport cu ombilicul.

• Ombilicul rămâne intact cu abdominoplastie inferioară și cu dermolipectomie, atunci când zona de detașare a clapei de grăsime a pielii pe peretele abdominal anterior nu se extinde în regiunea epigastrică. Această tactică este utilizată pentru modificările moderate pronunțate ale peretelui abdominal anterior, care apar în principal în abdomenul inferior sau în cazul unui volum redus de intervenție chirurgicală, cu contraindicații la o intervenție mai extinsă.
• În timpul abdominoplasticii, ombilicul este reținut și fixat (cu sau fără plastic) în poziția ortotopică la punctul corespunzător al lamboului de grăsime cutanată deplasat. Aceasta este cea mai frecventă opțiune utilizată pentru plasticul peretelui abdominal anterior.
• Excizia ombilicului, care poate deveni necesară datorită duplicării extinse a aponeurozei în combinație cu o grosime semnificativă a stratului de grăsime al peretelui abdominal anterior. Este de înțeles că posibilitatea utilizării acestei opțiuni trebuie să fie convenită în prealabil cu pacientul.

Principalele opțiuni pentru plasticul buricului cu abdominoplastie. Noua locație este determinată la neîndoită (!) Poziția pacientului pe masa de operație, după clapă-dermică grăsime buric este complet eliminat, este mutat în direcția caudală și un cusături timp fixat pe linia de centru marcat in avans. Pentru a marca noua poziție a buricului, folosiți o clipă specială de marcare Pitanga cu brunches lungi.

În funcție de grosimea țesutului subcutanat și de preferințele chirurgului, pot fi utilizate trei versiuni de bază ale buricului.

La grăsime subcutanat relativ subțire la locul buricului aplicat lungimea secțiunii transversale de aproximativ 1,5 cm, iar după compararea incizia marginilor cu marginile suturate în țesutul de captare ombilicului aponevrozei în patru puncte principale situate la o distanță uniformă una de alta.

Aceste cusături pot fi strânse incomplet și numai cu aceeași strângere a nodurilor ombilicului este localizată simetric. Cusăturile ulterioare conectează numai marginile tăieturii pielii. Această procedură poate fi efectuată atât fără crearea duplicării aponeurozei, cât și după aceasta.

Dacă este mai mare grosimea stratului adipos subcutanat sau dorința chirurgului de a primi un buric mai adânc întârziere semnificativă cusătură principală conduce la o aprofundare a plăgilor marginile la compresiune și dispuse sub grăsime. Acest lucru poate determina dezvoltarea necrozei țesutului adipos cu supurație ulterioară a plăgii.

Pentru ca acest lucru să se întâmple, chirurgul trebuie să acopere zona de grăsime subcutanată, situată de-a lungul muchiei profunde a canalului nou creat în clapă. După aceasta, sutura nu duce la tulburări de microcirculare.

O altă opțiune este posibilă pentru plasticul ombilic, ceea ce oferă un rezultat mai cosmetic. Această metodă constă în faptul că la nivelul ombilicului se formează o clapă triunghiulară cu o latură de aproximativ 15-20 mm, îndreptată către bază cu o lățime de aproximativ 15 mm în direcția caudală.

Ombilicul este disecat pe verticală în partea sa distală, iar clapeta triunghiulară formată este cusută în incizia ombilicului. În plus, se aplică 1-2 suturi în partea craniană a inciziei triunghiulare, ceea ce duce la o adâncire a buricului.

După îndepărtarea ombilicului plastic sa poate fi realizată prin excizia țesutului adipos subcutanat (total sau parțial) la buric viitor urmat aproximare subțiat porțiune a clapei la aponevroza folosind copci.

• Îndepărtați excesul de țesut moale al clapei și suturați rana

După deplasarea clapei de grăsime cutanată în direcție distală cu poziția rectificată a trunchiului pacientului, linia de tăiere a țesutului în exces este determinată de o clemă specială de marcare. După aceasta, se îndepărtează clapeta excesivă.

O condiție importantă pentru această etapă a operației este posibilitatea suturii ulterioare a plăgii cu tensiune minimă pe linia articulațiilor pielii. În același timp, o ușoară tensiune pe linia cusăturii este acceptabilă și utilă, deoarece în caz contrar o pliu de țesut moale poate rămâne în fundul abdomenului. De aceea, după marcarea limitelor exciziei țesuturilor, masa de operație este îndoită cu 25-30 °, ceea ce ușurează complet linia cusăturii, inclusiv cea mai apropiată perioadă postoperatorie.

La închiderea plăgii se utilizează următoarele principii:

• pentru o deplasare semnificativă a clapei de piele și grăsime în suturile direcție caudal sub tensiune, dar numai pentru plăci dens fascial superficial, iar cusăturile pielii trebuie acoperit cu minimum de tensiune;
• în legătură cu o suprafață mare plăgii și riscul de deplasare a acestora în raport cu altele în timpul mișcărilor (cu serom de dezvoltare ulterioară) recomandabil să se impună câteva suturi catgut care leagă suprafața profundă a lamboului de piele și de grăsime și suprafața aponevrozei;
• Secțiunile distale ale plăgii sunt drenate de tuburi (cu aspirație activă a conținutului plăgii), ale căror capete sunt îndepărtate prin partea pubiană a pubisului;
• când suturarea un țesut adipos bobinate suprapusa suturi catgut profunde, strat dermic vikrilom № 3/0 suturi si asociati margine de piele cu o prolenom sutura detașabilă № 4/0;
• după suturarea ranii, trunchiul este fixat cu un corset special de compresie moale, care asigură fixarea țesuturilor moi în perioada postoperatorie.

Există două opțiuni principale pentru închiderea plăgii cutanate. La deplasarea suficientă a nozhirovogo piele clapă caudally înfășurată marginea îndepărtată fi compensată fără efort la marginea centrală care min j linia mediană abdominal este la un nivel selectat buric.

Odată cu lipsa de mobilitate a clapei de nivelul pielii și de grăsime din gaura buric este situat mai cranial, care face un chirurg la închiderea definitivă a plăgii pentru a continua linia articulațiilor în direcția verticală de câțiva centimetri.

• Managementul postoperator al pacienților

Principiile principale ale managementului postoperator al pacienților sunt, pe de o parte, imobilizarea relativă a țesuturilor în zona operației și, pe de altă parte, activarea timpurie a pacienților.

Imobilizarea țesuturilor este asigurată prin păstrarea trunchiului pacientului îndoit moderat de la sfârșitul operației și pe parcursul primei săptămâni postoperatorii. Acest lucru este facilitat de un bandaj bine legat, care presează flapul spre aponeuroză și împiedică mutarea țesutului. În cele din urmă, un element important al managementului pacientului este odihna patului în primele 24 de ore după operație, când pacientul părăseste dieta foame.

Imobilizarea mai lungă a pacienților este plină de dezvoltarea unor astfel de complicații periculoase, cum ar fi tromboflebita și tromboembolismul. Prin urmare, în perioada postoperatorie, se folosesc scheme speciale de tratament, care includ:

• doza de terapie cu perfuzie destinată îmbunătățirii proprietăților reologice ale sângelui;
• controlul sistemului de coagulare a sângelui, conform indicațiilor - cursul tratamentului preventiv cu fractiparin;
• dozat spate și masaj la nivelul membrelor, efectuat de 3-4 ori pe zi, menținând în același timp poziția de flexie a trunchiului;
• Mergând de la ziua a 2-3-a după operație, menținând în același timp o poziție semi-îndoită a trunchiului pacientului.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]