Tactica obstetrica a travaliului prematur

Problema sănătății materne și a copilului este văzută ca o parte importantă a asistenței medicale, care este de o importanță capitală pentru formarea unei generații sănătoase de oameni din cea mai veche perioadă a vieții lor. Nașterea prematură este una dintre cele mai importante probleme ale acestei probleme. Urgența travaliului prematur se datorează faptului că determină nivelul morbidității și mortalității perinatale.

Copiii prematuri reprezintă 60-70% din mortalitatea neonatală precoce și 65-75% din mortalitatea infantilă, nașterea moartă în timpul travaliului prematur este de 8-13 ori mai mare decât în cazul nașterii la timp.

Mortalitatea perinatală a nou-născuților prematur este de 33 de ori mai mare decât nașterile pe termen lung.

Problema nașterii premature are și un aspect psiho-social, de când nașterea unui copil inferior, boala sau moartea lui reprezintă o traumă mentală gravă. Femeile care au pierdut copii simt teama de rezultatul unei sarcini ulterioare, un sentiment al propriei vina, care in cele din urma duce la o scadere semnificativa a activitatii lor de viata, la conflictele din familie si, adesea, la o renuntare la sarcina. În această privință, problema nașterii premature nu este numai medicală, ci și de importanță socială mare.

În țara noastră se consideră că este o naștere prematură - naștere, care a avut loc în perioada de gestație de la 28 la 37 de săptămâni de sarcină; masa fătului este de 1000 g. La recomandarea OMS, mortalitatea perinatală este reprezentată de 22 săptămâni de sarcină, cu o greutate a fătului de 500 g sau mai mult.

[1], [2], [3], [4]

Factori de risc pentru livrarea prematură

Pe baza analizei clinice și clinice de laborator de rezultatul de nastere prematura pentru mama si fat la femeile gravide în 1000 am constatat ca factorii de risc pentru nastere prematura sunt socio-demografice: perturbarea vieții de familie, nivel social scăzut, vârstă tânără; și sănătate: una din trei femei cu travaliu prematur - primigravida, factorii de risc includ avort, nastere prematura, avort spontan, infecții ale tractului urinar, boli inflamatorii ale organelor genitale amânate anterior. Un rol important în apariția nașterii premature îl are evoluția complicată a acestei sarcini, în structura complicațiilor, predomină amenințarea terminării sarcinii. Un loc special aparține infecției care a suferit în timpul sarcinii (ARVI și alte infecții virale). Cu toate acestea, acești factori nu prezică rezultatul nașterilor premature pentru făt.

Factorii de risc pentru morbiditate și mortalitate perinatală în travaliu prematur sunt vârsta gestațională și greutatea fătului, în special fluxul în sine al nașterii premature. Acești factori sunt poziție greșită și prezentarea fătului, inclusiv prezentarea pelviana, dezlipire de placentă situate în mod normal, sau de livrare scăzută, rapid sau rapidă, care este de 5 ori mai creste riscul de deces perinatale, comparativ cu nastere prematura fara complicatii de prezentare cefalică. Prelevarea prematură a lichidului amniotic contribuie la dezvoltarea travaliului prematur în 25-38% din cazuri.

Suportul de medicație al travaliului prematur

În prezent, s-au obținut anumite succese în lupta împotriva amenințării cu nașterea prematură din cauza utilizării medicamentelor în practica obstetrică care suprimă activitatea contractilă a uterului. Cea mai mare utilizare în condițiile moderne a fost beta mimetics ortokolitiki, un grup de substanțe care acționează în mod specific pe receptorii beta și care determină relaxarea uterului.

Medicamente tocolitice poate provoca reacții adverse și complicații: frecvența cardiacă, scăderea tensiunii arteriale (in special diastolică), transpirații, tremor, neliniște (agitație), greață, vărsături, frisoane, dureri de cap, flatulență. Efectele secundare și complicațiile asociate de obicei cu o supradoză de droguri, și foarte rar, cu intoleranța. De aceea, în scopuri terapeutice, trebuie să reduceți doza sau să opriți injectarea tocoticii. În tratamentul cu mimetice beta, este necesară controlul ritmului cardiac, tensiunii arteriale și nivelului de zahăr din sânge. Pentru a elimina efectele secundare ale mimetidelor beta, acestea sunt combinate cu administrarea fenotinei la 0,04 (1 tabel) de 3-4 ori pe zi. Acest medicament, fiind un antagonist al calciului, nu numai că elimină efectele secundare ale mimeticii beta, dar, de asemenea, reduce activitatea contractilă a uterului, întărind acțiunea lor. Reducerea dozei de medicamente poate fi realizată prin combinarea terapiei medicamentoase cu electroforeza fizioterapiei - magneziului prin intermediul unui curent modulat sinusoidal (CMT). De mimetice beta moderne atrage atenția pe piața internă de droguri Salgim. Particularitatea acestui preparat este că particula beta este localizată pe molecula de acid succinic, o componentă importantă a "respirației" celulei. Prin urmare, efectele secundare la administrarea Salgim sunt mai mici decât la alte mimetice beta și eficacitatea efectului terapeutic este aceeași. Eficacitatea mimeticii beta este de 86%.

Cu amenințarea de întrerupere a sarcinii se manifesta prin tonusul crescut al uterului, o schemă de indometacin - un inhibitor al sintezei de prostaglandine. Indometacinul se administrează în - doză de 200 mg pe zi, sub formă de tablete sau supozitoare, în prima zi de 50 mg de 4 ori în tablete (în supozitoare de 100 mg de 2 ori), H 2 ore UE 10 m gcherez 8 ore la 4-6sutki 50 mg la 12 ore, 7-8 zile la 50 mg pe noapte. Doza totală nu trebuie să depășească 1000 mg. Durata tratamentului 5-9 zile. Contraindicațiile pentru utilizarea indometacinului sunt bolile gastro-intestinale, astmul bronșic. Inhibarea activității contractile a uterului începe la 2-3 ore după administrarea medicamentului și se exprimă printr-o scădere a tonusului, o scădere treptată a amplitudinii contracțiilor. Normalizarea completă a stării uterului are loc la 3-4 zile după începerea tratamentului. Eficacitatea indometacinului este de 72%.

Medicamentul nu are un efect negativ asupra stării fetale în aceste doze. Eficacitatea utilizării indometacinului depinde de durata sarcinii și de severitatea schimbărilor în colul uterin. Dacă amenințarea întreruperii în stadiul în care cervixul este scurtat sau netezit, indometacinul este mai puțin eficace decât beta-mimeticele. Dacă activitatea contractilă a uterului este caracterizată de un ton ridicat al uterului și cervixul este conservat, atunci eficacitatea indometacinului nu este inferioară mimeticii beta. Efectele secundare ale indometacinul sunt mai puțin pronunțate decât cea a beta-mimetice, și poate fi sub formă de dureri de cap, erupții cutanate alergice, dureri la nivelul tractului gastro-intestinal.

Pentru a stabili efectul, se recomandă utilizarea unei combinații de indometacin și electroforeză în magneziu (CMT).

Terapia avorturilor rapide și a nașterilor premature prin administrarea în picături intravenoasă a unei soluții 2% de sulfat de magneziu într-o doză de 200 ml se efectuează timp de 1 oră cu un tratament de 5-7 zile. Terapia tocolitice cu sulfat de magneziu nu afectează negativ fătul, reduce tensiunea arterială a mamei, crește diureza și se observă un efect sedativ favorabil. Cu toate acestea, eficacitatea este mai mică decât în cazul beta-mimeticelor și indometacinului și este de 67%.

Pentru a trata nașterile premature care amenință nașterea, este necesar să se utilizeze mijloacele de influență non-medicamentoase și fizioterapeutice asupra musculaturii uterului. Este efectuată electro-relaxarea uterului.

Când amenințarea de naștere prematură este o parte integrantă a terapiei este prevenirea sindromului de detresă respiratorie la nou-născuți, prin prescrierea medicamentelor glucocorticoide gravide.

Sub influența glucocorticoizilor, administrată gravidei sau direct fetusului, există o maturare mai rapidă a plămânilor, deoarece are loc o sinteză accelerată a surfactantului.

Pregnant atribuite tratamentului 8-12 mg dexametazonă (4 mg de 2 ori pe zi, timp de 2-3 zile, intramuscular sau tablete de 2 mg de 4 ori în prima zi cu 2 mg de 3 ori în a doua zi, 2 mg de 2 ori pe a treia zi). Dexametazona, în scopul de a accelera maturarea pulmonară fetală este utilă atunci când terapia care vizează păstrarea sarcinii, nu asigură un efect stabil și 2-3 zile la nastere prematura. Din moment ce nu este întotdeauna posibil să se prevadă succesul terapiei în travaliu prematur, corticosteroizii trebuie administrat tuturor femeilor gravide care au intrat tokoliticheskogo. Contraindicațiile terapiei cu glucocorticoizi sunt: ulcer gastric și ulcer duodenal (puteți utiliza calea intramusculară de administrare), insuficienta circulatorie stadiul III, endocardita, nefrita, tuberculoza activa, diabet sever, osteoporoza, nefropatie severă ..

Când terapia combinată cu beta-mimetice și glucocorticoizi cu intoleranță sau supradozaj, există cazuri de dezvoltare a insuficienței cardiace pulmonare cu edem pulmonar. Pentru a preveni aceste complicații grave, este necesar un control strict al stării femeii însărcinate și al tuturor parametrilor hemodinamici.

Prevenirea sindromului de detresă respiratorie are sens atunci când perioada de gestație este de 28-33 săptămâni. În termenii anteriori de gestație, maturarea antenatală a plămânilor necesită o utilizare mai lungă a medicamentului. Deși nu există o mare eficiență din cursurile repetate de glucocorticoizi. În cazurile în care nu există posibilitatea prelungirii sarcinii, este necesar să se utilizeze surfactant pentru tratamentul sindromului de detresă respiratorie la nou-născut. Profilaxia antetală a sindromului de detresă respiratorie prin utilizarea agentului tensioactiv introdus în amnion, de regulă, nu este eficientă. După 34 de săptămâni de gestație, plămânii fetali au deja suficient agent tensioactiv și practic nu este necesară prevenirea sindromului de detresă respiratorie.

Pentru a reduce traumatismul de naștere în perioada de exil, indemnizația nu are o protecție a perineului. Moașa sau medicul care ia copilul, introduce degetele în vagin și întinde inelul vulvar pentru a promova nașterea capului fetal. La femeile parturiente cu un perineu rigid sau cicatricial mare, tăierea perineului este necesară pentru a facilita erupția capului fetal. | |

Un copil este dus la un piedestal special, la nivelul picioarelor mamei. Nu ridicați bebelușul sau nu scăpați nivelul uterului pentru a nu crea hiper- sau hipovolemie la nou-născut, ceea ce poate provoca dificultăți în activitatea cardiacă. Luarea unui copil este necesară în scutece calde. Este recomandabil să-l separați de mama în primul minut după naștere și, dacă este necesar, să procedați la resuscitare (cu atenție, cu atenție, mai bine în cuvă). Copilul prematuri este contraindicat în numirea medicamentelor - stimulente respiratorii (clorhidrat de lobedin, cafeină), deoarece pot provoca convulsii.

Prevenirea sângerării în perioadele consecutive și postpartum precoce se efectuează conform metodei uzuale (injectarea intravenoasă a metargergometrinei sau oxitocinei).

Manifestările clinice ale transmiterii rapide premature sunt frecvente, dureroase, contracții prelungite. Activitatea uterină contractile în timpul travaliului prematur rapidă sau complicată activitate generică excesiv de puternic caracterizate printr-un număr de caracteristici: creșterea ratei de dilatare cervicală ce depășește 0,8-1 cm / oră într-o fază latentă și 2,5-3 cm / oră pe genuri de fază activă 5 și frecvența contracțiilor pentru 10 minut, intensitatea contracțiilor mai mare de 5 kPa, Alexandria unități de activitate uterin - AE 2100-2430 și faza latentă a AE în faza activă a muncii.

Pentru predictie rapida a pacientilor nastere prematura la inregistrare admitere comportament tokogramm 10-20 minute pentru a evalua frecvența contracțiilor, intensitatea lor, și, de asemenea, produc examinarea vaginală repetată după 1 oră pentru evaluarea vitezei de dilatare de col uterin. Dacă parametrii evaluării activității contractile a uterului și dinamica deschiderii colului uterin se încadrează în criteriile de mai sus, vă puteți aștepta la livrarea rapidă sau rapidă.

Corectarea perturbării activității contractile la nașterea rapidă prematură se efectuează prin picurare intravenoasă de parulusisten (0,5 mg de partusistene în 250-300 ml de soluție salină 0,9%).

Pentru o evaluare preliminară a reacției uterului pentru administrarea medicamentului în primele 10 minute, se administrează parodosistență la o doză de 0,8 μg / min (10 picături pe minut).

În cazul forței de muncă necoordonate, această doză este suficientă pentru normalizarea ei. Cu travaliu excesiv de activ, cu livrare rapidă, doza de partusen este crescută la 1,2-3,0 μg / min, i. E. Până la 40 picături pe minut, pentru a suprima activitatea excesiv de mare a uterului, în timp ce reducerea activității contractile a uterului apare în medie după 10 minute. Apoi, treptat, viteza de administrare a medicamentului este redusă până la apariția pe monitor a contracțiilor regulate cu o frecvență de 3-4 contracții în 10 minute. Tociliza continuă timp de cel puțin 2-3 ore sub controlul constant al isterografiei. Deoarece, adesea după o întrerupere rapidă a medicamentului, contracțiile discordante sau hiperactivitatea uterină au loc din nou. În timpul introducerii medicamentului, trebuie să monitorizați constant pulsul și tensiunea arterială.

Tocoliza se termină prin deschiderea colului uterin de 8-9 cm, adică timp de 30-40 de minute înainte de livrarea așteptată. În perioadele postpartum și postpartum precoce, sângerarea trebuie prevenită prin administrarea de metilergometrină 1,0 sau oxitocină 5 ED în 300 ml de soluție salină.

În procesul de naștere, starea fătului este evaluată pe baza unui studiu dinamic al cardiogramei. Tocolytics atunci când este administrat la 40 de picaturi la 1 minut (1.2-3 g / min) este determinat cardiac creșterea ratei ratei bazale fetale - la 160-170 bătăi pe minut cu 1 unitate aktseleratsiyami care poate fi explicat prin reactia fatului la introducerea unor doze mari de tocolizã , o reducere a dozei medicamentului administrat a condus la o normalizare a ritmului cardiac fetal. Cu toate acestea, cu hipoxie amenințătoare, introducerea de doze mici de parodosistență a condus la normalizarea ritmului cardiac. În dozările utilizate, părul nu afectează negativ starea fătului intrauterin și a nou-născutului.

Păstrarea rapidă de muncă prematura Tocolytics sub acoperire, contribuind la reducerea ratei de dilatare cervicale și un flux de livrare, de normalizare a activitatii uterine, ceea ce duce la reducerea frecvenței contracțiilor, crește în pauzele dintre contracții, reducând intensitatea lor, împreună cu lipsa de reducere semnificativă a duratei de contracții.

Tocolytics partusistena intravenoasă sau alte, sub controlul tokografii exterior este un mijloc eficient pentru prevenirea și corectarea nașterii premature a muncii, care constituie baza pentru prevenirea traumatizare fetale premature și, prin urmare, pentru a reduce pierderea perinatale.

Dacă se produce slăbiciune a travaliului în a doua etapă a travaliului, poate fi utilizată administrarea endonazală a oxitocinei. Pentru a face acest lucru, din fiolă, oxitocina, care conține 5 unități de oxitocină, se ia prin pipetarea medicamentului și se injectează într-o doză de 1-2 picături în fiecare jumătate a nasului după 20 de minute.

Utilizarea metodei Cresteller, a unui extractor vid cu un făt prematur este contraindicată. Utilizarea forcepsului obstetric este posibilă cu perioade de gestație de 34-37 săptămâni.

În prezentarea pelviană a manualului fătului, manualul trebuie să fie dat cu atenție, folosind tehnicile manualului clasic. Metoda lui Tsovyanov, cu o prezentare pur curbă la copiii adâncimi inferiori, este inoportună, din cauza vulnerabilității ușoare a copilului prematur (pericol de hemoragie în măduva spinării cervicale).

Problema livrării prin operație cezariană în caz de sarcină prematură este stabilită individual. În prezent, secțiunea cezariană până la 34 de săptămâni de gestație se efectuează în funcție de indicațiile vitale ale mamei. În interesul fătului în întrebarea gestațional poate fi ridicată cu privire la funcționarea în livrări complicate în pelviana, transversal, poziția oblică a fătului la femeile cu anamneza împovărat obstetrică (infertilitate, avorturi spontane), în prezența Resuscitare și neonatală intensivă. Dacă livrarea chirurgicale necesare la segmentul uterin inferior este strânsă mai bine să se utilizeze o vedere în secțiune longitudinală F în uter, deoarece extragerea fătului în secțiune transversală poate fi dificilă. Una dintre cele mai frecvente complicații ale nașterilor premature este ruptura prematură a membranelor (PROM), care apare la 38-51% dintre femeile cu travaliu prematur. Posibilitatea de infectare cu PEP are o influență decisivă asupra gestionării sarcinii. Riscul de infecție fetală cu PROM mai mare decât cea a mamei, care poate fi explicată în termeni zreniyanezrelyh mecanismele de protecție la făt. În prezent, cu sarcină prematură, PRPRs aderă la managementul așteptat, cu controlul asupra posibilei dezvoltări a infecției. Expectativa este mai preferat, mai mică decât vârsta gestațională, deoarece intervalul de timp de alungire observat peste maturării accelerată anhidru de surfactant pulmonar fetale și reducerea frecvenței bolilor membranei hialine.

Avem nevoie de următoarele monitorizarea stării de sănătate a mamei și a fătului: măsoară circumferința abdominală și înălțimea uterului, pentru a monitoriza calitatea și cantitatea de apă se scurge, se măsoară ritmul cardiac, temperatura corpului, ritmul cardiac al fătului la fiecare 4 ore. Determinați numărul de leucocite la fiecare 12 ore, cu leucocitoză crescândă, examinați formula de sânge de leucocite. Semănând din canalul cervical, tampoanele - la fiecare cinci zile. În prezența laboratoarelor imunologice pot fi utilizate mai multe teste sensibile detecta infectia incipienta Score imunitate celulelor T, apariția de proteina C reactiva, testul spontan cu nitro albastru tetrazolium (NBT c).

In prezent, testele cele mai informative ale infecției fatului este de a determina nivelurile de citokine proinflamatorii în sângele periferic sau il 6 in mucus cervical, care cresc timp de 2-5 saptamani inainte de nastere prematura. Semnificația prognostică are de asemenea definiția fibronectinei. Dacă nivelul fibronectinei este mai mare de 27% în cazul deversării premature a apei în canalul cervical, aceasta indică o infecție intrauterină.

La PREV, este necesar să se decidă utilizarea terapiei tocilitice, prevenirea sindromului de stres prin glucocorticoizi și utilizarea antibioticelor.

Terapia tocolitic poate fi administrat cu PROM gravidă în cazul amenințând travaliu prematur și care începe la aproximativ profilaxia sindromului de detresă respiratorie la 48-72 ore, apoi terapia tocolitic se anulează și continuă observație. În cazul apariției forței de muncă, nu mai este suprimată.

Utilizarea glucocorticoizilor pentru prevenirea sindromului de detresă respiratorie este una din problemele cele mai complexe ale PDS și a sarcinilor premature, deoarece utilizarea acestora poate crește riscul complicațiilor infecțioase la nivelul mamei și fătului. Experiența arată că utilizarea glucocorticoizilor pentru prevenirea sindromului de detresă respiratorie trebuie utilizată înainte de perioada de gestație de 34 de săptămâni, ceea ce este benefic pentru mortalitatea perinatală a nou-născuților prematur. Cu toate acestea, riscul de complicații infecțioase la mamă crește.

Utilizarea antibioticelor la pacienții cu PROM prezentate în gravide grupuri de femei cu risc de infecție: de a lua o lungă perioadă de timp, glucocorticoizi, cu incompetența de col uterin, femeile gravide cu anemie, pielonefrită, etc, infecții cronice, precum și pacienții care se datorează situației obstetrice făcut de mai multe ori. Examinarea vaginală chiar și în absența semnelor de infecție. Toate celelalte, cu apariția celor mai mici semne de infecție, prescriu antibiotice, creează un fundal hormonal cu inducție ulterioară.

Cauzele nașterii premature

Din cauza naturii tactici obstetricale și rezultate diferite de naștere pentru făt, noi considerăm că diviziunea adecvată a nașterilor premature în cele trei perioade, ținând seama de gestație: naștere prematură în 22-27 săptămâni; livrarea prematură la 28-33 săptămâni; naștere prematură în 34-37 săptămâni de gestație.

Potrivit unora, prematuritate la 22-27 saptamani (fat in greutate de la 500 de până la 1000 g) este cel mai adesea cauzată de incompetență cervicală, infecții ale membranelor pol inferior și rupere prematură. Prin urmare, în acest grup de femei, de regulă, puține femei primitive. Prezența infecției în tractul genital împiedică posibilitatea prelungirii sarcinii în majoritatea femeilor însărcinate. Plămânii plămâni sunt imaturi și pentru a realiza accelerarea maturizării prin prescrierea de medicamente pentru mama pentru o perioadă scurtă de timp nu este posibilă. În acest sens, rezultatul pentru făt în acest grup este cel mai nefavorabil. Mortalitatea și morbiditatea perinatală extrem de ridicată.

Nașterea prematură, cu o perioadă de gestație de 28-33 săptămâni (masa fetală de 1000-1800 g) se datorează unor cauze mai variate decât nașterile premature anterioare. Femeile primare din această categorie de nașteri au fost mai mult de 30%. Mai mult de jumătate dintre femei aveau tactici de așteptare și de așteptare și prelungirea sarcinii. În ciuda faptului că plămânii fătului sunt încă imaturi, glucocorticoizii pot fi prescrise pentru a-și atinge maturarea accelerată după 2-3 zile. Prin urmare, rezultatul muncii pentru fătul acestei perioade de gestație este mai favorabil decât în grupul anterior.

Livrare Preterm la 34-37 de săptămâni de gestație (fetale greutate 1900-2500 g sau mai mult), datorită unor cauze variate, chiar mai mult, procentul femeilor infectate sunt mult mai puțin decât în grupele precedente primipare și 50%. Majoritatea femeilor din acest grup au gestionarea așteptată a forței de muncă. Cu toate acestea, datorită faptului că plămânii fetale sunt mature aproape nu trebuie să efectueze mijloace pentru a stimula maturarea surfactant și prelungirea sarcinii nu este atât de semnificativ modifică ratele de mortalitate perinatala.

Procentul cel mai mare de întrerupere a sarcinii se încadrează în termenii de 34-37 săptămâni de sarcină (55,3%), în timpul sarcinii 22-27 săptămâni de 10 ori mai puțin (5,7%).

[5], [6], [7], [8], [9], [10],