Anomaliile uterine ca o cauză a avortului spontan obișnuit

La majoritatea femeilor cu disfuncții reproductive, malformațiile uterine sunt combinate cu tulburări hormonale, cu formarea unei faze luteale incomplete a ciclului. Acest lucru se poate datora efectului asupra gonadelor al aceluiași factor dăunător care a dus la malformații uterine. Mecanismul întreruperii sarcinii cu malformații uterine este asociat cu tulburări în procesul de implantare a ovulului fertilizat, dezvoltare insuficientă a endometrului din cauza vascularizației insuficiente a organului, relații spațiale strânse și caracteristici funcționale ale miometrului.

Malformații ale uterului

Malformațiile uterine joacă un rol major în etiologia avortului spontan obișnuit, în special în întreruperea sarcinii în trimestrul al doilea și al treilea. Frecvența malformațiilor uterine în populație este de doar 0,5-0,6%. În rândul femeilor care suferă de avort spontan obișnuit, frecvența anomaliilor uterine este de 10 până la 15%, conform diverșilor autori.

Frecvența defectelor uterine în rândul pacientelor examinate în clinicile Centrului din cauza avortului spontan obișnuit este de 10,8-14,3% în diferiți ani. Majoritatea cercetătorilor văd cauzele disfuncției reproductive în inferioritatea anatomică și fiziologică a uterului, insuficiența istmo-cervicală însoțitoare și faza luteală inadecvată a ciclului.

Originea diferitelor malformații ale uterului depinde de stadiul embriogenezei în care a acționat factorul teratogen sau s-au manifestat trăsăturile ereditare. Rudimentele organelor genitale apar la om aproximativ la sfârșitul primei luni de dezvoltare embrionară. Canalele paramezonefrice (mülleriene), din care se formează uterul, trompele uterine și partea proximală a vaginului, sunt așezate simultan pe ambele părți ale mezodermului la 4-6 săptămâni de dezvoltare intrauterină. Treptat, canalele paramezonefrice se apropie unul de celălalt, secțiunile lor medii sunt situate oblic și se îmbină cu secțiunile lor distale într-un canal nepereche. Din secțiunile îmbinate ale acestor canale se formează uterul și partea proximală a vaginului, iar din secțiunile neîmbinate se formează trompele uterine. Sub influența factorilor nefavorabili în timpul embriogenezei, fuziunea canalelor este perturbată, rezultând diverse anomalii uterine. Cauzele efectelor adverse asupra dezvoltării organelor genitale sunt variate: hipertermie, infecții, radiații ionizante, complicații ale sarcinii și o cauză eredită a malformațiilor uterine nu poate fi exclusă. Literatura de specialitate indică efectul medicamentului dietilstilbestrol in utero, administrat de mamă pentru menținerea sarcinii. Acest medicament provoacă malformații uterine: uter în formă de T, trompe subțiri și contorsionate, absența bolților vaginale etc. Severitatea malformațiilor uterine depinde de doza și durata administrării medicamentului utilizat. Alte cauze ale malformațiilor nu sunt cunoscute cu precizie.

Malformațiile organelor genitale feminine sunt adesea combinate cu malformații ale sistemului urinar (de exemplu, în cazul unui uter unicornuat, adesea nu există rinichi pe partea cornului lipsă), deoarece aceste sisteme sunt caracterizate printr-o ontogeneză comună. În caz de avort spontan, cele mai frecvente tipuri de malformații ale uterului sunt: septurile intrauterine (de obicei incomplete, mai rar complete), bicornate, în formă de șa, unicornuate, uter dublu. Formele mai severe de malformații ale uterului (rudimentare, bicornate cu un corn rudimentar) sunt observate foarte rar. Aceste forme de malformații sunt caracterizate mai degrabă prin infertilitate decât prin avort spontan.

Se propune următoarea clasificare a malformațiilor uterine observate la femeile cu avort spontan.

• Tipul I - agenezie sau hipoplazie;
• Tipul II - uter unicornat;
• Tipul III - uter dublu;
• Tipul IV - uter bicornat;
• Tipul V - sept intrauterin;
• Tipul VI - după expunere intrauterină la dietilstilbestrol.

Mai mult, este indicat faptul că, în cazul unui sept intrauterin, sarcina este adesea pierdută în primul trimestru din cauza eșecului placentației, iar alte defecte de dezvoltare duc cel mai adesea la întreruperea sarcinii în al doilea și al treilea trimestru.

Infantilismul genital

Adesea, întreruperea sarcinii poate fi cauzată de hipoplazia uterină din cauza infantilismului genital, care este o manifestare particulară a unui proces patologic complex. Se caracterizează prin subdezvoltarea organelor genitale și diverse tulburări ale sistemului hipotalamus-hipofiză-ovare-uter.

Patogeneza infantilismului genital este complexă și nu este pe deplin înțeleasă. Infantilismul sexual este asociat cu un număr mare de complicații (tulburări ale ciclului menstrual, ale vieții sexuale și ale funcției reproductive). Conform majorității cercetătorilor, subdezvoltarea sistemului reproducător este cauzată de un nivel insuficient de hormoni sexuali. Tulburările ciclului menstrual se observă la 53% dintre femeile cu hipoplazie uterină, iar hipofuncția ovariană este determinată în timpul examinării cu ajutorul testelor de diagnostic funcțional.

Uterul infantil se formează în timpul copilăriei și poate fi cauzat de boli inflamatorii suferite în copilărie, în perioadele pre- și postpubertale, tulburări de reglare nervoasă și endocrină a uterului și modificări ale metabolismului tisular local. Studiind funcția reproductivă și caracteristicile evoluției sarcinii la femeile cu infantilism genital, s-a constatat că pacientele cu avort spontan, de regulă, au date antropometrice normale și caracteristici sexuale secundare bine definite. Toate femeile au fost diagnosticate cu uter infantil (uter hipoplazic, col uterin lung), ceea ce a fost confirmat prin date clinice, metode de histerosalpingografie și date ecografice.

Conform datelor cercetărilor, la examinarea femeilor cu infantilism genital utilizând teste de diagnostic funcțional timp de 3-4 cicluri menstruale, s-a constatat că toate femeile au avut un ciclu menstrual în 2 faze cu o fază luteală incompletă. În timpul examinării hormonale, nivelurile hormonale au corespuns fluctuațiilor caracteristice unui ciclu menstrual normal.

Discrepanța dintre nivelul hormonilor din plasma sanguină și testele de diagnostic funcțional ne-a permis să presupunem prezența unui răspuns tisular inadecvat la hormonii produși de ovare. Determinarea nivelurilor de recepție în endometru a făcut posibilă confirmarea acestei presupuneri. A fost relevată o scădere a conținutului de estradiol în citosol și nucleii celulelor, a numărului de receptori citoplasmatici și nucleari, prin urmare, s-a determinat clinic hipofuncția ovariană.

Totuși, în această formă nozologică este mai corect să vorbim nu despre hipofuncția ovariană, ci despre insuficiența sau inferioritatea endometrului. În mecanismul întreruperii sarcinii în infantilismul genital, factorul principal este factorul uterin: pregătirea insuficientă a endometrului pentru implantare din cauza insuficienței legăturii receptorului endometrial, excitabilitatea crescută a miometrului uterului infantil, relațiile spațiale strânse.

Amenințarea avortului spontan se observă în toate etapele sarcinii la femeile cu infantilism genital, precum și la femeile cu malformații uterine. În al doilea trimestru de sarcină, cea mai frecventă complicație este insuficiența istmico-cervicală. În etapele ulterioare, se dezvoltă adesea o ușoară excitabilitate a uterului, creșterea tonusului uterin și insuficiența placentară. Pe fondul infantilismului genital și al malformațiilor uterine, se manifestă adesea efectele adverse ale altor factori ai avortului spontan.

Insuficiență cervicală și avort spontan

În structura avortului spontan în al doilea trimestru de sarcină, insuficiența istmico-cervicală reprezintă 40%, iar în al treilea trimestru de sarcină, insuficiența istmico-cervicală apare în fiecare al treilea caz de naștere prematură. Insuficiența colului uterin este cauzată de modificări structurale și funcționale ale secțiunii istmice a uterului, a cărei dimensiune depinde de modificările ciclice din corpul femeii. Astfel, cu un ciclu menstrual în două faze, în prima fază se observă o creștere a tonusului mușchilor uterini și, în consecință, o expansiune a secțiunii istmice, iar în a doua - o scădere a tonusului uterin și o îngustare a secțiunii sale istmice.

Se face distincție între insuficiența istmico-cervicală organică și cea funcțională. Insuficiența istmico-cervicală organică, sau posttraumatică, sau secundară, apare ca urmare a chiuretajului anterior al cavității uterine, însoțit de expansiunea mecanică preliminară a canalului cervical, precum și a nașterilor patologice, inclusiv cu utilizarea unor operații obstetricale minore care au dus la rupturi profunde ale colului uterin.

Patogeneza insuficienței istmico-cervicale funcționale nu a fost studiată suficient. Un anumit rol în dezvoltarea acesteia îl joacă iritația alfa- și inhibarea beta-adrenergicilor. Sensibilitatea alfa-receptorilor crește odată cu hiperestrogenismul, iar a beta-receptorilor - odată cu creșterea concentrației de progesteron. Activarea alfa-receptorilor duce la contracția colului uterin și expansiunea istmului, situația opusă se observă odată cu activarea beta-receptorilor. Prin urmare, insuficiența istmico-cervicală funcțională apare în cazul tulburărilor endocrine. În cazul hiperandrogenismului, insuficiența istmico-cervicală funcțională apare la fiecare al treilea pacient. În plus, insuficiența istmico-cervicală funcțională poate apărea ca urmare a încălcării relației proporționale dintre țesutul muscular, al cărui conținut crește până la 50% (cu o normă de 15%), ceea ce duce la înmuierea precoce a colului uterin și a țesutului conjunctiv, precum și la modificări ale reacției elementelor structurale ale colului uterin la stimulii neurohumoral.

Insuficiența istmico-cervicală congenitală este foarte des observată la femeile cu infantilism genital și malformații uterine.

Diagnosticul insuficienței istmico-cervicale se bazează pe date clinice, anamnestice, instrumentale și de laborator. Prin introducerea liberă a dilatatorului Hegar nr. 6 în canalul cervical în faza secretorie a ciclului menstrual, se pune diagnosticul de insuficiență istmico-cervicală. Una dintre metodele de diagnostic utilizate pe scară largă este radiografică, care se efectuează în ziua 18-20 a ciclului. În acest caz, la femeile cu insuficiență istmico-cervicală, lățimea medie a istmului este de 6,09 mm, norma fiind de 2,63 mm. Trebuie menționat că un diagnostic precis al insuficienței istmico-cervicale, conform mai multor autori, este posibil numai în timpul sarcinii, deoarece în acest caz există condiții obiective pentru o evaluare funcțională a stării colului uterin și a secțiunii sale istmice.

Mecanismul întreruperii sarcinii în insuficiența istmo-cervicală, indiferent de natura sa, este acela că, din cauza scurtării și înmuierii colului uterin, a deschiderii orificiului intern și a canalului cervical, ovulul fertilizat nu are suport în segmentul inferior al uterului. Odată cu creșterea presiunii intrauterine pe măsură ce sarcina se dezvoltă, membranele fetale protrudează în canalul cervical dilatat, se infectează și se deschid. Patologia infecțioasă joacă un rol semnificativ în patogeneza întreruperii premature de sarcină în insuficiența istmo-cervicală. În acest caz, mecanismul întreruperii sarcinii este același atât pentru insuficiența istmo-cervicală organică, cât și pentru cea funcțională.

Infecția polului inferior al sacului amniotic pe cale ascendentă poate deveni o cauză „producătoare” a întreruperii premature a sarcinii: metaboliții procesului inflamator au un efect citotoxic asupra trofoblastului, provoacă dezlipirea corionului (placentei) și, în a doua jumătate a sarcinii, acționează asupra mecanismelor patogenetice care cresc excitabilitatea uterului, ceea ce duce la declanșarea travaliului și la întreruperea prematură a sarcinii. Se poate spune că, în cazul insuficienței istmo-cervicale, se creează condiții favorabile pentru infecția ascendentă, în urma cărora amenințarea potențială a infecției intrauterine la femeile însărcinate care suferă de insuficiență cervicală este destul de mare.

Fibroame uterine

Multe femei cu miom uterin au o funcție reproductivă normală, o sarcină și o naștere fără complicații. Cu toate acestea, mulți cercetători notează că riscul de avort spontan este observat la 30-75% dintre pacientele cu miom uterin. Conform cercetărilor, la 15% dintre femei, miomul uterin a fost cauza întreruperii sarcinii.

Întreruperea sarcinii la femeile cu miom uterin poate apărea dacă dimensiunea uterului și localizarea ganglionilor sunt nefavorabile pentru evoluția sarcinii. Condiții deosebit de nefavorabile pentru dezvoltarea sarcinii sunt create de localizarea intermusculară și submucoasă a ganglionilor. Miomul submucos complică cel mai adesea evoluția sarcinii în primul trimestru. Mioamele intermusculare mari pot deforma cavitatea uterină și pot crea condiții nefavorabile pentru continuarea acesteia. Localizarea ganglionilor miomatici și localizarea placentei în raport cu ganglionii tumorali sunt de mare importanță. Cea mai nefavorabilă opțiune este atunci când placentația are loc în zona segmentului inferior și pe ganglionii miomatoși.

Tulburările hormonale la pacientele cu miom uterin nu sunt mai puțin importante în geneza avortului spontan. Astfel, unii cercetători consideră că miomul uterin este însoțit de deficit absolut sau relativ de progesteron, care poate fi unul dintre factorii care contribuie la întreruperea spontană a sarcinii.

Întreruperea prematură a sarcinii poate fi cauzată de activitatea bioelectrică ridicată a miometrului și de activitatea enzimatică crescută a complexului contractil al uterului.

Adesea, amenințarea cu întreruperea sarcinii este cauzată de o perturbare a nutriției ganglionilor miomatoși, de dezvoltarea edemului sau de necroza ganglionului. În timpul sarcinii, ganglionii miomatoși pot suferi modificări. Mulți cercetători observă că sarcina este asociată cu o creștere a dimensiunii tumorii, miomul se înmoaie, devine mai mobil. Alții cred că tumora devine mai mare datorită vascularizației crescute a uterului, dilatării vaselor de sânge și limfatice, ceea ce duce la stagnarea limfei și a sângelui.

Atunci când se decide păstrarea sarcinii la pacientele cu miom uterin, este necesară o abordare individuală. Este necesar să se țină cont de vârstă, durata bolii, datele ereditare și prezența patologiei extragenitale concomitente.

Miomul uterin este adesea combinat cu endometrioza. Conform cercetărilor, o astfel de combinație este observată la 80-85% dintre pacientele cu miom uterin. Endometrioza are un efect advers asupra cursului și rezultatului sarcinii, fiind adesea observate avorturi spontane și nașteri premature. Alte studii nu au arătat nicio legătură între frecvența întreruperilor spontane de sarcină și prezența endometriozei, iar tratamentul endometriozei, reducând incidența infertilității, nu reduce incidența avortului spontan. Cu toate acestea, conform datelor noastre, prezența endometriozei chiar și după tratamentul hormonal și/sau chirurgical complică cursul sarcinii, fie la pacientele cu antecedente de infertilitate, fie la cele cu avort spontan obișnuit. Se pare că particularitățile modificărilor hormonale, probabil natura autoimună a acestei patologii, duc la o evoluție complicată a sarcinii în toate etapele sale.

Aderențe intrauterine

Aderențele intrauterine formate după intervenții instrumentale sau endometrită sunt diagnosticate radiologic la 13,2% dintre femeile examinate pentru avort spontan obișnuit în clinica noastră.

Manifestările clinice ale sindromului aderențelor intrauterine depind de gradul de afectare endometrială cauzată de aderențe, localizarea acestora și durata bolii. După apariția aderențelor intrauterine, doar 18,3% dintre paciente mențin un ciclu menstrual bifazic; majoritatea femeilor prezintă o fază luteală incompletă de severitate variabilă, tipică pacientelor cu avort spontan obișnuit.

Trebuie menționat că, dacă stratul bazal al endometrului este deteriorat și apar cicatrici, este aproape imposibil să îl restabilim, prin urmare, cu aderențe mari, se poate dezvolta infertilitate persistentă.