Eliminarea prematură a lichidului amniotic

Ruptura prematură a membranelor este o ruptură spontană înainte de debutul travaliului în timpul sarcinii de la 22 la 42 de săptămâni. Frecvența descărcării premature a lichidului amniotic este de la 10 la 15%, în funcție de perioada de sarcină.

Fluidul amniotic este un mediu biologic activ care înconjoară fătul, un intermediar între acesta și corpul mamei, care pe întreaga sarcină! Iar la naștere există o varietate de funcții. În mod normal, cantitatea lor este de aproximativ 600 ml; fluctuațiile depind de vârsta gestațională - de la 300 ml (20 săptămâni) până la 1500 ml (40 săptămâni). La secretia de lichid amniotic pe termen lung sunt produsul epiteliului amniotic, extravazare din decidua vaselor și rinichi fetal și placentare derivată căile paraplatsentarnym. Timp de 1 h substituție se produce 200-300 ml de lichid amniotic, iar totalul - timp de 3-5 h plus, lichidul amniotic -. Cea mai importantă parte a sistemului de securitate care previne efectele infecțioase mecanice, chimice și. În cazul sarcinii fiziologice, lichidul amniotic păstrează sterilitatea. Lichidul amniotic are o activitate antimicrobiană cauzată de producerea membranelor fetale interferon cuprinde lizozimul, anticorpi la anumite tipuri de bacterii și viruși, imunoglobuline.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cauzele de descărcare prematura a lichidului amniotic

În etiologia descărcării premature a lichidului amniotic, există mai multe motive:

• infecție (amnionită, ivervicită, vaginită de streptococ sau altă etiologie);
• uterin excesiv (poligramanii și / sau sarcini aglomerate);
• capul îngust;
• extensie extensibila a capului;
• prezentarea pelvinului;
• poziția incorectă a fătului;
• malformații ale fătului;
• modificări structurale ale țesuturilor (datorită consumului insuficient de acid ascorbic și de oligoelemente, în special de cupru);
• prejudiciu.

Cel mai frecvent factor este infecțios. Cresterea infectiei cervicale si vaginale duce la infectarea cu bacterii care elibereaza colagenaza, ceea ce reduce rezistenta si elasticitatea membranelor.

A fost stabilită o relație directă între aportul de vitamină C în organism și gradul de degradare a colagenului care conduce la un flux prematur de lichid amniotic. Sa constatat o relație cu nivelul factorului asemănător insulinei în secretul vaginal, cu o creștere a riscului de rupere prematură a membranelor, care crește dramatic. Rezultatul a confirmat rolul acidului ascorbic, a-tocoferolului, retinolului și beta-carotenului în prevenirea descărcării premature a lichidului amniotic. În plus, se demonstrează că rezistența mecanică a vezicii fetale depinde de conținutul de fosfolipid activ de suprafață (surfactant amniotic).

Odată cu declanșarea travaliului, activitatea bactericidă a lichidului amniotic scade, ele pot întârzia dezvoltarea microorganismelor numai timp de 3-12 ore, devenind mai târziu un teren de reproducere pentru reproducerea lor.

Odată cu ruperea membranelor, posibilitatea penetrării microorganismelor în lichidul amniotic crește semnificativ până în momentul livrării. În cazul în care durata perioadei anhidre depășește 6 ore, 50% dintre copii sunt născuți infectați, mai mult de 18 ore - înmulțirea lichidului amniotic crește brusc. Dezvoltarea corioamnionitei și a complicațiilor infecțioase postpartum se observă în 10-15% din cazuri, în ciuda prevenirii continue.

Cea mai frecventă complicație a travaliului în descărcarea prematura a lichidului amniotic este slăbiciunea muncii. Slăbiciunea primară a travaliului este observată de 5,7 ori, iar secundar - de 4 ori mai frecvent comparativ cu nașterile fiziologice. Acest lucru se datorează lipsei de creștere a concentrației de prostaglandine după ruperea prematură a membranelor, inhibarea proceselor de oxidare peroxidică a lipidelor, un număr insuficient de oxitocină, producție scăzută de celule corionice de prostaglandină, datorită producției ridicate de progesteron.

[7], [8], [9]

Diagnosticul descărcării premature a lichidului amniotic

La examinarea colului uterin în oglinzi, debitul de lichid amniotic din canalul cervical este stabilit vizual. În caz de dificultate în diagnosticare, lichidul amniotic și urină, secreția crescută de lichid amniotic și glandele cervicale înainte de naștere este diferențiată folosind unul sau mai multe dintre următoarele teste:

• nitrazină. Câteva picături de lichid luate din vagin se aplică pe o bandă de hârtie de nitrazină. Dacă există un lichid amniotic, hârtia este vopsită în albastru închis;
• Testul fernului - fenomenul formării modelului frunzei de frunze (arborizare). Un tampon de bumbac se prelevează din canalul cervical extern al canalului cervical, se aplică un strat subțire pe o placă curată, după care se usucă medicamentul în aer timp de 5-7 minute. Medicamentul este privit sub microscop la mărire mică. Determinarea cristalizării sub forma unei ferigi de frunze sau a unei structuri arborice este o confirmare a prezenței lichidului amniotic. "Frunza de Fern", care se formează în timpul arborizării lichidului amniotic, are mai multe ramuri decât în arborizarea mucusului cervical. Testul de ferigă este considerat mai precis decât nitrazina;
• citologie. Determinarea celulelor lichidului amniotic într-un frotiu vaginal produce rezultate mai puțin false decât un test de nitrazină și poate fi cel mai precis pentru a confirma un diagnostic;
• determinarea pH-ului folosind o bandă de testare. Fluidul amniotic are o reacție alcalină (pH 7,0-7,5), iar conținutul vaginal este normal - acid (pH 4,0-4,4). Un tampon steril de bumbac este luat din porțiunea gâtului exterior al cervixului uterului, aplicat pe banda de testare. Colorarea benzii în verde-albastru (pH 6,5) sau albastru (pH 7,0) indică prezența lichidului amniotic în materialul de testare. Rezultatele pozitive false sunt posibile atunci când sunt contaminate cu sânge, urină sau antiseptice;
• cercetarea frotiurilor de conținut sensibil la umiditate prin metoda lui LS Zeyvang. Pe un pahar de diapozitive acoperit cu 1-2 picături de conținutul din vagin și se adaugă 1-2 picături de soluție apoasă 1% de eozină, urmată de o vedere microscop optic-optic la o mărire redusă. În cazul ruperii membranelor în lichidul de testare între celulele epiteliale vaginale conținut roz și eritrocite congestie determinate necolorate celulele extirpați epidermice fetale, care nu acceptă cerneala de acoperire vernix datorate;
• ultrasopografii. Dacă se determină o cantitate suficientă de lichid amniotic, diagnosticul de ruptură prematură a membranelor este incert. În cazul definiției malnutriției și dacă există cel puțin un test pozitiv pentru lichidul amniotic, se stabilește un diagnostic de descărcare prematura a lichidului amniotic.

Muncă spontană (fără a încerca inducerea acesteia) în timpul sarcinii la termen apare la 70% dintre femeile gravide în primele 24 de ore din momentul detectării ruperea membranelor, și 90% -. In primele 48 de ore de expectativă, în aceste cazuri, în absența manifestărilor kpinicheskih ale infecției și prevenirea profundă a antibioticelor nu crește frecvența complicațiilor purulent-inflamatorii la părinți și nou-născuți.

[10], [11]

Administrarea femeilor gravide cu eliberare precoce de lichid amniotic

Care necesită spitalizare în spital de maternitate de nivel III de ingrijire de la 22 la 34 de săptămâni de gestație. Înainte de transferul unei maternități gravide în instituțiile de nivel III Nivelul III de îngrijire se efectuează examinarea externă obstetrică, examinarea colului uterin în oglinzi, si auscultatia inimii fetale. Când ruptura prematură confirmată de membrane trebuie să înceapă profilaxia sindromului de detresă respiratorie: administrat intramuscular dexametazona 6 mg la fiecare 12 ore pentru un curs - 24 mg (A) sau betametazon 12 mg la fiecare 24 ore pentru un curs - 24 mg de (A).

Începând cu a 35-a săptămână de sarcină, livrarea poate fi efectuată la facilități de nivel II, dacă este necesar, cu un apel de la un furnizor de asistență medicală la nivel înalt.

Principalele etape ale examenului intern în timpul internării:

• stabilirea unei vârste gestaționale;
• determinarea timpului aproximativ de rupere a membranelor în funcție de istorie;
• diagnosticarea prezenței muncii prin metode de examinare externă;
• examinarea colului uterin în oglinzi (examinarea vaginală în absența travaliului și contraindicații pentru administrarea gestațională a sarcinii nu este efectuată);
• confirmarea diagnosticului prin metode de laborator în cazuri îndoielnice;
• Ecografia cu definiția volumului lichidului amniotic;
• examinarea bacterioscopică a secreției vaginale cu colorare Gram.

Managementul femeilor gravide cu ruptura prematura a membranelor

În funcție de perioada de sarcină, patologia concomitentă, situația obstetrică și istoria obstetrico-ginecologică, se selectează tacticile individuale de referință.

În toate cazurile, pacientul și familia acestuia ar trebui să primească informații detaliate despre starea gravidă și a fătului, beneficiile pericolului posibil al unei forme de gestionare ulterioară a sarcinii, cu primirea consimțământului scris al pacientului.

Se pot alege tactici tactice (fără inducerea activității de muncă)

• la femeile gravide cu un grad scăzut de risc previzibil perinatal și obstetric;
• cu o stare satisfăcătoare a fătului;
• în absența semnelor clinice și de laborator ale chorioamnionitis (creșterea temperaturii corpului peste 38 ° C, mirosul caracteristic de lichid amniotic, ritmul cardiac fetal peste 170 min la 1, prezența a două sau mai multe dintre simptomele oferă motive pentru stabilirea diagnosticului chorioamniotita);
• în absența complicațiilor după scurgerea lichidului amniotic (prolapsul cordonului ombilical, abrupția placentară și prezența altor indicații pentru administrarea urgentă).

În cazul alegerii unor tactici așteptate »în spitalul de obstetrică este necesar să se efectueze:

• măsurarea temperaturii corporale a unei femei însărcinate de două ori pe zi;
• determinarea numărului de leucocite din sângele periferic, în funcție de cursul clinic, dar nu mai puțin de o dată pe zi;
• examinarea bacterioscopică a descărcărilor vaginale o dată la trei zile (cu numărarea numărului de globule albe din frotiu);
• observarea fătului prin auscultare de două ori pe zi și, dacă este necesar, înregistrarea CTG cel puțin o dată pe zi, începând cu a 32-a săptămână de sarcină;
• avertizează femeia însărcinată cu privire la necesitatea unui test independent al mișcărilor fetale și a contactului cu medicul la datorie în cazul modificării activității motrice a fătului (prea înceată sau violentă);
• administrarea preventivă a penicilinelor semisintetice sau a cefalosporilor din generația a 2-a în doze terapeutice medii din momentul spitalizării timp de 5-7 zile în absența semnelor de infecție la femela gravidă.

În perioada de sarcină 22-25 săptămâni:

• monitorizarea stării gravide și a fătului fără efectuarea unui examen obstetric intern se efectuează la nivelul spitalului de obstetrică de nivel III al asistenței medicale;
• tratamentul cu antibiotice de la momentul admiterii la un spital de obstetrică.

În perioada de sarcină 26-34 săptămâni:

• monitorizarea stării gravide și a fătului fără efectuarea unui examen obstetric intern se efectuează la nivelul spitalului de obstetrică de nivel III al asistenței medicale;
• terapia cu antibiotice din momentul admiterii la spitalul obstetric;
• prevenirea sindromului de detresă respiratorie fetal prin injectare intramusculară de dexametazona la 12 mg la fiecare 6 ore (la rata de 24 mg) sau betametazonă 12 mg la fiecare 24 ore (24 mg) rata. Nu sunt disponibile cursuri de prevenire repetate.

În perioada de sarcină 35-36 săptămâni:

• posibile tactici anticipate sau active;
• cu o condiție satisfăcătoare a gravidății și a fătului și absența indicațiilor de livrare operativă, monitorizarea se face fără examinarea obstetrică internă în unitățile de sănătate de nivelul II-III de îngrijire medicală;
• tratamentul antibacterian este început după 18 ore de perioadă anhidră;
• în absența dezvoltării activității spontane de muncă, se efectuează 24 ore mai târziu un examen obstetric intern;
• cu cervix matur al uterului, inducerea travaliului începe dimineața (nu mai devreme de 6:00) cu oxitocină sau irostagl andndine;
• cu cervixul imatur al uterului pregătindu-se pentru naștere prin injectarea intravaginală a prostaglandinei E2;
• în prezența indicațiilor, rinoreea se realizează prin operație cezariană.

În perioada de sarcină 37-42 săptămâni:

• în absența dezvoltării activității spontane de muncă, se efectuează 24 ore mai târziu un examen obstetric intern;
• cu cervix matur al uterului, inducerea travaliului dimineața (nu mai devreme de 6:00) oxitopină sau prostaglandină E2;
• cu cervixul imatur al uterului care se pregătește pentru naștere se efectuează prin injectarea intravaginală a prostaglandinei E2;
• în prezența indicațiilor, livrarea este prescrisă prin operație cezariană.

Tactica administrării femeilor însărcinate în prezența complicațiilor infecțioase

În cazul dezvoltării corioamnionitei, se indică avortul.

În regimul de tratament, generarea de cefalosporine II-III și metronidazol (sau ornidazol) sunt prescrise cu 30 de minute înainte de administrarea cefalosporinelor.

Metoda de livrare este determinată de perioada de sarcină, de starea gravidă și de făt, de situația obstetrică.

În cazul administrării operative, terapia intensivă cu antibiotice se efectuează în regimul de tratament timp de cel puțin 7 zile.

Astfel, ruperea prematură a membranelor este însoțită de o serie de complicatii grave, care necesită îmbunătățire tactici de naștere și de protecție prenatală a fătului în această stare, prevenirea bolilor inflamatorii în puerperală și nou-născut, precum și o atenție deosebită pentru gestionarea perioadei neonatale precoce.

Codul ICD-10

Conform Clasificării Internaționale a Bolilor din revizuirea a 10-a (ICD-10), codul pentru ruptura prematură a membranelor este 042:

• 042.0 Ruptura prematură a membranelor cu 24 de ore înainte de debutul travaliului;
• 042 1 Ruptura prematură a membranelor, debutul forței de muncă după 24 de ore de perioadă anhidră;
• 042.2 Ruptura prematură a membranelor, întârzierea travaliului asociată cu terapia;
• 042.9 Ruptura prematură a membranelor, nespecificată.