Complexul TORCH în timpul sarcinii: ce este inclus și cum este interpretat

Din punct de vedere istoric, acronimul TORCH reprezenta un grup de infecții congenitale: toxoplasmoză, „alte” infecții, rubeolă, citomegalovirus și virusul herpes simplex. În timp, secțiunea „altele” a ajuns să includă sifilisul, virusurile varicelo-zoster, parvovirusul B19, virusul imunodeficienței umane, virusurile hepatitei B și C și unele infecții tropicale pentru indicații epidemiologice. Este important de înțeles că TORCH nu este un singur test general, ci un cadru de diagnostic clinic în cadrul căruia deciziile sunt adaptate la riscuri și obiective specifice. [1]

Abordarea modernă se îndepărtează de testarea „panel” a tuturor persoanelor pentru orice. Pentru majoritatea femeilor însărcinate fără afecțiuni sau factori de risc semnificativi, administrarea universală a unui panel larg de teste serologice TORCH este recunoscută ca fiind ineficientă și poate duce la rezultate fals pozitive, anxietate inutilă și intervenții invazive. În schimb, există priorități clare: screening-uri obligatorii, testarea imunității la rubeolă și alte teste strict conform indicațiilor. [2]

De ce este important acest lucru: Un număr semnificativ de infecții congenitale sunt asimptomatice la mamă, dar pot duce la consecințe grave pentru făt, de la întârzieri de dezvoltare până la defecte ale organelor senzoriale și ale sistemului nervos. Testele selectate corespunzător și profilaxia efectuată la timp pot preveni transmiterea multor agenți patogeni la copil și pot permite planificarea adecvată a sarcinii și a nașterii. [3]

Acest material explică sistematic ce teste sunt necesare pentru fiecare persoană, care sunt prescrise pe baza indicațiilor clinice, cum se interpretează rezultatele imunoglobulinelor clasa G și clasa M, aviditatea, metodele moleculare și, de asemenea, care sunt tacticile de gestionare în cazul infecției materne confirmate. [4]

Tabelul 1. Ce se înțelege de obicei prin „TORCH” în practica modernă

Patogen	Principalul risc pentru făt	Screening universal pentru toate femeile însărcinate	Indicații tipice pentru testare
Toxoplasmă	Leziuni ale sistemului nervos și ale organelor vizuale	Nu	Simptome, contacte de risc, markeri ecografici, programe locale
Rubeolă	Sindromul rubeolei congenitale	Test de imunitate IgG	Dacă se suspectează contactul, lipsa imunității
Citomegalovirus	Tulburări de auz și leziuni neurosenzoriale	Nu	Simptome, markeri ecografici, riscuri ocupaționale ridicate
Virusul herpes simplex	Herpesul neonatal în timpul nașterii	Nu	Tablou clinic, antecedente de recidive, leziuni în timpul nașterii
Varicelă	Pneumonie maternă, sindrom de varicelă congenitală	Nu	Lipsa imunității, contactul cu o persoană bolnavă
Parvovirusul B19	Anemie fetală severă, hidrops	Nu	Contact, simptome, hidropizie, anemie prin ecografie Doppler
Sifilis	Sifilis congenital	Da	Retestarea la risc ridicat
Virusul imunodeficienței umane	Transmisie verticală	Da	Retestarea în zonele cu risc și cu prevalență ridicată
Hepatita B	Transmiterea perinatală	Da	Repetată în timpul sarcinii conform schemei
Hepatita C	Infecție cronică la un copil	Da	Conform schemelor naționale - cel puțin în timpul fiecărei sarcini

Note și argumente sunt prezentate în secțiunile de mai jos. [5]

Teste obligatorii la care sunt supuse toate femeile însărcinate

În primul rând: virusul imunodeficienței umane. Se recomandă testarea precoce, utilizând principiul consimțământului informat la prima vizită, urmată de o nouă testare în trimestrul al treilea în cazurile de risc crescut sau în zonele cu prevalență ridicată. Scopul este de a iniția terapia antiretrovirală, de a atinge o încărcătură virală minimă și de a alege strategia optimă de administrare, care reduce semnificativ riscul de transmitere la copil. [6]

În al doilea rând: virusul hepatitei B. Toate femeile însărcinate sunt testate pentru antigenul de suprafață al hepatitei B (HBsAg) cât mai devreme posibil în timpul fiecărei sarcini. Adulților li se recomandă să se supună unui singur test de screening „triplu” pentru antigen, anticorpi împotriva antigenului de suprafață și anticorpi împotriva antigenului central. Femeile însărcinate care au efectuat acest test în trecut ar trebui să fie supuse doar screeningului HBsAg repetat în timpul noii sarcini. Acest lucru este esențial pentru prevenția la timp la nou-născuți. [7]

În al treilea rând: Virusul hepatitei C. Se recomandă ca toate femeile însărcinate să fie testate în timpul fiecărei sarcini pentru a detecta infecția, a monitoriza și planifica corect terapia antivirală postpartum pentru mamă și a asigura monitorizarea copilului. [8]

În al patrulea rând: Sifilisul. Screening-ul se efectuează cât mai devreme posibil, cu screening repetat în al treilea trimestru de sarcină și la naștere în grupurile cu risc crescut și în contextele cu prevalență ridicată. Tratamentul precoce previne sifilisul congenital și complicațiile acestuia. [9]

În al cincilea rând: imunitatea la rubeolă. La începutul sarcinii, se evaluează prezența imunoglobulinei G (IgG) la virusul rubeolei. IgM nu este utilizat pentru screening fără examen clinic din cauza rezultatelor fals pozitive. Dacă imunitatea este absentă, vaccinarea se administrează după naștere, deoarece vaccinurile cu virusuri vii sunt contraindicate în timpul sarcinii. [10]

Tabelul 2. Teste obligatorii în timpul sarcinii și momentul recomandat

Direcţie	Ce să predați	Când
Virusul imunodeficienței umane	Test imunochimic de a patra generație	Prima vizită, se repetă dacă există riscuri în al treilea trimestru de sarcină
Sifilis	Test nontreponemic plus treponemic	Prima vizită, se repetă dacă există riscuri și înainte de naștere
Hepatita B	HBsAg	Prima vizită din fiecare sarcină
Hepatita C	Anticorpi cu confirmare ARN dacă sunt pozitivi	În fiecare sarcină
Rubeolă	IgG pentru imunitate	Primul trimestru

Justificare: recomandări naționale și internaționale, vezi sursele. [11]

Când testele TORCH țintite sunt prescrise în funcție de indicații

Citomegalovirus. Screeningul serologic de rutină nu este disponibil deoarece interpretarea este complexă, testele de imunoglobulină M sunt adesea fals pozitive și în prezent nu există metode dovedite pentru a preveni transmiterea intrauterină odată ce infecția primară este detectată la mamă. Testarea este luată în considerare pentru simptome asemănătoare mononucleozei la femeile însărcinate sau constatări ecografice tipice la făt, precum și în anumite situații ocupaționale cu risc ridicat. [12]

Toxoplasmoză. Screening-ul complet nu este disponibil în multe țări, dar în cazurile de manifestări clinice, expunere riscantă la carne crudă sau fecale de pisică și markeri ecografici suspecți, se efectuează serologie cu dinamică și aviditate și, dacă este necesar, se confirmă diagnosticul prin amniocenteză și reacție în lanț a polimerazei. Abordările pot varia în funcție de programele naționale. [13]

Parvovirus B19. Nu este testat în mod curent, dar în caz de contact, simptome sau detectarea hidropsului fetal și semne de anemie, testarea serologică și monitorizarea dinamică cu ultrasunete Doppler a arterei cerebrale medii sunt indicate pentru detectarea precoce a anemiei. [14]

Varicelă. Dacă istoricul imun al femeii însărcinate este neclar după expunere, se efectuează evaluare serologică și profilaxie cu imunoglobulină dacă imunitatea este absentă. Dacă boala apare în stadiile incipiente ale sarcinii, se ia în considerare terapia antivirală, după caz. [15]

Virusul herpes simplex. Nu există un screening serologic pe scară largă fără dovezi clinice. Diagnosticul și tratamentul sunt determinate de istoricul medical, examinare și rezultatele reacției în lanț a polimerazei din leziuni. Scopul este de a reduce riscul de infecție neonatală la momentul nașterii. [16]

Tabelul 3. Indicații tipice pentru testele TORCH țintite

Situația mamei sau a fătului	Ce bănuiesc ei?	Ce să fac
Imagine asemănătoare mononucleozei, ganglioni limfatici măriți	Citomegalovirus	Serologie cu confirmare, evaluarea avidității dacă este necesar, screening ecografic fetal
Contactul cu carne crudă, fecale de pisică, febră și mialgie	Toxoplasmă	Serologie cu dinamică și aviditate, discuții despre amniocenteză și reacția în lanț a polimerazei pentru markeri fetali
Contactul cu un pacient cu erupție cutanată pătată, hidrops fetal	Parvovirusul B19	Serologie, ecografie Doppler a arterei cerebrale medii, observație, intervenții intrauterine după cum este indicat
Contactul cu o persoană cu varicelă și imunitate necunoscută	Varicelă	Evaluarea imunității, profilaxia cu imunoglobuline și agenți antivirali în funcție de moment
Leziuni veziculare ale organelor genitale externe, recidive	Virusul herpes simplex	Reacția în lanț a polimerazei a leziunilor, plan de terapie supresivă pentru travaliu

Recomandări rezumative - din secțiunile și linkurile de mai jos. [17]

Cum se interpretează rezultatele de laborator

Imunoglobulina G și imunoglobulina M nu sunt markeri echivalenți. Pentru infecția cu citomegalovirus, imunoglobulina M este extrem de des un fals pozitiv, așa că nu se recomandă testarea de rutină fără examen clinic. Chiar și prezența imunoglobulinei G nu garantează protecția împotriva reinfectării și transmiterii la făt. Examenul clinic, momentul apariției și progresia bolii sunt întotdeauna luate în considerare. [18]

Aviditatea IgG ajută la diferențierea între infecțiile anterioare și cele recente. De exemplu, pentru rubeolă, aviditatea ridicată confirmă o infecție sau o vaccinare anterioară, în timp ce aviditatea scăzută indică o expunere recentă. Cu toate acestea, IgM nu trebuie utilizat pentru screening-ul femeilor însărcinate pentru rubeolă. [19]

Metodele moleculare sunt utilizate selectiv. Pentru infecțiile cu citomegalovirus și toxoplasmă, testul fetal cheie este reacția în lanț a polimerazei din lichidul amniotic. Momentul optim este discutat individual, de obicei la câteva săptămâni după suspiciunea de infecție maternă și după atingerea vârstei gestaționale prag pentru un test informativ. [20]

Verificarea instrumentală include ecografia cu accent pe semnele de infecție intrauterină și ecografia Doppler a arterei cerebrale medii pentru a evalua anemia asociată cu infecția cu parvovirus. Detectarea unei creșteri a vitezei maxime a fluxului sanguin sistolic facilitează luarea în considerare la timp a transfuziei intrauterine într-un centru specializat. [21]

Tabelul 4. Matrice simplificată de interpretare a serologiei și avidității

IgG	IgM	Aviditatea IgG	Interpretare
Pozitiv	Negativ	Ridicat	Infecție anterioară, imunitatea este posibilă
Pozitiv	Pozitiv	Scăzut	Infecție primară recentă probabilă, este necesară verificarea.
Pozitiv	Pozitiv	Ridicat	Imunoglobulina M fals pozitivă este probabilă, în special pentru citomegalovirus.
Negativ	Negativ	Nu se aplică	Nu există imunitate, accentul se pune pe prevenție și monitorizare
Negativ	Pozitiv	Nu se aplică	Infecția foarte timpurie sau un rezultat fals pozitiv este posibil, este necesară o reevaluare și o clarificare.

Pragurile și algoritmii specifici depind de infecție și de sistemele de testare. [22]

Managementul infecției materne confirmate sau probabile

Toxoplasmoză. Dacă este detectată precoce, fără infecție fetală dovedită, se prescrie spiramicină, ceea ce reduce riscul de transmitere, în special dacă terapia este inițiată în primele săptămâni după seroconversie. Dacă se confirmă infecția fetală, se utilizează o combinație de pirimetamină și sulfadiazină cu acid folinic, care este mai eficientă împotriva parazitului la făt. Decizia de a efectua amniocenteza și de a schimba terapia se bazează pe momentul efectuării și datele ecografice. [23]

Citomegalovirus. Terapia antivirală de rutină pentru femeile însărcinate pentru a preveni transmiterea la copil nu este stabilită. Tratamentul include confirmarea diagnosticului, monitorizarea ecografică atentă și planificarea îngrijirii nou-născutului. Pentru nou-născuții simptomatici, medicamentele antivirale pot reduce severitatea pierderii auzului și unele rezultate. [24]

Virusul herpes simplex. Scopul este de a reduce riscul de infecție neonatală în timpul nașterii. Pentru primul episod din trimestrul al treilea, se recomandă adesea nașterea prin cezariană. Terapia supresivă cu aciclovir spre sfârșitul sarcinii reduce recurențele și nașterea asimptomatică. Ghidurile britanice actualizate discută inițierea mai timpurie a terapiei supresive la femeile cu risc crescut de naștere prematură. [25]

Varicelă. Dacă femeia însărcinată nu are imunitate și a avut o expunere semnificativă, se administrează imunoglobulină specifică cât mai curând posibil, dar nu mai târziu de 10 zile de la expunere. Dacă boala se dezvoltă devreme, se iau în considerare medicamente antivirale pe baza indicațiilor clinice și a momentului administrării. [26]

Parvovirus B19. Tratamentul se bazează pe verificare serologică și monitorizare ecografică intensivă timp de câteva săptămâni după infecție. Dacă se detectează semne de anemie fetală severă prin Doppler și ecografie, se efectuează transfuzii intrauterine în centre specializate, ceea ce îmbunătățește rezultatele perinatale. [27]

Sifilis. Schemele terapeutice pe bază de penicilină benzatinică rămân standardul, cu o reducere documentată a riscului de sifilis congenital; testarea repetată, după caz, este necesară pentru a asigura inițierea tratamentului la timp. Detaliile sunt reglementate de protocoalele naționale. [28]

Virusul imunodeficienței umane. Inițierea și menținerea imediată a terapiei antiretrovirale pentru a obține o încărcătură virală scăzută sunt esențiale pentru prevenirea transmiterii la făt. Dacă încărcătura virală este mare în apropierea nașterii, strategiile de naștere sunt modificate conform ghidurilor. [29]

Hepatita B. Pentru un nou-născut provenit de la o mamă cu antigen de suprafață pozitiv al virusului hepatitei B, este vitală administrarea imunoglobulinei și a primei doze de vaccin în primele ore de viață, urmate de programul de imunizare. [30]

Hepatita C. În timpul sarcinii, terapia antivirală este limitată, așadar accentul se pune pe detectare, monitorizare adecvată și planificare a terapiei după naștere, precum și pe monitorizarea copilului. [31]

Tabelul 5. Algoritmi scurți pentru gestionarea infecțiilor cheie

Infecţie	Ce să confirmi	Ce ar trebui să facă o mamă?	Ce să faci pentru copil
Toxoplasmă	Serologie, aviditate, reacție în lanț a polimerazei a lichidului amniotic	Spiramicină pentru infecția precoce și pirimetamină plus sulfadiazină plus acid folinic pentru infecția fetală dovedită	Monitorizare și tratament conform protocoalelor neonatale
Citomegalovirus	Serologie, reacție în lanț a polimerazei, ultrasunete	Fără profilaxie antivirală de rutină pentru transmiterea de substanțe, monitorizare fetală atentă	Testarea precoce a urinei sau salivei, agenți antivirali pentru simptome
Virusul herpes simplex	Reacția în lanț a polimerazei din leziuni	Terapie supresivă pentru travaliu, evaluarea indicațiilor pentru cezariană	Observație neonatologică, diagnostic în caz de risc
Varicelă	Imunitate și tablou clinic	Imunoglobulină în caz de contact fără imunitate, medicamente antivirale după cum este indicat	Observarea conform protocoalelor neonatale
Parvovirusul B19	Serologie, ecografie Doppler	Monitorizare dinamică cu ultrasunete, corectarea anemiei fetale intrauterine conform indicațiilor	Observație de către un neonatolog

Consultați textul și sursele pentru clauze detaliate de declinare a responsabilității și termeni. [32]

Prevenirea și vaccinarea înainte și după naștere

Vaccinarea înainte de sarcină este o măsură preventivă puternică împotriva infecțiilor congenitale. Imunitatea la rubeolă trebuie testată înainte sau la începutul sarcinii, iar dacă imunitatea lipsește, vaccinarea trebuie administrată după naștere, deoarece vaccinurile cu virusuri vii sunt contraindicate în timpul sarcinii. O abordare similară se aplică și vaccinării împotriva varicelei. [33]

Prevenirea infecției cu citomegalovirus se bazează pe măsuri de igienă comportamentală: spălarea mâinilor, evitarea contactului cu saliva și urina copiilor mici, evitarea împărțirii tacâmurilor și evitarea sărutării feței copilului. Aceste obiceiuri simple reduc riscul de infecție primară la femeile însărcinate. [34]

Prevenirea toxoplasmozei include practici alimentare sigure: gătirea temeinică a cărnii, spălarea fructelor și legumelor, purtarea mănușilor în grădinărit și evitarea contactului cu fecalele pisicilor și cu litiera. Aceste măsuri reduc semnificativ riscul. [35]

În timpul focarelor de parvovirus, oficialii din domeniul sănătății îndeamnă la testarea cu prag scăzut pentru simptome și la măsuri de igienă respiratorie de bază. Lucrătorii din domeniul sănătății și profesorii din unitățile de îngrijire a copiilor primesc îndrumări suplimentare privind riscurile și protecția. [36]

Verificarea sistematică a screening-urilor obligatorii în timpul fiecărei sarcini și înregistrarea imunității la rubeolă permit evitarea testărilor inutile și profilaxia la timp a nou-născutului în cazul detectării virusului hepatitei B. Acest algoritm crește siguranța femeii însărcinate și a copilului. [37]

Tabelul 6. Măsuri medicamentoase și organizatorice cu beneficiu confirmat

Situaţie	Măsură	Când
Risc ridicat de transmitere a virusului imunodeficienței umane	Terapia antiretrovirală și alegerea tacticilor de administrare	Imediat după diagnosticare, continuu în timpul sarcinii
Antigen de suprafață al virusului hepatitei B pozitiv la mamă	Imunoglobulină și vaccin pentru copii	În primele ore după naștere
Episodul primar tardiv al virusului herpes simplex	Luarea în considerare a cezarienei	Pentru simptomele din apropierea travaliului
Contact cu varicelă fără imunitate	Imunoglobulină specifică	Cât mai curând posibil, în termen de 10 zile
Anemia fetală cu parvovirus	Transfuzie intrauterină într-un centru specializat	Conform datelor Doppler și ecografice

Susținut de ghiduri clinice, vezi sursele secțiunii. [38]

O scurtă listă de verificare pentru medic și pacient

1. Asigurați-vă că au fost efectuate testele necesare: virusul imunodeficienței umane, sifilis, virusul hepatitei B, virusul hepatitei C, imunitatea la rubeolă. [39]
2. Nu prescrieți panoul TORCH fără indicații; bazați-vă pe tabloul clinic, riscuri și constatări ecografice. [40]
3. Dacă se suspectează toxoplasmoză și citomegalovirus, coordonați momentul amniocentezei și reacției în lanț a polimerazei cu centrul de medicină fetală. [41]
4. Efectuați prevenție activă: igienă în caz de risc de citomegalovirus, alimente sigure în caz de toxoplasmoză, imunoglobulină după contactul cu varicela la persoanele neimunizate. [42]
5. Planificați vaccinarea împotriva rubeolei și varicelei după naștere dacă imunitatea nu este prezentă. [43]