Tehnica de liposucție pe față și gât

Scopul liposucției, indiferent de tehnică, este de a restabili conturul în zonele cu depozite de grăsime prin reducerea țintită a acumulărilor localizate de grăsime, minimizând în același timp neregularitățile externe și cicatricile. Tehnica de liposucție pare relativ simplă și ușor de utilizat. Cu toate acestea, pentru a obține rezultate optime, a crea contururi netede și a reduce probabilitatea apariției oricăror probleme postoperatorii, este necesar să se țină cont de anumite detalii.

Cheia este o reducere atentă și uniformă a grăsimii de la nivelul gâtului și feței. Aceste zone nu sunt ușor de ascuns, așa că este important să se creeze cea mai mare simetrie posibilă a conturului. Subestimarea cantității de grăsime care trebuie îndepărtată pentru a obține rezultate estetice poate fi un rău mai mic decât îndepărtarea excesivă a grăsimii, care creează depresiuni sau goluri nenaturale. Îndepărtarea unei cantități prea mari de grăsime poate expune benzile platismale, ceea ce, la rândul său, necesită platismaplastie deschisă, singură sau cu un lifting facial, pentru a corecta afecțiunea. De exemplu, o liposucție excesiv de agresivă în zona cervicomentară la o femeie care a suferit o ritidectomie poate crea un aspect masculin din cauza scheletizării crestăturii tiroidiene. Conturarea crestăturii creează „proeminența pseudoglotică” caracteristică gâtului masculin.

Liposucția feței și a gâtului poate fi efectuată folosind tehnici deschise și închise. Dacă rezultatul estetic optim pentru pacient poate fi obținut prin combinarea liposucției cu un lifting facial, o combinație de tehnici deschise și închise poate fi alegerea potrivită.

Liposucția ca operație principală

Inciziile din pliul submentonier, din pliul din spatele lobului urechii sau din vestibulul nasului sunt bine camuflate și oferă acces excelent la toate zonele feței și gâtului. Dacă se utilizează un sistem de liposucție asistată de ultrasunete, vor fi necesare incizii mai lungi pentru a introduce canule cu diametru mai mare și dispozitive de protecție a pielii. O incizie prea mică, indiferent de tehnică, poate predispune la arsuri prin frecare sau la deteriorarea pielii din cauza mișcărilor alternative ale canulei de aspirație. Inciziile au de obicei o lungime de 4 până la 8 mm. Incizia trebuie să poată trece printr-o canulă cu un diametru de 4-6 ml (adică cele mai mari diametre potrivite pentru liposucția feței și gâtului).

După efectuarea inciziei, pielea imediat din jurul acesteia este subsecționată cu foarfece mici de tenotomie pentru a poziționa canula în planul corect și pentru a preveni neregularitățile postoperatorii în zona inciziei. Planul corect de acțiune operatorie este situat chiar sub limita dermo-subdermică. Tunelarea preliminară (trecerea canulei prin zona de interes fără a porni aspirația) se efectuează adesea înainte de începerea aspirației active. În condiții de fibroză severă a țesuturilor gâtului sau după operații anterioare, planul corect este dificil de determinat, iar tunelarea permite determinarea adâncimii corecte a disecției. După începerea disecției, canula este introdusă prin incizie. Pentru a reduce traumatismul țesuturilor din jurul inciziei, aspirația trebuie oprită temporar de fiecare dată când canula este retrasă sau introdusă în incizie. Acest lucru trebuie monitorizat de un asistent sau de o asistentă medicală, permițând chirurgului să se concentreze asupra sarcinii sale. Traumatismul la locul de acces poate fi prevenit prin simpla strângere și eliberare a tubului de aspirație.

Canula este introdusă prin incizie în direcția canalului plăgii în sine, adică în direcția țesuturilor subcutanate și departe de derm. Atunci când se efectuează liposucție în zona feței și a gâtului, practic nu există indicații pentru direcționarea deschiderilor lumenului canulei către suprafața dermului. Aspirația intensivă la suprafața interioară a dermului poate provoca leziuni ale plexului subcutanat cu formarea unei cicatrici și neregularități semnificative în perioada postoperatorie.

Lipoextracția începe prin pre-tunnelarea zonei de lipodistrofie cu o canulă cu un singur lumen, cu diametrul de 2, 3 sau 4 mm, cu un capăt în formă de spatulă. Aceste canule sunt „caii de muncă” ai liposucției cervicale. În tratarea lipomatozei submentoniere, disecția se face în formă de evantai de-a lungul gâtului, de la un colț al mandibulei la altul. Tunelurile descriu un arc care se extinde lateral până la mușchii sternocleidomastoidieni și în jos până la cartilajul tiroidian. Punctul de plecare al tunelurilor divergente este locul inciziei din pliul submentonier. Cea mai intensă aspirație trebuie efectuată în zona cu cea mai mare depunere de grăsime, care este marcată cu marcaje preoperatorii. Canule mai mari (cu diametrul de 3, 4 sau, mai rar, 6 mm) sunt apoi utilizate pentru a reduce volumul de grăsime, dar acestea pot fi prea mari și nepotrivite pentru toți pacienții, în special pentru cei cu depuneri de grăsime minime până la moderate. Efectuarea procedurii cu canule boante, cu lumen mic, poate ajuta la accentuarea marginii mandibulare sau la disecția întregului gât la pacienții cu distorsiune subcutanată minimă. Liposucția distală de zona de interes primar ar trebui să aibă ca scop netezirea contururilor nou create și se efectuează cel mai bine cu canule cu diametru mai mic, cu un sau două orificii.

După finalizarea tunelizării preliminare, canula este atașată la dispozitivul de aspirație. Grăsimea este îndepărtată prin ghidarea canulei prin zona tunelizată în aceleași direcții radial divergente. Sistemul de tunelare relativ atraumatic păstrează continuitatea sistemelor vascular, nervos și limfatic la nivelul pielii și al țesuturilor subcutanate mai profunde. Direcția superficială a tunelurilor este menținută prin tragerea pielii departe de țesuturile subcutanate cu capătul canulei. Acest lucru se face cu mâna stângă (a unui chirurg dreptaci). Aceasta este utilizată pentru a ghida canula, a aspira grăsimea în lumenul său și a menține planul corect de lucru. Mâna dreaptă este motorul, avansând canula prin țesut. Nivelul corect de separare și îndepărtarea uniformă a grăsimii sunt asigurate de mișcări uniforme în formă de evantai ale canulei. Extracția grăsimii în planul de deasupra mușchiului platisma este continuată până la obținerea rezultatului dorit. După îndepărtarea acumulării principale de grăsime, se efectuează netezirea conturului cu canule mai mici și mai puțin agresive. O varietate de canule sunt disponibile în acest scop; Autorii preferă o canulă cu diametrul de 2 mm, cu un capăt în formă de spatulă și unul sau două găuri.

Conturarea marginii mandibulei poate necesita două incizii suplimentare, în spatele fiecărui lob al urechii, ascunse în pliurile postauriculare. Aceste incizii trebuie să fie verticale și suficient de lungi pentru a permite trecerea unei canule de 2 sau 3 mm. Crearea planului de disecție subcutanată se inițiază, de asemenea, cu o foarfecă mică, ridicând pielea.

Canulele de 2 mm și 3 mm pot avea unul, două sau trei orificii de aspirație. Găurile multiple fac liposucția mai agresivă și pot fi utilizate în etapa inițială pentru a îndepărta mai multă grăsime. Netezirea cu o canulă cu unul sau două orificii va crea un contur postoperator mai bun.

Abordarea laterală postauriculară, pe lângă abordarea submentală, permite un acces mai bun la zona din spatele unghiului mandibulei. Abordarea cu incizii multiple creează o rețea extinsă de tuneluri subcutanate suprapuse, care permite îmbunătățirea maximă a conturului. Canula este avansată în planul subcutanat folosind tehnica „arc și evantai”. Deschiderea canulei nu trebuie îndreptată în sus, aspirația în această tehnică închisă se aplică în general doar sub unghiul mandibulei, iar aspirația trebuie oprită ori de câte ori deschiderea canulei este introdusă sau retrasă din incizie. Unii cred că, în cazul depozitelor mari de grăsime facială, chirurgul poate extinde în mod rezonabil zona de liposucție deasupra mandibulei folosind canule foarte mici.

Inspecția frecventă a zonei de aspirație și utilizarea unei tehnici de ciupire și rulare ajută chirurgul să evite îndepărtarea excesului de grăsime. Aceasta implică prinderea ușoară a pielii între degetul mare și arătător și rularea acesteia între ele. Atunci când chirurgul simte un strat rezidual subțire de grăsime între degete, acest lucru indică faptul că a fost îndepărtată suficientă grăsime. Volumul extras variază în funcție de pacient, dar în majoritatea cazurilor este între 10 și 100 cc.

Uneori, grăsimea subplatismală contribuie la pierderea conturului tineresc al unghiului cervicomentar. În astfel de cazuri, canula poate fi direcționată mai adânc printr-o incizie submentală. La îndepărtarea grăsimii din această zonă, există un risc mic de deteriorare a structurilor neuronale, cum ar fi ramura marginală a nervului mandibular, dar este posibilă deteriorarea vaselor mici. Pentru a evita deteriorarea structurilor neuronale situate lateral, disecția canulei trebuie efectuată în interiorul liniei mediane. Adesea, după o liposucție viguroasă a gâtului la pacienții care vor fi supuși ulterior unui lifting facial, la examinarea deschisă se constată o cantitate semnificativă de grăsime pe linia mediană a gâtului, care necesită excizie. Utilizarea unui liposhaver poate fi o soluție la această situație, dar datorită vascularizației bune, poate fi necesară prudență în această zonă.

Dacă este necesară lipectomia directă în zona liniei mediane, se poate exciza grăsime suplimentară sub vizualizare directă. Excizia poate fi efectuată cu foarfece sau cu un liposhaver. Lipectomia acută necesită o separare mai precisă și o incizie ceva mai mare, ceea ce duce la deteriorarea fasciculelor neurovasculare. Separarea poate fi efectuată cu foarfece pentru lifting facial sau cu o aspirație de coagulare Bovie la setări de putere redusă. Când se utilizează electrocoagularea în acest scop, pielea este retrasă în sus și fixată cu un retractor Converse. Planul de disecție este apoi creat sub vizualizare directă.

Liposucția grăsimii din partea inferioară a obrazului, ca operație primară, trebuie efectuată cu extremă precauție. Accesul la această zonă se face prin incizii în pliurile din spatele urechilor. Cu excepția cazului în care este necesară tratarea întregii zone dintre incizie și perna de grăsime, aspirația nu trebuie aplicată până când canula nu a fost introdusă în perna de grăsime dorită. Nerespectarea acestei proceduri poate duce la un spațiu semnificativ între incizie și buzunarul creat în perna de grăsime.

Atunci când se ia în considerare extracția grăsimii maxilare, selecția pacientului este extrem de importantă. Pacienții cu piele în exces și slab elastică vor rămâne cu pungi de piele inestetice acolo unde se afla grăsime. Chiar și la persoanele selectate corespunzător, destul de tinere, îndepărtarea excesivă a grăsimii poate duce la depresiuni care nu vor face decât să îmbătrânească fața, creând aspectul de atrofie a grăsimii legată de vârstă.

Liposucția izolată a părții medii a feței poate fi dezastruoasă dacă se efectuează o îndepărtare excesivă a grăsimii, creând depresiuni și neregularități vizibile, dificil de corectat. Aspirarea parțială a întregii eminențe nazolabiale cu canule mici printr-un abord intranazal poate fi de succes.

Înainte de finalizarea procedurii, este necesară evaluarea conturului suprafeței gâtului. Prezența adânciturii înseamnă, de obicei, că rămân conexiuni reziduale între grăsimea subcutanată și piele. Separarea lor rezolvă, de obicei, această problemă. Chiar și benzile mici ale mușchiului platisma al gâtului pot deveni mai vizibile după liposucție. Pentru a preveni acest lucru, benzile pot fi suturate postoperator printr-o incizie submentonală, cu sau fără excizie directă. Dacă aspectul lor este previzibil, liposucția trebuie să fie moderată pentru a preveni un contur și mai evident. Pentru a sutura mușchii platisma divergenți, poate fi necesară extinderea inciziei submentonale. Aceasta trebuie efectuată cu o îndoire laterală lină, astfel încât incizia să nu se deplase în sus, pe maxilarul inferior, în timpul vindecării.

După finalizarea liposucției și evaluarea finală (prin prinderea pliurilor de piele și rularea lor între degete) a confirmat o simetrie bună, inciziile sunt închise în straturi cu suturi 6-0 și apoi fixate cu bandă adezivă. Pentru a evita acumulările de sânge și globule de grăsime liberă, se exprimă conținutul pungilor rămase după disecție. Pentru a preveni iritația postoperatorie la pacienții cărora li s-a îndepărtat o cantitate mare de grăsime, cavitatea este irigată înainte de sutura pielii, îndepărtând cea mai mare parte a grăsimii libere sau lichefiate. Liposucția închisă efectuată ca procedură primară nu necesită drenaj activ, dar trebuie aplicat un bandaj de presiune ușoară pentru a reduce edemul tisular și a fixa pielea pe suprafața recreată. Dacă s-a efectuat și o lipectomie deschisă, trebuie aplicată o presiune mai mare. Pielea de deasupra zonei de disecție este mai întâi acoperită cu vată moale sau Tefla (Kendall Company, SUA) și apoi cu o plasă Kerlix (Johnson and Johnson, SUA). Zona este acoperită permanent fie cu un bandaj elastic Coban (3M Healthcare, SUA), fie cu un bandaj tip sling. Bandajul elastic poate fi mișcat, este confortabil și permite accesul facil la zona operată. Pacientul este instruit să limiteze mișcările capului și gâtului timp de 36-48 de ore pentru a se asigura că pielea aderă strâns la patul de țesut moale subiacent.

Liposucția ca procedură suplimentară

Selectarea candidaților potriviți pentru liposucție poate implica și utilizarea acesteia ca procedură adjuvantă sau de îmbunătățire a aspectului unei alte proceduri primare. Deși scopul vizitei unui pacient la medic poate fi acela de a discuta despre liposucție, chirurgul poate fi nevoit să explice de ce o cale mai bună pentru rejuvenarea facială este, de exemplu, augmentarea bărbiei, ritidectomia sau platismaplastia. Evaluarea corectă a pacientului este esențială pentru obținerea unui rezultat chirurgical optim, iar abilitățile în efectuarea acesteia ar trebui perfecționate la fiecare vizită.

• Liposucție combinată cu mărirea bărbiei

Când lipomatoza submentonală este însoțită de micrognație sau retrognație, rezultatele augmentării bărbiei singure, corecției ortognației singure sau liposucției submentonale singure sunt mai puțin decât satisfăcătoare. Atunci când aceste abordări sunt combinate, rezultatele pot fi dramatice. Un obiectiv suplimentar poate fi restabilirea unghiului cervicomentar acut. Pacienții cu bărbie retrasă sau cu os hioid anterior scăzut vor beneficia de îndepărtarea grăsimii submentonale și de creșterea proeminenței bărbiei.

Plasarea inciziilor pentru liposucția submentonală combinată cu augmentarea bărbiei este similară cu cea pentru liposucția izolată, cu o singură diferență. Dacă bărbia este augmentată printr-un abord extern, incizia submentonală este ușor extinsă pentru a se adapta dimensiunii implantului. La discreția chirurgului, implantul poate fi introdus printr-un abord oral, cu o incizie separată făcută prin gingie și buză. În acest caz, spațiile chirurgicale submentonală și submentonală nu trebuie să intre în contact. Penetrarea salivei în zona gâtului este nedorită. Implanturile bărbiere plasate intraoral tind să migreze în sus, în timp ce implanturile plasate extern tind să migreze în jos, creând o deformare numită bărbie a vrăjitoarei. Fixarea prin sutură și crearea unui buzunar de dimensiuni adecvate ajută la menținerea implantului la locul său.

• Liposucția ca o completare a ritidectomiei

Liposucția prin îndepărtarea grăsimii nedorite nu doar din zona submentonală, ci și din tragus și obraz poate îmbunătăți semnificativ rezultatele ritidectomiei. Avantajul combinării acestor tehnici este capacitatea de a recrea conturul cu un risc scăzut de deteriorare a structurilor vasculo-nervoase subiacente. Înainte de introducerea liposucției în practică, îndepărtarea grăsimii din zona obrazului fie nu se efectua deloc, fie era considerată nefavorabilă din cauza riscului de leziuni ale nervilor sau a conturului neuniform din cauza unei aspirații sau tracțiuni prea agresive. Accesul la zona obrazului printr-o incizie standard de lifting facial este dificil, iar ideea unor incizii suplimentare ar contrazice tehnica inciziilor bine ascunse dezvoltată pentru lifting.

Pentru a aprecia pe deplin beneficiile liposucției în cadrul unui lifting facial, trebuie luate în considerare trei puncte cheie. În primul rând, liposucția închisă este utilizată pentru a reduce depozitele vizibile de grăsime facială cu sângerare minimă. În al doilea rând, o canulă, cu sau fără aspirație, facilitează extracția lamboului în timpul liftingului. În cele din urmă, liposucția deschisă restabilește complet conturul sub control vizual direct.

Pentru îndepărtarea depozitelor proeminente de grăsime din zonele submentonală, submandibulară și obrajilor inferiori, se utilizează mai întâi tehnica standard de liposucție închisă. Incizia submentonală are o lungime de 5-8 mm; disecția inițială se efectuează cu o foarfecă mică. Inițial se poate utiliza o canulă de 3 sau 4 mm; tunelarea preliminară este utilă, dar nu este necesară. Accesul suplimentar la depozitele de grăsime facială este posibil prin incizii în spatele urechilor și sub lobii urechii, iar excesul de piele va fi îndepărtat în timpul unei ritidectomii ulterioare. Cu toate acestea, se recomandă în continuare o abordare parcimonioasă a îndepărtării grăsimii din zona mijlocie a feței și a obrajilor. Agresivitatea excesivă în liposucția din această zonă poate duce la neregularități de contur nedorite.

După îndepărtarea excesului de grăsime de pe gât și partea inferioară a feței prin liposucție, lambourile faciale sunt separate în mod standard - folosind foarfece. Separarea lambourilor după utilizarea unei canule bonte este de obicei rapidă și ușoară. Punțile subcutanate formate în timpul tunelizării sunt ușor de identificat, încrucișate, iar separarea lamboului este completă. Natura relativ atraumatică a procesului de disecție bontă permite separarea lamboului de pliul nazolabial fără a deteriora structurile vasculo-nervoase.

Odată ce lamboul este complet, se efectuează plicatură, sutură suprapusă SMAS sau lifting în plan profund (în funcție de alegerea chirurgului). Liposucția poate fi utilizată din nou pentru finisarea finală. De obicei, se selectează o canulă bontă cu diametrul de 4 sau 6 mm și se tratează toate zonele cu plenitudine sau neregularitate. Vârful în formă de spatulă asigură un contact maxim între canulă și patul de țesut moale, ceea ce este necesar pentru o etanșare la aspirația într-un spațiu deschis. Depozitele de grăsime nedorite sunt îndepărtate prin aplicarea orificiului canulei direct pe patul subcutanat și mișcarea rapidă a acestuia înainte și înapoi pe suprafața deschisă a buzunarului creat. Liposucția poate fi utilizată înainte de plicatură sau suprapunere în fața tragusului și urechii pentru a asigura reducerea plenitudinii într-o zonă în care o mare parte din SMAS este menținută la loc prin suturi în perioada postoperatorie timpurie. După o evaluare finală pentru a determina dacă este necesară o liposucție suplimentară, etapa finală a ritidectomiei, inclusiv excizia pielii, se efectuează în mod obișnuit. După izolarea lambourilor de piele obișnuite pentru liftingul facial, accesul la perna de grăsime bucală este, de asemenea, facilitat; o canulă foarte mică (1 sau 2 mm în diametru) poate fi introdusă sub acestea direct în grăsimea bucală, sub control vizual.

[ 1 ], [ 2 ]