Anestezia în chirurgia estetică (plastică)

Operațiile în chirurgia estetică sunt clasificate atât în simple, cât și complexe. Durata operațiilor poate varia semnificativ: de la câteva minute până la câteva (7-8) ore. Operațiile se efectuează atât în regim de spitalizare, cât și ambulatoriu, ponderea operațiilor ambulatorii fiind, conform Centrului de Chirurgie Plastică și Reconstructivă, de aproximativ 3-5%.

Majoritatea pacienților supuși intervențiilor chirurgicale estetice se află în clasa de condiție fizică I-II, iar riscul anesteziei și al intervenției chirurgicale este de obicei în intervalul IA-PI (ASA I-II). Evaluarea preoperatorie se efectuează conform standardelor general acceptate și include în mod necesar teste de laborator de rutină, electrocardiografie și examinare de către un anestezist.

Este important să se evalueze starea psihologică a pacientului, deoarece aceasta, printre altele, influențează alegerea metodei de anestezie, deși în majoritatea cazurilor pacienții din clinica de chirurgie estetică preferă să fie într-o stare de somn indus medicamentos chiar și în timpul intervențiilor chirurgicale minore ambulatorii.

Înțelegerea reciprocă și încrederea dintre anestezist și pacient sunt de mare importanță pentru alegerea metodei de anestezie și evaluarea de către pacient a calității anesteziei efectuate.

După cum se știe, alegerea uneia sau altei metode de anestezie este influențată de mulți factori:

• natura traumatică a operației;
• zona corpului unde se efectuează intervenția;
• durata operațiunii;
• poziția pacientului pe masa de operație;
• gradul de influență al operației și anesteziei asupra circulației, respirației și altor sisteme vitale ale pacientului;
• efectuarea de operații în regim ambulatoriu sau spitalizare.

Anestezie locală prin infiltrare

Anestezia locală prin infiltrare este cea mai simplă și sigură metodă de ameliorare a durerii; are un efect mai mic asupra funcțiilor vitale ale pacientului decât alte tipuri de anestezie.

În plus, anestezia locală reduce impulsurile aferente și previne dezvoltarea reacțiilor patologice asociate cu durerea și traumatismele tisulare în timpul intervenției chirurgicale.

Infiltrarea țesuturilor cu o soluție anestezică locală poate fi utilizată în diferite moduri: independent, cu administrare intravenoasă de sedative și, de asemenea, ca o componentă analgezică a anesteziei generale.

Introducerea primelor porții de anestezic local provoacă durere sau disconfort. Prin urmare, analgezicele narcotice sau sedativele sunt utilizate pentru premedicație sau sedare intravenoasă în timpul perioadei de anestezie.

Cel mai frecvent utilizat anestezic local sunt soluțiile de lidocaină la o concentrație de 0,25-0,5% (doza maximă 2000 mg soluție 0,25% și 400 mg soluție 0,5%).

Utilizarea soluției de bupivacaină 0,25% pentru ameliorarea durerii postoperatorii pe termen lung este posibilă, dar limitată din cauza toxicității sale ridicate (doza maximă este de 175 mg, cu adăugarea de adrenalină într-o diluție de 1:200.000 - 225 mg).

Adăugarea de adrenalină la soluțiile anestezice locale crește semnificativ durata anesteziei locale, încetinește pătrunderea medicamentului în sângele circulant și, prin urmare, reduce efectele acțiunii resorbtive.

Chiar și atunci când dozele recomandate de anestezice locale administrate sunt depășite, manifestările toxicității acestora sunt rare. Astfel, conform lui C. Gumicio și colab., la administrarea lidocainei în doză de 8,5 mg/kg (în medie pentru un adult - 600 mg) cu adrenalină, concentrația de lidocaină în plasma sanguină nu a depășit 1 mg/ml.

Se știe că efectele toxice se observă la concentrații de 5 mcg/ml și mai mari. Trebuie avut în vedere faptul că dozele obișnuite utilizate pentru adulți pot fi toxice pentru copii.

Anestezia locală cu sau fără sedative intravenoase poate fi utilizată pentru intervenții chirurgicale estetice la nivelul feței, intervenții chirurgicale corective minore la nivelul glandelor mamare și membrelor și liposucție de volum mic.

Ca componentă analgezică a anesteziei generale, introducerea anestezicelor locale este recomandabilă pentru utilizare în operații estetice complexe la nivelul capului și rinoplastie, mamoplastie volumetrică, operații pe peretele abdominal anterior. Cantitatea de medicament administrată nu trebuie să depășească dozele maxime admise.

Administrarea intravenoasă a agenților nutritivi

În chirurgia plastică, sedarea intravenoasă combinată cu anestezia locală nu este o procedură simplă. Această metodă este cea mai potrivită pentru pacienții calmi și echilibrați, fără boli concomitente grave.

Sedarea intravenoasă permite pacientului să rămână nemișcat și calm în timpul intervenției chirurgicale sub anestezie locală și reduce disconfortul asociat cu prezența în sala de operație și administrarea anestezicului local.

Benzodiazepinele sunt cel mai des utilizate în sala de operație. Midazolam are unele avantaje. Este de două ori mai activ decât diazepamul în ceea ce privește efectul sedativ-hipnotic, începe să acționeze mai rapid și provoacă amnezie mai pronunțată, asigură o trezire timpurie și completă și un efect sedativ mai scurt după operație. În plus, diazepamul provoacă durere și iritații ale venei atunci când este injectat.

Flumazenilul, un antagonist al benzodiazepinelor, inversează toate efectele benzodiazepinelor, ceea ce este deosebit de important pentru pacienții ambulatori. Cu toate acestea, prețul ridicat al flumazenilului va limita probabil utilizarea sa în practica clinică pentru o lungă perioadă de timp.

Utilizarea combinată a benzodiazepinelor cu analgezice narcotice crește semnificativ confortul pacientului în timpul anesteziei locale. Midazolam (2-5 mg intravenos) urmat de fentanil (25-50 mcg intravenos) este utilizat pe scară largă. Cu toate acestea, această combinație poate provoca depresie respiratorie semnificativă și o probabilitate mare de hipopnee și apnee. Utilizarea agonist-antagonist butorfanol (stadol, moradol) în doză de 0,03-0,06 mg/kg în loc de fentanil provoacă depresie respiratorie într-o măsură mult mai mică. Când este necesar un efect sedativ mai pronunțat, se pot utiliza barbiturice.

Combinația de benzodiazepine cu ketamină este o altă combinație bună pentru asigurarea unei perioade scurte de analgezie profundă în timpul infiltrării zonei chirurgicale cu anestezic local.

Avantajul ketaminei este că provoacă o relaxare musculară mai redusă, ceea ce previne căderea limbii și asigură permeabilitatea tractului respirator superior. Această proprietate a ketaminei permite un nivel ridicat de siguranță în operațiile la nivelul capului și gâtului pacientului, cu utilizarea suplimentară a anesteziei locale.

Administrarea ketaminei poate cauza complicații la unii pacienți, astfel încât contraindicațiile pentru utilizarea acesteia pot include angina pectorală, insuficiența cardiacă, hipertensiunea arterială, accidentele vasculare cerebrale, sindroamele convulsive, tulburările mintale, bolile tiroidiene cu hiperfuncția acesteia și creșterea presiunii intraoculare.

Midazolam neutralizează semnificativ reacțiile cardiovasculare și psihosomatice la administrarea ketaminei. Pentru inducție, doza de midazolam este de 0,03-0,075 mg/kg, iar cea de ketamină - 0,5-1 mg/kg. Dacă este necesar, ketamina poate fi administrată prin perfuzie continuă - 10-20 mg/(kg - min). Atropina trebuie utilizată pentru a preveni salivația și alte reacții adverse.

Este recomandabil să fie avertizați pacienții cu privire la posibilele vise după operație. Dacă utilizarea ketaminei este extrem de nedorită, atunci analgezia poate fi efectuată cu analgezice narcotice.

Propofolul (Diprivan - Zeneca) devine din ce în ce mai mult medicamentul de elecție ca hipnotic. Principalele sale avantaje sunt: trezirea rapidă și completă chiar și după operații lungi, starea de sănătate și dispoziția bună a pacienților, incidența mai mică a grețurilor și vărsăturilor decât după utilizarea altor medicamente. Dezavantajele propofolului sunt durerea în timpul administrării și scăderea tensiunii arteriale. Durerea în timpul administrării hipnoticului este redusă după administrarea intravenoasă prealabilă de lidocaină sau a unui analgezic narcotic. Scăderea tensiunii arteriale poate fi prevenită prin variația efectului de acțiune.

În operațiile de lungă durată, avantajele propofolului, un medicament foarte scump, uneori „concurează” cu costurile întregii anestezii. Prin urmare, în astfel de situații este recomandabil să se utilizeze midazolam ca anestezie de bază și să se mențină anestezia cu protoxid de azot și administrare continuă de propofol în doze mici.

În ciuda costurilor ridicate, este important de luat în considerare faptul că propofolul reduce durata observării postoperatorii și numărul de personal medical necesar pentru aceasta. Utilizarea sa permite externarea rapidă și, cel mai important, lasă o impresie bună asupra anesteziei asupra pacientului.

Alte sedative utilizate în chirurgia plastică includ droperidolul, benzodiazepinele, antihistaminicele și fenotiazinele.

Principala proprietate negativă a tuturor acestor medicamente este durata lungă de acțiune, care le permite să fie utilizate doar pentru operații de lungă durată și la pacienți în condiții de spitalizare. Prin urmare, sedarea intravenoasă reușită necesită alegerea corectă a medicamentului și variația efectului acțiunii în conformitate cu reacția pacientului.

Metoda de sedare intravenoasă în combinație cu anestezia locală poate fi utilizată în majoritatea intervențiilor chirurgicale estetice, cu excepția cazurilor în care nu este posibilă asigurarea unei ventilații spontane adecvate a plămânilor, precum și în operațiile cu pierderi semnificative de sânge și la pacienții cu boli concomitente grave.

Anestezie generală

Intervențiile chirurgicale la nivelul trunchiului și feței pot fi efectuate cu sau fără intubație traheală. Inducerea anesteziei și intubația traheală se realizează în mod standard, utilizând barbiturice.

Anestezia poate fi menținută prin diverse metode. Întrucât intervențiile chirurgicale cosmetice implică adesea infiltrarea zonei chirurgicale cu soluții anestezice locale care conțin adrenalină, nevoia de analgezice narcotice poate fi limitată la perioada de inducție și la timpul de infiltrare a zonei chirurgicale cu anestezic local. Analgezicele narcotice se administrează în mod repetat înainte de infiltrarea următoarei zone chirurgicale sau continuu în doze mici pentru a ameliora reacția pacientului la tubul de intubație.

Utilizarea anesteziei locale permite reducerea semnificativă a consumului de analgezice atât în timpul operației, cât și după finalizarea acesteia. În același timp, frecvența grețurilor și vărsăturilor în perioada postoperatorie este redusă semnificativ.

Propofolul în combinație cu analgezice narcotice poate fi utilizat atât pentru inducerea, cât și pentru menținerea anesteziei. Aceste medicamente pot fi combinate cu protoxid de azot, midazolam sau concentrații scăzute de anestezice inhalatorii. Propofolul cu protoxid de azot (comparativ cu barbituricele) asigură o trezire mai rapidă și capacitatea pacientului de a se autoîngriji. Administrarea intravenoasă prin perfuzare a medicamentelor permite o reducere a dozei necesare și asigură o recuperare mai rapidă după anestezie.

Anestezia generală cu ventilație artificială este indicată pentru intervenții chirurgicale plastice la nivelul peretelui abdominal anterior, mamoplastii extinse, liposucții de volum mare, rinoplastie și la pacienții vârstnici cu boli concomitente.

Utilizarea soluțiilor care conțin adrenalină

Intervențiile chirurgicale estetice ample și liposucțiile de volum mare pot fi însoțite de pierderi semnificative de sânge, ceea ce necesită restabilirea echilibrului fluidelor în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie. Utilizarea tehnicii de infiltrare a zonei operate cu soluții care conțin adrenalină (1:200.000) permite o reducere semnificativă a pierderilor de sânge. Acest lucru este de dorit pentru multe intervenții chirurgicale estetice și devine o condiție obligatorie pentru liposucție.

Utilizarea soluțiilor proaspăt preparate cu adrenalină, infiltrarea atentă și așteptarea până când adrenalina începe să acționeze (10-15 minute) sunt reguli importante pentru chirurgi.

În chirurgia plastică, se utilizează adesea infiltrarea grăsimii subcutanate cu o cantitate mare de anestezic local cu adrenalină, așadar controlul asupra dozei totale de anestezic local administrat este obligatoriu.

Întrucât soluțiile care conțin adrenalină se administrează subcutanat, după perioada inițială de absorbție, se observă un efect vasoconstrictor local, care limitează pătrunderea ulterioară a medicamentului în sângele circulant. Cu toate acestea, se observă adesea tahicardie tranzitorie, uneori însoțită de hipertensiune arterială și aritmie. Încercările de a trata tahicardia, hipertensiunea arterială și aritmia cu medicamente adecvate pot duce la un efect prelungit al acesteia din urmă, care persistă după încetarea acțiunii adrenalinei, provocând, la rândul său, bradicardie și hipotensiune arterială. Dacă pacientul prezintă factori de risc precum aritmia, tulburările de circulație coronariană, bolile cerebrovasculare, atunci se pot utiliza doze mici de beta-blocante cu acțiune ultra-scurtă pentru a preveni tahicardia și hipertensiunea arterială. Dar, în astfel de situații, este mai bine să se refuze administrarea soluțiilor de adrenalină și, eventual, chiar intervenția chirurgicală.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]