Violul și ITS (infecții cu transmitere sexuală)

Dintre toate infracțiunile sexuale, violul a fost folosit de feministe ca exemplu de dominație și control masculin asupra femeilor. Aceasta a mers până la extrema convingerii că violul nu este o infracțiune sexuală, ci o modalitate de a subjuga femeile într-o societate dominată de bărbați. Un exemplu al acestei gândiri este afirmația că „orice bărbat este capabil de viol”. Într-o oarecare măsură, această opinie este susținută de utilizarea violului în timp de război. Această afirmație este susținută și de faptul că violatorii sexuali au de obicei mai puține condamnări anterioare pentru infracțiuni sexuale, dar rate mai mari de infracțiuni violente. Cercetările privind atitudinile bărbaților față de viol indică mituri răspândite despre viol. Clasificările violatorilor sexuali nu au reușit să ofere o descriere satisfăcătoare nici măcar a majorității violatorilor sexuali. Cel mai probabil, acest lucru se datorează faptului că violatorii diferă unii de alții mult mai mult decât, de exemplu, pedofilii sau infractorii incestuoși. Dintr-o perspectivă simplificată, violatorii sexuali pot fi împărțiți aproximativ în cei pentru care actul violului face parte dintr-un sistem de fantezii sexuale, pe care în cele din urmă le pun în aplicare, și cei pentru care actul violului este un act de violență împotriva unei femei, iar actul sexual este o formă extremă de umilire a unei femei și de subordonare a acesteia față de ei înșiși.

Între 1973 și 1985, numărul violurilor raportate poliției a crescut cu 30%. Din 1986 până în 1996, numărul violurilor raportate asupra femeilor a crescut anual de la 2.288 la 6.337 în 1997. Violurile reprezintă 2% din totalul infracțiunilor violente raportate poliției, ceea ce, la rândul său, reprezintă 7% din totalul infracțiunilor raportate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Descrierea cazului

Un bărbat în vârstă de 30 de ani, care simțea că a fost nedreptățit de femei în viața sa personală, a decis să se răzbune pe ele violându-le. A comis o serie de violuri asupra unor femei selectate aleatoriu de pe stradă. Și-a ascuns fața sub o mască și a amenințat victimele cu un cuțit. După ce a comis opt violuri, a fost arestat și condamnat. A fost condamnat la închisoare pe viață. În timpul detenției, a finalizat cu succes un program de tratament pentru infractori sexuali în cadrul sistemului penitenciar.

Un tânăr își imagina de 25 de ani o fantezie despre răpirea unei femei necunoscute de pe stradă, legarea ei și violarea ei. Avea un istoric de apeluri telefonice obscene. Se masturba în timp ce își întreținea aceste fantezii și conducea adesea mașina purtând o mască și având în mână o frânghie și un cuțit. Într-o zi, a văzut o femeie stând singură într-o stație de autobuz și a încercat să o răpească sub amenințarea cuțitului. Tentativa sa a eșuat, fiind arestat și acuzat de tentativă de răpire. Deși a negat motivele sexuale ale crimei sale, instanța, ținând cont de trecutul său și de obiectele găsite asupra lui, a constatat că avea o motivație sexuală. A fost condamnat la șase ani de închisoare. În închisoare, a fost evaluat pentru participarea la un program de tratament pentru infractori sexuali și i s-a efectuat o pletismografie peniană. În timpul testului, a fost șocat de gradul propriei sale excitații la imagini cu violență și viol. Drept urmare, a fost capabil să accepte în mod conștient adevăratul motiv al crimei sale și a finalizat cu succes un program de tratament pentru infractori sexuali. La eliberare, i s-a cerut să continue să participe la un program de tratament comunitar, ca o condiție pentru obținerea permisului de conducere.

Cu toate acestea, aceste două grupuri constituie o minoritate a infractorilor sexuali. În ultimii ani, așa-numitul „viol la întâlnire” a câștigat o recunoaștere tot mai mare. Creșterea cu 30% a condamnărilor pentru viol între 1973 și 1985 s-a datorat unei creșteri a violurilor comise de persoane cunoscute victimelor, adesea în domiciliul victimei. În aceeași perioadă, s-a înregistrat o scădere a „violurilor comise de străini” și a violurilor în grup. Numărul infracțiunilor împotriva copiilor și a femeilor în vârstă a rămas neschimbat. Conform unui studiu al Ministerului de Interne din 1989, creșterea aparentă a violurilor comise de prieteni și rude în această perioadă s-a datorat mai puțin unei creșteri a infracțiunilor în sine și mai mult raportării violurilor către poliție. Creșterea raportării violurilor a fost atribuită îmbunătățirii răspunsurilor poliției și instanțelor la femeile care raportează violuri. Din 1989, numărul violurilor a crescut cu 170%, fapt care este încă parțial legat de raportarea și înregistrarea acestor infracțiuni către poliție.

Un studiu efectuat asupra infractorilor sexuali încarcerați a constatat că cei condamnați anterior pentru infracțiuni sexuale erau mai predispuși să devină violatori în serie sau să comită infracțiuni împotriva unor străini. Autorul a clasificat autorii acestor infracțiuni în patru grupuri:

1. Infractorii sexuali care consumă substanțe sunt impulsivi și au rate ridicate de infracțiuni sexuale în trecut.
2. Agresorii sexuali care folosesc în mod activ violența fizică împotriva victimelor lor - acești indivizi sunt adesea infractori în serie, folosesc violența fără motiv și au un nivel ridicat de parafilii.
3. „Misogini socializați”, dintre care 20% au comis crime cu motivație sexuală. Infracțiunile lor includ cel mai adesea actul sexual anal și umilirea fizică a victimelor.
4. Prădătorii sexuali nesocializați, care erau mai predispuși la tulburări de comportament și agresivitate în copilărie. De asemenea, erau mai predispuși să fie infractori în serie (al doilea grup). O treime din violurile lor au început ca jafuri, iar 42% au prezentat disfuncții sexuale în timpul violurilor.

O preocupare deosebită sunt infractorii sexuali sadici și, prin urmare, rolul fanteziilor sexuale sadice în infracțiunile lor. Grubin a sugerat că, la bărbații cu fantezii sexuale sadice, izolarea socială și emoțională sunt factori predictivi pentru încercarea de a le realiza. El aduce un argument convingător: o tulburare de empatie stă la baza acestei izolări. O tulburare de empatie implică două componente: recunoașterea sentimentelor celorlalți și un răspuns emoțional la această recunoaștere. O tulburare a uneia sau a ambelor componente poate duce la punerea în practică a fanteziilor sexuale sadice. Etiologia acestei tulburări poate fi fie organică, fie de dezvoltare.

Recomandările din acest articol se limitează la detectarea și tratarea infecțiilor cu transmitere sexuală și a afecțiunilor întâlnite frecvent în gestionarea acestor infecții. Acoperirea înregistrării datelor și a colectării de probe medico-legale, gestionarea potențialelor sarcini și gestionarea traumelor depășesc sfera de aplicare a acestui ghid. La adulții activi sexual cu infecții preexistente, detectarea BTS după un viol este de obicei mai importantă pentru îngrijirea pacientului și gestionarea medicală decât în scopuri medico-legale.

Trichomoniaza, chlamydia, gonoreea și vaginoza bacteriană sunt cele mai frecvent diagnosticate infecții la femei după viol. Întrucât aceste infecții sunt destul de frecvente în rândul femeilor active sexual, detectarea lor după viol nu înseamnă întotdeauna că sunt o consecință a violului. Infecțiile cu chlamydia și gonococice necesită o atenție specială, deoarece pot provoca infecții ascendente. În plus, există posibilitatea infectării cu hepatită virală B, care poate fi prevenită prin vaccinare după viol.

[ 4 ], [ 5 ]

Examinarea infecțiilor cu transmitere sexuală

[ 6 ], [ 7 ]

Examinare inițială

Examinarea inițială trebuie să includă următoarele proceduri:

• Cultivarea pentru N. gonorrhoeae și C. trachomatis a probelor colectate din toate locurile de penetrare sau din locurile potențiale de penetrare.
• Dacă nu sunt disponibile teste de cultură pentru chlamydia, trebuie efectuate teste fără cultură, în special teste de amplificare a ADN-ului, care reprezintă un substitut acceptabil. Testele de amplificare a ADN-ului au avantajul de a fi foarte sensibile. Atunci când se utilizează teste fără cultură, un rezultat pozitiv trebuie confirmat printr-un al doilea test bazat pe un principiu de diagnostic diferit. ELISA și PIF nu sunt recomandate, deoarece aceste teste dau adesea rezultate fals negative și uneori fals pozitive.
• Obținerea unei mostre umede și a unei culturi pentru T. vaginalis. Dacă sunt prezente secreții vaginale sau miros, mostrele umede trebuie examinate și pentru a depista semne de vaginoză bacteriană sau infecție cu candida.
• Testare serică imediată pentru HIV, HSV și sifilis (vezi Prevenirea, Riscul de infecție cu HIV și Testarea ulterioară la 12 săptămâni după viol).

Examinare ulterioară

Deși este adesea dificil pentru o supraviețuitoare a unui viol să se prezinte în prima săptămână după viol, o astfel de evaluare este esențială pentru (a) detectarea infecției cu BTS, fie în timpul, fie după viol; (b) asigurarea imunizării împotriva hepatitei B, dacă este indicat; și (c) asigurarea consilierii și tratamentului complet pentru alte BTS. Din aceste motive, evaluarea și urmărirea sunt recomandate pentru supraviețuitoarele violurilor.

[ 8 ]

Examinare ulterioară după viol

Testarea repetată pentru infecțiile cu transmitere sexuală trebuie efectuată la 2 săptămâni după viol. Deoarece agenții patogeni cu transmitere sexuală s-ar putea să nu se fi multiplicat în număr suficient pentru a produce teste de laborator pozitive la evaluarea inițială, culturile repetate, probele de țesut umed și alte teste trebuie efectuate la 2 săptămâni mai târziu, cu excepția cazului în care s-a administrat tratament profilactic.

Testarea serologică pentru sifilis și infecția cu HIV trebuie efectuată la 6, 12 și 24 de săptămâni după viol, dacă testele inițiale au fost negative.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Prevenirea

Mulți experți recomandă tratamentul profilactic de rutină după un viol. Majoritatea pacientelor ar beneficia probabil de acest lucru, deoarece urmărirea pacientelor care au fost violate poate fi dificilă, iar tratamentul sau profilaxia pot proteja pacienta de dezvoltarea unei infecții. Următoarele măsuri profilactice sunt îndreptate împotriva celor mai frecvente microorganisme:

• Vaccinarea împotriva VHB post-viol (fără utilizarea HBVIG) ar trebui să ofere o protecție adecvată împotriva bolii VHB. Vaccinarea împotriva hepatitei B trebuie administrată victimelor violului la prima examinare. Dozele ulterioare de vaccin trebuie administrate la 1-2 și 4-6 luni după prima doză.
• Terapie antimicrobiană: regim empiric pentru chlamydia, gonoree, tricomoniază și vaginoză bacteriană.

Scheme recomandate

Ceftriaxonă 125 mg intramuscular o dată

Plus Metronidazol 2 g administrat oral o dată

Plus Azitromicină 1 g administrată oral într-o singură doză

Sau doxiciclină 100 mg de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

NOTĂ: Pentru pacienții care necesită scheme terapeutice alternative, vă rugăm să consultați secțiunile relevante ale acestui ghid pentru agenții infecțioși specifici.

Eficacitatea acestor scheme de tratament pentru prevenirea gonoreei, vaginozei bacteriene sau chlamydiei după un viol nu a fost studiată. Medicul poate sfătui pacienta cu privire la posibilele beneficii, precum și la posibila toxicitate a medicamentelor recomandate, deoarece sunt posibile efecte secundare gastrointestinale.

Alte considerații pentru gestionarea pacientului

La examinarea inițială și, dacă este indicat, la controlul ulterioar, pacienții trebuie consiliați cu privire la următoarele aspecte:

• Simptomele bolilor cu transmitere sexuală și necesitatea examinării imediate atunci când acestea sunt detectate și
• Abțineți-vă de la actul sexual până la finalizarea tratamentului preventiv.

Riscul de a contracta infecția cu HIV

Deși au fost raportate cazuri de seroconversie a anticorpilor HIV la persoane pentru care violul a fost singurul factor de risc cunoscut, în majoritatea cazurilor riscul de a contracta HIV în urma unui viol este scăzut. În medie, rata de transmitere a HIV de la o persoană infectată cu HIV în timpul unui singur contact sexual depinde de mulți factori. Acești factori pot include tipul de contact sexual (oral, vaginal, anal); prezența sau absența unui traumatism oral, vaginal sau anal; locul ejaculării; și cantitatea de virus din ejaculat.

Profilaxia post-expunere cu zidovudină (ZDV) reduce riscul de infecție cu HIV în studii de mici dimensiuni efectuate pe lucrători din domeniul sănătății expuși la sângele pacienților infectați cu HIV. În studii prospective ample efectuate pe femei însărcinate tratate cu ZDV, efectul protector direct al ZDV asupra fătului și/sau sugarului a fost o reducere cu două treimi a incidenței infecției perinatale cu HIV, independent de orice efect terapeutic al medicamentului asupra randamentului (cantității) virale materne. Nu se știe încă dacă aceste constatări pot fi generalizate la alte situații de transmitere a HIV, inclusiv violul.

În multe cazuri de viol, este posibil să nu fie posibilă determinarea statutului HIV al agresorului în timp util. Decizia de a administra PEP poate depinde de natura violului, de informațiile disponibile despre gradul de risc HIV în comportamentul agresorului (consumul de droguri injectabile sau cocaină, comportament sexual riscant) și de epidemiologia locală a HIV/SIDA.

Dacă se știe că autorul unui viol este infectat cu HIV, violul este considerat a avea un risc semnificativ de transmitere a HIV (de exemplu, act sexual vaginal sau anal fără prezervativ) și pacienta se prezintă în termen de 24 până la 36 de ore de la viol, trebuie oferită profilaxie antiretrovirală și trebuie furnizate informații despre eficacitatea necunoscută și toxicitatea cunoscută a medicamentelor antiretrovirale utilizate în această situație. În alte cazuri, medicul trebuie să discute specificul situației cu pacienta și să dezvolte o soluție individualizată. În toate cazurile, discuția trebuie să includă informații despre:

• despre necesitatea administrării frecvente de medicamente,
• efectuarea de studii de control,
• monitorizarea atentă a posibilelor complicații și
• despre necesitatea începerii imediate a tratamentului.

Schema de profilaxie trebuie elaborată în conformitate cu ghidurile privind expunerea ocupațională la mucoase.

Abuz sexual asupra copiilor și viol

Recomandările din acest ghid se limitează la detectarea și tratarea bolilor cu transmitere sexuală. Îngrijirea psihologică și aspectele juridice ale violului sau abuzului asupra copiilor sunt importante, dar nu fac obiectul acestui ghid.

Depistarea BTS-urilor la copii după perioada neonatală sugerează abuz sexual. Există însă și excepții; de exemplu, infecția rectală sau genitală cu chlamidie la copiii mici poate fi cauzată de infecția perinatală cu C. trachomatis, care poate persista la copil timp de aproximativ 3 ani. În plus, veruci genitale, vaginoză bacteriană și micoplasme genitale au fost găsite atât la copiii violați, cât și la cei neviolați. Există mai multe căi de infecție pentru hepatita B la copii, cea mai frecventă fiind contactul casnic cu o persoană cu hepatită B cronică. Abuzul sexual trebuie luat în considerare dacă nu se identifică niciun factor de risc evident pentru infecție. Dacă singura dovadă a violului este izolarea organismelor sau prezența anticorpilor împotriva BTS-urilor, rezultatele testelor trebuie confirmate și interpretate cu prudență. Pentru a determina dacă un copil care a fost diagnosticat cu o infecție cu transmitere sexuală a fost abuzat sexual, copilul trebuie examinat de un medic cu experiență în examinarea copiilor care au fost violați.

Examinarea infecțiilor cu transmitere sexuală

Examinarea copiilor care au suferit violuri sau abuzuri sexuale trebuie efectuată într-un mod care să provoace traume minime copilului. Decizia de a examina un copil pentru BTS se ia de la caz la caz. Situațiile asociate cu un risc ridicat de infecție cu agenți patogeni ai BTS și indicațiile obligatorii pentru testare includ următoarele:

• Presupusul agresor al violului este cunoscut ca având o boală cu transmitere sexuală sau prezintă un risc ridicat de boală cu transmitere sexuală (parteneri multipli, antecedente de boli cu transmitere sexuală)
• Copilul prezintă simptome sau semne ale unei boli cu transmitere sexuală
• Incidență ridicată a BTS-urilor în comunitate.

Alți indicatori recomandați de experți includ: a) dovezi de penetrare sau ejaculare genitală sau orală, b) prezența BTS la frații/surorile copilului sau la alți copii sau adulți din casă. Dacă copilul prezintă simptome, semne sau dovezi ale unei infecții care poate fi transmisă sexual, acesta trebuie testat pentru alte BTS comune. Obținerea probelor necesare necesită abilitate din partea furnizorului de servicii medicale și trebuie făcută într-un mod care să nu provoace traume psihologice sau fizice copilului. Manifestările clinice ale unor BTS la copii diferă de cele de la adulți. Examinarea și recoltarea probelor trebuie efectuate de către un furnizor de servicii medicale care are pregătire specială și experiență în efectuarea unor astfel de examinări la copiii care au fost violați.

Scopul principal al examinării este de a obține confirmarea prezenței unei infecții la copil, pe care acesta ar fi putut-o contracta pe cale sexuală. Cu toate acestea, din cauza consecințelor legale și psihologice ale obținerii unor rezultate fals pozitive, este necesară utilizarea unor teste cu specificitate ridicată. În astfel de situații, se justifică utilizarea unor teste mai costisitoare și mai consumatoare de timp.

Programul de testare depinde de antecedentele de viol sau abuz sexual. Dacă este recent, concentrația agenților infecțioși poate să nu fie suficientă pentru a da rezultate pozitive. La o vizită de urmărire peste 2 săptămâni, copilul trebuie reexaminat și se vor preleva probe suplimentare. O altă vizită, în timpul căreia se prelevează probe de ser, este necesară aproximativ 12 săptămâni mai târziu; acesta este suficient timp pentru dezvoltarea anticorpilor. Un singur test poate fi suficient dacă copilul a fost abuzat pentru o perioadă lungă de timp sau dacă cel mai recent episod de abuz suspectat a avut loc cu ceva timp înainte de examenul medical.

Mai jos sunt prezentate instrucțiuni generale pentru efectuarea examinării. Momentul și modalitatea contactului ulterior cu pacientul sunt determinate individual, ținând cont de condițiile psihologice și sociale. Monitorizarea poate fi efectuată mai eficient dacă sunt implicați reprezentanți ai autorităților judiciare și lucrători în protecția copilului.

[ 13 ]

Examinare inițială și examinare după 2 săptămâni

Examinarea inițială și, dacă este necesar, examinarea după 2 săptămâni trebuie efectuate după cum urmează:

Examinarea zonelor perianale și orale pentru depistarea verucilor genitale și a leziunilor ulcerative.

Cultura probelor din faringe și anus (la băieți și fete), vagin (la fete) și uretră (la băieți) pentru N. gonorrhoeae. Probele cervicale nu sunt recomandate la fetele prepubertale. La băieți, dacă există secreții uretrale, se poate utiliza o probă din tamponul uretral în locul unei probe dintr-un tampon intrauretral. Pentru izolarea N. gonorrhoeae trebuie utilizate doar medii de cultură standard. Toate izolatele de N. gonorrhoeae trebuie identificate prin cel puțin două metode bazate pe principii diferite (de exemplu, detectarea biochimică, serologică sau enzimatică). Izolatele trebuie păstrate deoarece pot fi necesare teste suplimentare sau repetate.

Cultura probelor din anus (la băieți și fete) și vagin (la fete) pentru C. trachomatis. Există informații limitate conform cărora probabilitatea izolării chlamidiei din uretra la băieții prepubertali este scăzută, așadar trebuie obținută o probă uretrală dacă există secreții. Obținerea unei probe faringiene pentru C. trachomatis nu este recomandată nici la băieți, nici la fete, deoarece chlamidiile sunt rareori detectate în această zonă. Infecția dobândită perinatal poate persista la copii, iar sistemele de cultură utilizate în unele laboratoare nu pot diferenția C. trachomatis de C. pneumoniae.

Pentru izolarea C. trachomatis trebuie utilizate doar sisteme de cultură standard. Toate izolatele de C. trachomatis trebuie confirmate prin identificarea microscopică a corpilor de incluziune utilizând anticorpi monoclonali împotriva C. trachomatis. Izolatele trebuie păstrate. Testele fără cultură pentru chlamydia nu sunt suficient de specifice pentru a fi utile în diagnostic în situații de posibil viol sau abuz asupra copiilor. Nu există date suficiente pentru a evalua performanța testelor de amplificare a ADN-ului la copiii care ar fi putut fi violați, dar aceste teste pot fi o alternativă în situațiile în care cultura pentru chlamydia nu este disponibilă.

Studii de cultură și de detectare a T. vaginalis pe probe vaginale cu probe umede. Prezența celulelor indiciu în probele umede confirmă vaginoza bacteriană la copiii cu secreții vaginale. Semnificația clinică a găsirii celulelor indiciu sau a altor caracteristici indicatoare ale vaginozei bacteriene în absența secrețiilor este, de asemenea, neclară.

Probele de ser obținute trebuie testate imediat și păstrate pentru teste comparative ulterioare, care pot fi necesare dacă testele serologice ulterioare sunt pozitive. Dacă au trecut mai mult de 8 săptămâni de la ultimul episod de abuz sexual înainte de evaluarea inițială, serul trebuie testat prompt pentru anticorpi la agenții cu transmitere sexuală (T. pallidum, HIV, HbsAg). Testarea serologică trebuie efectuată de la caz la caz (vezi Evaluarea la 12 săptămâni după viol). Anticorpii HIV au fost raportați la copiii la care abuzul sexual a fost singurul factor de risc pentru infecție. Testarea serologică HIV la copiii violați trebuie efectuată în funcție de probabilitatea de infecție a agresorului/agresorilor. Nu există date privind eficacitatea sau siguranța profilaxiei post-viol la copii. Imunizarea împotriva hepatitei B trebuie luată în considerare dacă istoricul sau testele serologice sugerează că aceasta nu a fost administrată în timp util (vezi Hepatita B).

Examinare post-viol la 12 săptămâni

Se recomandă efectuarea unui sondaj la aproximativ 12 săptămâni după ultimul episod suspectat de viol pentru detectarea anticorpilor împotriva agenților patogeni, deoarece această perioadă de timp este suficientă pentru formarea acestora. Se recomandă teste serologice pentru T. pallidum, HIV, HBsAg.

Prevalența acestor infecții variază considerabil în diferite comunități, iar acest lucru afectează riscul ca violatorul să se infecteze. În plus, rezultatele testului HBsAg trebuie interpretate cu prudență, deoarece virusul hepatitei B poate fi transmis atât sexual, cât și non-sexual. Alegerea testului trebuie făcută de la caz la caz.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tratament preventiv

Există puține date care să determine riscul de boli cu transmitere sexuală la copii ca urmare a unui viol. Se crede că, în majoritatea cazurilor, riscul nu este foarte mare, deși acest lucru nu este bine documentat.

Tratamentul profilactic de rutină al copiilor care au fost violați nu este recomandat deoarece riscul de infecție ascendentă la fete este mai mic decât la adolescente sau femei adulte, iar supravegherea regulată este de obicei suficientă. Cu toate acestea, unii copii sau părinții și îngrijitorii acestora pot avea îngrijorări sporite cu privire la BTS, chiar și atunci când furnizorul de servicii medicale consideră că riscul este minim. Având în vedere acest lucru, unele unități medicale pot lua în considerare tratamentul profilactic în aceste cazuri după recoltarea probelor.

Observa

Toate statele, Districtul Columbia, Puerto Rico, Guam, Insulele Virgine și Samoa au legi care impun raportarea tuturor cazurilor de viol asupra copiilor. Fiecare stat poate avea cerințe de raportare ușor diferite, dar, în general, dacă există o suspiciune rezonabilă de viol, autoritățile competente trebuie notificate. Furnizorii de servicii medicale ar trebui să mențină un contact strâns cu agențiile locale de protecție a copilului și să fie familiarizați cu procedurile de raportare a violurilor.