Noi ghiduri ale Colegiului American de Gastroenterologie privind encefalopatia hepatică: Ce se schimbă în diagnostic, tratament și prevenție

În martie 2026, Colegiul American de Gastroenterologie a publicat noi ghiduri clinice privind encefalopatia hepatică în The American Journal of Gastroenterology. Documentul a fost elaborat de un grup de autori condus de Jasmohan S. Bajaj și colegii săi. Ghidurile prezintă 24 de recomandări pentru diagnosticarea, tratamentul și prevenirea acestei complicații a cirozei hepatice. [1]

Autorii stabilesc imediat un cadru important: encefalopatia hepatică nu este un simptom minor, ci una dintre cele mai severe și împovărătoare complicații ale cirozei. Aceasta are impact nu numai asupra riscului de spitalizare și mortalitate, ci și asupra vieții de zi cu zi a pacientului și a familiei, asupra capacității lor de a munci, de a conduce, de a respecta tratamentul și de a recunoaște prompt deteriorarea. [2]

Noua versiune a ghidurilor pune accentul nu doar pe forma manifestă, ci și pe cea latentă a bolii. Acest lucru este important deoarece encefalopatia hepatică minimă și latentă sunt adesea subestimate: pacientul poate să nu pară încă „severă”, dar poate deja să-și piardă concentrarea, timpul de reacție și calitatea vieții. Prin urmare, noile recomandări pun un accent semnificativ pe testare, prevenție ambulatorie, suport nutrițional și situații speciale, inclusiv chirurgia de bypass și transplantul. [3]

La nivel practic, acest ghid este important și pentru că actualizează o paradigmă veche. Documentele internaționale anterioare privind encefalopatia hepatică au discutat deja lactuloza, rifaximina și rolul evaluării clinice, dar versiunea din 2026 articulează mai ferm câteva puncte cheie: nebazarea exclusivă pe amoniac ca ghid de diagnostic, nerestricționarea proteinelor, abordarea mai activă a sarcopeniei și luarea în considerare mai clară a profilaxiei după șuntarea portosistemică intrahepatică transjugulară. [4]

Tabelul 1. Pașaportul noii recomandări

Parametru	Date
Organizare	Colegiul American de Gastroenterologie
Revistă	Jurnalul American de Gastroenterologie
Data publicării	3 martie 2026
Volum și problemă	121, numărul 3
Pagini	679-688
Numărul de recomandări	24
Subiecte principale	diagnostic, tratament spitalicesc, prevenirea recăderilor, nutriție, sarcopenie, situații speciale
DOI	10.14309/ajg.0000000000003899

Sursa tabelului: anunț oficial, metadatele articolului și fișa publicației. [5]

De ce este importantă această actualizare?

Encefalopatia hepatică este o complicație a cirozei, care perturbă funcția creierului din cauza insuficienței hepatice și a șuntului portosistemic. În practică, aceasta se poate manifesta prin uitare, lipsa de atenție, tulburări de somn, lentoarea mișcării, tremor, dezorientare, somnolență și, în cazuri severe, stupoare sau comă. Problema este că formele incipiente sunt adesea subtile și, prin urmare, nu sunt observate. [6]

Autorii noului document subliniază, de asemenea, semnificația mai amplă a problemei: trecerea de la boala latentă la cea manifestă nu se reflectă pe deplin în criteriile actuale de includere pe lista de așteptare pentru transplant. Cu alte cuvinte, pentru unii pacienți, calitatea vieții, funcția cognitivă și siguranța zilnică sunt deja grav afectate, dar acest lucru nu le acordă întotdeauna o prioritate suficientă în mod oficial. Acesta este un semnal important pentru medicii care lucrează cu ciroză decompensată. [7]

Actualizarea este importantă și datorită diferențelor practice dintre logica „tradițională” și abordarea modernă. Anterior, multe decizii clinice din practica reală se bazau pe nivelurile de amoniac, restricția de proteine și inițierea destul de întârziată a terapiei preventive. Noile ghiduri, în schimb, pledează pentru o abordare mai clinică: examinarea simptomelor, factorilor de risc, recăderilor, stării nutriționale și sarcopeniei și abia apoi interpretarea rezultatelor de laborator în contextul general. [8]

Aceasta este, de asemenea, o schimbare semnificativă pentru pacienți și familii. Ghidurile recunosc în mod efectiv că encefalopatia hepatică nu este doar o problemă a unității de terapie intensivă. Este o afecțiune cronică cu risc de episoade recurente, care afectează siguranța zilnică, capacitatea de a conduce vehicule, de a folosi utilaje și de a evalua în mod adecvat propria stare. Prin urmare, noua versiune pune un accent semnificativ mai mare pe monitorizarea ambulatorie și prevenirea recăderilor. [9]

Tabelul 2. Noutăți și elemente evidențiate în versiunea din 2026

Direcţie	Punctul central al noii recomandări
Formă ascunsă și minimalistă	se propune o strategie cu un singur test, mai degrabă decât o combinație de 2 teste
Amoniac	Nu se recomandă utilizarea acestui indicator singur pentru diagnostic sau tratament de rutină.
Tratament spitalicesc	lactuloza rămâne baza, polietilenglicolul este considerat o alternativă, rifaximina este adăugată la lactuloză
Prevenirea recăderilor	lactuloză de primă linie în ambulatoriu, se adaugă rifaximină pentru a preveni recurențele
Nutriţie	împotriva restricției proteice, proteine țintă 1,2-1,5 g/kg/zi
Sarcopenie	Rolul exercițiilor fizice și al gustărilor de seară târziu este subliniat
SFATURI	rifaximină cu 14 zile înainte de intervenția chirurgicală de bypass planificată și până la 6 luni după aceasta la pacienții cu ciroză decompensată
Transplantare	În cazul episoadelor multiple și MELD <15, se sugerează evaluarea posibilității unui donator viu.

Sursa tabelului: fișierul oficial cu punctele cheie ale ghidului ACG. [10]

Ce se schimbă în diagnosticare?

Una dintre cele mai notabile știri este abordarea encefalopatiei hepatice oculte și minime. Ghidurile propun utilizarea unei strategii cu un singur test în loc de o combinație de două teste atunci când se evaluează encefalopatia hepatică minimă sau ocultă. Aceasta pare a fi o îndreptare către o mai mare practicitate: medicii au nevoie de un algoritm mai simplu și mai aplicabil, care să poată fi utilizat într-un cadru real, nu doar într-un centru de cercetare. [11]

Totuși, această recomandare nu înseamnă simplificarea diagnosticului la o formalitate. Materialele oficiale enumeră opțiunile de testare care pot fi utilizate pentru formele latente și minime ale bolii: Scorul Psihometric al Encefalopatiei Hepatice, Testul de Denumire a Animalelor, Stroop EncephalApp și Frecvența Critică a Flickerului. Cu alte cuvinte, accentul se mută de la un diagnostic „facil” la o alegere mai rațională a instrumentului. [12]

Un alt punct fundamental se referă la amoniac. Autorii nu recomandă diagnosticarea encefalopatiei hepatice exclusiv pe baza nivelurilor de amoniac. În plus, utilizarea de rutină a amoniacului în mediile spitalicești pentru a ghida deciziile de tratament nu este recomandată. Fișierul ACG precizează în mod explicit că acest indicator fluctuează semnificativ pe parcursul zilei, nu este foarte fiabil și se corelează slab cu severitatea encefalopatiei hepatice. Utilitatea sa este dimpotrivă: o valoare normală poate ajuta la punerea la îndoială a diagnosticului. [13]

În cele din urmă, noile ghiduri încearcă să reducă testele diagnostice inutile. Documentul subliniază faptul că asterixisul izolat, fără modificări de comportament sau de vigilență, este insuficient pentru a diagnostica encefalopatia hepatică manifestă. De asemenea, neuroimagistica de rutină nu este recomandată pacienților cu ciroză și confuzie fără deficite neurologice focale. Acesta este un avertisment important împotriva solicitării automate de teste inutile fără justificare clinică. [14]

Tabelul 3. Principalele schimbări diagnostice

Întrebare	Noua poziție ACG
Cum se testează forma ascunsă sau minimală	testul strategiei 1 de preferință
Se poate folosi amoniacul pentru diagnosticare?	Nu, amoniacul în sine nu este suficient.
Este necesară repetarea în mod curent a administrarii de amoniac în spital pentru a ajusta tratamentul?	Nu, nu este recomandat
Este suficient asterixisul izolat pentru diagnosticarea asterixisului manifest?	Nu
Toți pacienții cu confuzie au nevoie de o tomografie computerizată sau RMN?	Nu, nu este recomandat în mod obișnuit fără deficit neurologic focal.
Ce teste sunt menționate în materialele ACG?	PHES, Test de denumire a animalelor, Stroop EncephalApp, Frecvență critică a pâlpâirii

Sursa tabelului: Materiale oficiale ACG și rezumatul recomandărilor. [15]

Ce se schimbă în tratament și prevenirea recăderilor?

În spitale, lactuloza rămâne principalul tratament pentru encefalopatia hepatică manifestă. Aceasta nu este o revoluție, ci o confirmare a vechiului standard. Cu toate acestea, noul document subliniază faptul că lactuloza este necesară nu doar pentru ameliorarea unui episod acut, ci și pentru îmbunătățirea rezultatelor spitalizării și reducerea riscului de episoade recurente. Cu alte cuvinte, medicamentul a fost ferm stabilit ca un pilon atât în strategiile acute, cât și în cele preventive. [16]

Ghidurile adaugă și o alternativă importantă: preparatele de polietilen glicol cu volum mare pot fi utilizate ca alternativă la lactuloză la pacienții spitalizați cu encefalopatie hepatică manifestată. Acesta este un punct practic util pentru medici, deoarece nu înseamnă eliminarea completă a lactulozei, ci mai degrabă oferirea unei opțiuni viabile suplimentare în spital. [17]

Rolul terapiei combinate este subliniat în mod special. În situații acute, rifaximina este propusă ca adjuvant la lactuloză. Iar în profilaxia ambulatorie la pacienții cu ciroză și antecedente de encefalopatie hepatică manifestată, rifaximina este, de asemenea, propusă pentru prevenirea recăderilor. Acest lucru întărește conceptul: lactuloza rămâne fundamentul, în timp ce rifaximina devine un potențiator cheie în cazurile mai severe sau recurente. [18]

Pentru a preveni episoadele recurente după cazul inițial de encefalopatie hepatică manifestată, lactuloza este recomandată ca terapie ambulatorie de primă linie. Ghidurile oficiale ACG specifică, de asemenea, un ghid practic de titrare: 2-3 scaune moi pe zi, recomandând utilizarea nu numai a frecvenței scaunelor, ci și a tabelului Bristol Stool Form. Acesta este un detaliu important, deoarece erorile de titrare fac adesea ca tratamentul să fie ineficient sau prea agresiv. [19]

O altă știre mică, dar interesantă, este menționarea zincului. Fișierul Ghidului Repere indică faptul că suplimentarea cu zinc poate fi luată în considerare la pacienții care continuă să aibă recidive în ciuda tratamentului cu lactuloză și rifaximină. Aceasta nu pare a fi o terapie nouă, universală, dar indică faptul că ghidurile permit etape suplimentare la pacienții dificili care nu răspund la regimul standard. [20]

Tabelul 4. Strategia medicamentoasă conform noii recomandări

Situația clinică	Abordare
Un pacient spitalizat cu encefalopatie hepatică manifestată	Se recomandă lactuloza
Alternativă staționară	Polietilenglicolul poate fi utilizat ca alternativă
Episod acut în spital	Rifaximina se adaugă la lactuloză
După primul episod de formă evidentă, ambulatoriu	lactuloză linia I
Scopul titrării lactulozei	2-3 scaune moi pe zi
Encefalopatia recurentă cauzată de ciroză	adăugați rifaximină pentru profilaxie
Recidive recurente în ciuda tratamentului cu lactuloză și rifaximină	Zincul poate fi considerat

Sursa tabelului: Materiale oficiale ACG și o analiză a ghidurilor disponibile. [21]

Nutriție, sarcopenie, TIPS și transplant: cel mai practic bloc

Una dintre cele mai importante secțiuni ale noii recomandări este dedicată nutriției și sarcopeniei. Documentul recomandă un nivel țintă de proteine de 1,2-1,5 g/kg greutate corporală pe zi, o gustare târzie seara pentru pacienții cu ciroză și exerciții fizice ca parte a strategiei de gestionare. Acesta este un semnal important împotriva fricii învechite de proteine la acești pacienți. [22]

Deosebit de semnificativ este faptul că ghidurile recomandă în mod explicit restricția proteinelor la pacienții cu encefalopatie hepatică. Pentru practica clinică, aceasta este una dintre cele mai utile observații ale documentului. Vechea abordare intuitivă părea simplă: mai puține proteine, mai puțin amoniac. Dar înțelegerea modernă arată că restricția proteinelor poate exacerba pierderea musculară, iar sarcopenia în sine agravează metabolismul amoniacului și evoluția encefalopatiei. [23]

O secțiune separată se referă la pacienții supuși șuntării portosistemice intrahepatice transjugulare. Ghidurile oficiale ACG recomandă inițierea tratamentului cu rifaximină cu 14 zile înainte de TIPS planificată și continuarea acesteia timp de până la 6 luni la pacienții cu ciroză decompensată. De asemenea, acestea menționează embolizarea colateralelor extrahepatice. Acest lucru face ca blocul TIPS să fie mult mai profilactic decât în schemele terapeutice mai vechi, unde medicul răspundea adesea la encefalopatia deja dezvoltată. [24]

În cele din urmă, documentul include și un semnal de transplant. Fișierul cu aspecte importante ale ghidului precizează că pacienții cu episoade multiple de encefalopatie hepatică și o MELD <15 ar trebui luați în considerare pentru transplant de la donator viu. Aceasta este o extindere importantă a gândirii clinice: chiar și cu o MELD relativ scăzută, encefalopatia recurentă poate afecta grav viața și siguranța pacientului. [25]

Tabelul 5. Accente practice non-medicamentoase

Direcţie	Ce recomandă ACG?
Proteină	nu limita
Proteină țintă	1,2-1,5 g pe kg pe zi
Gustare târzie de seară	recomandat pacienților cu ciroză
Exerciții	recomandat ca parte a tratamentului sarcopeniei
Risc după TIPS	prevenție atentă înainte și după intervenție
Rifaximină în contextul TIPS	începe cu 14 zile înainte de TIPS programat
Durata după TIPS	se continuă până la 6 luni la pacienții cu ciroză decompensată
Transplantare	În cazul episoadelor multiple și MELD <15, se ia în considerare opțiunea donatorului viu

Sursa tabelului: Repere din ghidul ACG. [26]

Ce înseamnă asta pentru practică acum?

Principala concluzie a noilor ghiduri poate fi rezumată simplu: encefalopatia hepatică nu mai poate fi considerată o problemă episodică „doar în timpul decompensării severe”. Această afecțiune trebuie identificată mai devreme, tratată mai sistematic și prevenită mai activ. Accentul s-a mutat de la medicina reactivă la cea proactivă. [27]

Pentru medic, aceasta înseamnă trei lucruri. În primul rând, nu trebuie să se bazeze mecanic pe amoniac și să fie atent la tabloul clinic. În al doilea rând, nu trebuie să subestimeze forma latentă la pacienții cu plângeri de concentrare, scăderea calității vieții, hipoalbuminemie, ciroză decompensată, șunturi portosistemice sau la locuri de muncă în care afectarea cognitivă este deosebit de periculoasă, cum ar fi la șoferi și piloți. În al treilea rând, trebuie să utilizeze activ prevenirea recăderilor în regim ambulatoriu. [28]

Pentru pacient și familie, aceasta înseamnă ceva la fel de important. Tratamentul nu ar trebui să se reducă la sintagma „bea sirop până te simți mai bine”. Noua logică include monitorizarea scaunului și a formei acestuia, o nutriție nutritivă, prevenirea atrofiei musculare, evaluarea siguranței în gospodărie, recunoașterea precoce a declinului cognitiv și discutarea traiectoriei ulterioare a bolii, inclusiv TIPS și transplant, atunci când este cazul. [29]

Tocmai de aceea, acest ghid poate fi considerat una dintre cele mai practice publicații pe această temă din ultimii ani. Nu numai că confirmă rolul lactulozei și rifaximinei, dar și reîmpachetează gestionarea encefalopatiei hepatice într-un model mai modern: mai puțin fetișism de laborator, mai multă gândire clinică, suport nutrițional, prevenție și atenție la calitatea vieții. [30]

Sursă de știri

Bajaj JS, Jakab SS, Jesudian AB, Rahimi RS, Duarte-Rojo A, Chen PH, Wong RJ, Tapper EB, Tandon P. Ghid clinic ACG: Encefalopatie hepatică. Jurnalul American de Gastroenterologie. 2026;121(3):679-688. DOI: 10.14309/ajg.0000000000003899.