Disfuncții sexuale la femei

Multe femei inițiază sau acceptă contact sexual deoarece își doresc intimitate emoțională sau vor să își îmbunătățească sănătatea, să își confirme atractivitatea sau să își satisfacă partenerul.

În relațiile stabilite, o femeie adesea nu simte dorința sexuală, dar imediat ce dorința sexuală provoacă excitație și un sentiment de plăcere (activare subiectivă), apare și tensiunea genitală (activare sexuală fizică).

Dorința de satisfacție sexuală, chiar și în absența unuia sau mai multor orgasme în timpul actului sexual, este benefică din punct de vedere fizic și emoțional pentru excitația inițială a unei femei. Ciclul sexual al unei femei este influențat direct de calitatea relației sale cu partenerul. Dorința sexuală scade odată cu vârsta, dar crește odată cu apariția unui nou partener la orice vârstă.

Fiziologia răspunsului sexual feminin nu este pe deplin înțeleasă, dar este legată de influențele hormonale și este reglată de sistemul nervos central, precum și de excitația și orgasmul subiective și fizice. Estrogenii și androgenii influențează, de asemenea, excitația sexuală. Producția ovariană de androgeni rămâne relativ constantă în perioada postmenopauză, dar producția de androgeni suprarenali începe să scadă la femei după vârsta de 40 de ani; nu este clar dacă această scădere a producției hormonale joacă un rol în scăderea dorinței sexuale, a interesului sau a excitației sexuale. Androgenii acționează probabil atât asupra receptorilor androgeni, cât și asupra receptorilor estrogenici (după conversia intracelulară a testosteronului în estradiol).

Excitarea activează zonele creierului implicate în cogniție, emoție, excitare și tensiune genitală. Sunt implicați neurotransmițători care acționează asupra unor receptori specifici; dopamina, norepinefrina și serotonina sunt importante în acest proces, deși serotonina, prolactina și acidul gamma-aminobutiric sunt de obicei inhibitori sexuali.

Excitarea genitală este o reacție autonomă reflexă care apare în primele secunde ale unui stimul erotic și provoacă tensiune și lubrifiere sexuală. Celulele musculare netede din jurul vaselor vulvei, clitorisului și arteriolelor vaginale se extind, crescând stagnarea sângelui, iar transudarea lichidului interstițial de către epiteliul vaginal are loc în vagin (se produce lubrifiere). Femeile nu sunt întotdeauna conștiente de stagnarea organelor genitale și aceasta poate apărea fără activare subiectivă. Odată cu vârsta, fluxul sanguin genital bazal scade la femei, iar tensiunea ca răspuns la stimuli erotici (de exemplu, videoclipuri erotice) poate lipsi.

Orgasmul este un vârf al excitației caracterizat prin contracții ale mușchilor pelvieni la fiecare 0,8 secunde și o scădere lentă a excitației sexuale. Tractul de ejecție simpatic toracolumbar poate fi implicat, dar orgasmul este posibil chiar și după transecția completă a măduvei spinării (de exemplu, atunci când se utilizează un vibrator pentru stimularea colului uterin). Orgasmul eliberează prolactină, hormon antidiuretic și oxitocină, provocând senzații de satisfacție, relaxare sau oboseală care urmează actului sexual. Cu toate acestea, multe femei experimentează sentimente de satisfacție și relaxare fără a avea orgasm.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauzele tulburărilor sexuale la femei

Distincția tradițională dintre cauzele psihologice și cele fizice este artificială; suferința psihologică poate provoca modificări fiziologice, iar schimbările fizice pot provoca stres. Există mai multe cauze ale tulburărilor care duc la disfuncții a căror etiologie este necunoscută. Cauzele istorice și psihologice sunt cele care interferează cu dezvoltarea psihosexuală a unei femei. De exemplu, experiențele sexuale negative din trecut sau alte evenimente care pot duce la scăderea stimei de sine, rușine sau vinovăție. Abuzul emoțional, fizic sau sexual în copilărie sau adolescență îi poate învăța pe copii să-și ascundă și să-și gestioneze emoțiile (un mecanism util de apărare), dar o astfel de inhibare în exprimarea sentimentelor lor poate duce la dificultăți în exprimarea sentimentelor sexuale mai târziu în viață. Evenimentele traumatice - pierderea timpurie a unui părinte sau a altei persoane dragi - pot bloca intimitatea cu un partener sexual din cauza fricii de pierderi similare. Femeile cu tulburări de dorință (interes) sexuală sunt predispuse la anxietate, stimă de sine scăzută și instabilitate a dispoziției chiar și în absența tulburărilor clinice. Femeile cu tulburări orgasmice au adesea probleme de comportament în situații non-sexuale. Subgrupul de femei cu dispareunie și vestibulită (vezi mai jos) are un nivel ridicat de anxietate și frică de evaluare negativă din partea celorlalți.

Cauzele psihologice contextuale sunt specifice circumstanțelor actuale ale femeii. Acestea includ sentimente negative sau atractivitate scăzută a partenerului sexual (de exemplu, din cauza schimbărilor în comportamentul partenerului ca urmare a atenției sporite din partea femeilor), surse non-sexuale de îngrijorare sau anxietate (de exemplu, din cauza problemelor familiale, problemelor de muncă, problemelor financiare, restricțiilor culturale), îngrijorări legate de informații confidențiale despre sarcini nedorite, boli cu transmitere sexuală, lipsa orgasmului, disfuncție erectilă la partener. Cauzele medicale care duc la probleme sunt legate de afecțiuni care cauzează oboseală sau slăbiciune, hiperprolactinemie, hipotiroidism, vaginită atrofică, ooforectomie bilaterală la femeile tinere și tulburări psihiatrice (de exemplu, anxietate, depresie). Utilizarea de medicamente precum inhibitori selectivi ai serotoninei, beta-blocante și hormoni este importantă. Estrogenii orali și contraceptivele orale cresc nivelurile de globulină care leagă steroizii (SHBG) și scad cantitatea de androgeni liberi disponibili pentru legarea la receptorii tisulari. Antiandrogenii (de exemplu, spironolactona și agoniștii GnRH) pot reduce dorința sexuală și excitația sexuală.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Clasificarea tulburărilor sexuale la femei

Există următoarele categorii principale de disfuncții sexuale la femei: tulburare de dorință/interes, tulburare de excitație sexuală și tulburare de orgasm. Tulburările sunt diagnosticate atunci când simptomele tulburării provoacă disconfort. Multe femei nu sunt deranjate de scăderea sau absența dorinței sexuale, a interesului, a excitației sau a orgasmului. Aproape toate femeile cu disfuncție sexuală au mai mult de o tulburare. De exemplu, dispareunia cronică duce adesea la tulburări de dorință/interes și excitație; scăderea excitației genitale face ca sexul să fie mai puțin plăcut și chiar dureros, reducând probabilitatea de orgasm și scăzând libidoul. Cu toate acestea, dispareunia datorată scăderii lubrifierii vaginale poate apărea ca simptom izolat la femeile cu niveluri ridicate de dorință/interes și excitație subiectivă.

Disfuncția sexuală la femei poate fi congenitală sau dobândită; specifică situației sau generală; moderată sau severă, în funcție de gradul de suferință și disconfort resimțit de pacientă. Aceste tulburări sunt probabil întâlnite la femeile aflate în relații heterosexuale și homosexuale. Se cunosc mai puține lucruri despre relațiile homosexuale, dar pentru unele femei aceste tulburări pot fi o manifestare a tranziției către o altă orientare sexuală.

Tulburarea dorinței/interesului sexual - absența sau scăderea interesului, dorinței sexuale, scăderea gândurilor sexuale, fanteziilor și absența dorinței sensibile. Motivațiile excitației sexuale inițiale sunt insuficiente sau absente. Tulburarea dorinței sexuale este legată de vârsta femeii, circumstanțele de viață și durata relației.

Tulburările de excitație sexuală pot fi clasificate ca subiective, combinate sau genitale. Toate definițiile se bazează clinic pe înțelegerea diferită a răspunsului sexual la excitație de către o femeie. În tulburările de excitație sexuală, există o excitație subiectivă ca răspuns la orice tip de excitație sexuală (de exemplu, sărut, dans, vizionarea de videoclipuri erotice, stimulare genitală). Nu există niciun răspuns sau un răspuns scăzut ca răspuns la aceasta, dar femeia este conștientă de excitația sexuală normală. În tulburările combinate de excitație sexuală, excitația subiectivă ca răspuns la orice tip de stimulare este absentă sau scăzută, iar femeile nu raportează acest lucru pentru că nu sunt conștiente de el. În tulburările de excitație genitală, excitația subiectivă ca răspuns la stimularea extragenitală (de exemplu, videoclipuri erotice) este normală; dar excitația subiectivă, conștientizarea tensiunii sexuale și senzațiile sexuale ca răspuns la stimularea genitală (inclusiv actul sexual) sunt absente sau scăzute. Tulburările de excitație genitală sunt frecvente la femeile aflate la postmenopauză și sunt adesea descrise ca monotonie sexuală. Studiile de laborator confirmă scăderea excitației genitale ca răspuns la stimularea sexuală la unele femei; la alte femei, scăderea sensibilității sexuale a țesuturilor angorjate.

Disfuncția orgasmică se caracterizează prin absența orgasmului, o scădere a intensității acestuia sau o întârziere semnificativă a răspunsului la excitare, în ciuda nivelurilor ridicate de excitare subiectivă.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul tulburărilor sexuale la femei

Diagnosticul disfuncției sexuale și identificarea cauzelor acesteia se bazează pe colectarea istoricului medical al bolii și pe un examen general. Ideal este să se studieze istoricul medical al ambilor parteneri (separat sau împreună); femeia este mai întâi intervievată pentru a-i clarifica problemele. Problemele (de exemplu, experiențele sexuale negative din trecut, imaginea sexuală negativă) identificate la prima vizită pot fi identificate mai complet la vizitele ulterioare. Examinarea generală este importantă pentru determinarea cauzelor dispareuniei; tehnica examinării poate diferi ușor de tactica utilizată de obicei în practica ginecologică. Explicarea pacientei despre modul în care va fi efectuată examinarea o ajută să se relaxeze. Explicarea faptului că trebuie să stea pe un scaun și că organele genitale îi vor fi examinate în oglindă în timpul examinării o liniștește pe pacientă și îi oferă un sentiment de control asupra situației.

Examinarea frotiurilor de secreții vaginale, colorarea lor Gram, semănarea pe mediu sau determinarea ADN-ului prin metoda sondei sunt efectuate pentru a diagnostica gonoreea și chlamidia. Luând în considerare datele examinării, se poate pune un diagnostic: vulvită, vaginită sau proces inflamator pelvin.

Nivelurile hormonilor sexuali sunt rareori măsurate, deși scăderea nivelurilor de estrogen și testosteron poate fi importantă în dezvoltarea disfuncției sexuale. O excepție este măsurarea testosteronului folosind metode bine stabilite pentru monitorizarea terapiei cu testosteron.

Componentele istoricului sexual pentru evaluarea disfuncției sexuale la femei

Sferă	Elemente specifice
Istoric medical (istoric de viață și istoricul bolilor actuale)	Sănătate generală (inclusiv sănătatea fizică și starea de spirit), consumul de droguri, istoricul sarcinilor, rezultatul sarcinilor; boli cu transmitere sexuală, contracepție, sex protejat
Relațiile dintre parteneri	Apropiere emoțională, încredere, respect, atractivitate, sociabilitate, loialitate; furie, ostilitate, resentimente; orientare sexuală
Contextul sexual actual	Disfuncție sexuală la partener, ce se întâmplă în orele dinaintea încercărilor de activitate sexuală, dacă activitatea sexuală este inadecvată pentru excitarea sexuală; relație sexuală nesatisfăcătoare, dezacord cu partenerul cu privire la metodele de contact sexual, intimitate limitată
Declanșatori eficienți pentru dorința și excitația sexuală	Cărți, videoclipuri, întâlniri, ținerea partenerului în timp ce dansezi, muzică; stimulare fizică sau non-fizică, genitală sau non-sexuală
Mecanisme de inhibare a excitației sexuale	Excitare neuropsihică; experiențe sexuale anterioare negative; stimă de sine sexuală scăzută; îngrijorări cu privire la consecințele contactului, inclusiv pierderea controlului asupra situației, sarcină nedorită sau infertilitate; tensiune; oboseală; depresie
Orgasm	Prezență sau absență; îngrijorare cu privire la lipsa sau nu a orgasmului; diferențe în răspunsul sexual cu partenerul, apariția orgasmului în timpul masturbării
Rezultatul contactului sexual	Satisfacție sau nemulțumire emoțională și fizică
Localizarea dispareuniei	Superficială (introital) sau profundă (vaginală)
Momentele apariției dispareuniei	În timpul penetrării parțiale sau complete, profunde a penisului, în timpul frecării, în timpul ejaculării sau urinării ulterioare după actul sexual
Imagine (stima de sine)	Încredere în tine, în corpul tău, în organele tale genitale, în competența și dezirabilitatea ta sexuală
Istoricul dezvoltării bolii	Relații cu admiratori și frați; traume; pierderea unei persoane dragi; abuz emoțional, fizic sau sexual; afectarea expresiei emoționale ca urmare a traumelor din copilărie; restricții culturale sau religioase
Experiențe sexuale anterioare	Sex dorit, forțat, abuziv sau o combinație a acestora; practică sexuală plăcută și pozitivă, autostimulare
Factori personali	Capacitatea de încredere, autocontrol; suprimarea furiei, care provoacă o scădere a emoțiilor sexuale; sentiment de control, dorințe și obiective exagerate.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Tratamentul tulburărilor sexuale la femei

Tratamentul se efectuează în funcție de tipul tulburărilor și cauzele acestora. În cazul unei combinări de simptome, se prescrie o terapie complexă. Empatia și înțelegerea problemelor pacientului, atitudinea pacientului și examinarea atentă pot deveni un efect terapeutic independent. Deoarece prescrierea inhibitorilor selectivi ai serotoninei poate duce la dezvoltarea unor forme de tulburări sexuale, aceștia pot fi înlocuiți cu antidepresive care au un efect advers mai puțin asupra funcției sexuale. Se pot recomanda următoarele medicamente: bupropion, moclobemidă, mirtazapină, venlafaxină. Inhibitorii de fosfodiesterază pot fi recomandați pentru utilizare empirică: sildenafil, tadalafil, vardenafil, dar eficacitatea acestor medicamente nu a fost dovedită.

Dorința (interesul) sexuală și tulburările subiective generale ale excitației sexuale

Dacă există factori în relația dintre parteneri care limitează încrederea, respectul, atractivitatea și perturbă intimitatea emoțională, atunci se recomandă ca un astfel de cuplu să fie examinat de specialiști. Intimitatea emoțională este o condiție de bază pentru apariția răspunsului sexual la femei și, prin urmare, ar trebui dezvoltată cu sau fără ajutor profesional. Pacientele pot fi ajutate prin informații despre stimuli suficienți și adecvați; femeile ar trebui să le reamintească partenerilor lor nevoia de stimulare emoțională, fizică, non-sexuală și genitală. Recomandările pentru utilizarea stimulilor și fanteziilor erotice mai puternice pot ajuta la eliminarea perturbării atenției; recomandările practice pentru menținerea secretului și a unui sentiment de securitate pot ajuta la gestionarea temerilor legate de sarcini nedorite sau boli cu transmitere sexuală, adică la ameliorarea temerilor legate de sarcinile nedorite sau bolile cu transmitere sexuală, adică la ameliorarea temerilor legate de inhibitorii excitației sexuale. Dacă pacientele prezintă factori psihologici ai tulburărilor sexuale, poate fi necesară psihoterapia, deși simpla înțelegere a importanței acestor factori poate fi suficientă pentru ca femeile să își schimbe opiniile și comportamentul. Tulburările hormonale necesită tratament. Exemple de tratamente utilizate includ estrogenii activi pentru vulvovaginita atrofică și bromocriptina pentru hiperprolactinemie. Se studiază beneficiile și riscurile tratamentului suplimentar cu testosteron. În absența factorilor interpersonali, contextuali și profund personali, unii medici pot examina suplimentar pacientele cu disfuncție sexuală și tulburări endocrine (de exemplu, utilizarea metiltestosteronului oral 1,5 mg o dată pe zi sau a testosteronului transdermic 300 mcg zilnic). Pacientele cu următoarele tulburări endocrine care cauzează disfuncție sexuală sunt eligibile pentru examinare: femeile postmenopauzale care primesc terapie de substituție estrogenică; femeile cu vârsta cuprinsă între 40 și 50 de ani cu niveluri scăzute de androgeni suprarenali; femeile cu disfuncție sexuală asociată cu menopauza indusă chirurgical sau medical; pacientele cu disfuncții ale glandelor suprarenale și ale glandei pituitare. O examinare atentă de urmărire este de mare importanță. În Europa, steroidul sintetic tibolonă este utilizat pe scară largă. Are un efect specific asupra receptorilor de estrogen, progestogen, prezintă activitate androgenică și crește excitația sexuală și secreția vaginală. În doze mici, nu stimulează endometrul, nu crește masa osoasă și nu are un efect estrogenic asupra lipidelor și lipoproteinelor. Riscul de a dezvolta cancer mamar la administrarea de tibolonă este studiat în Statele Unite.

Se poate recomanda o schimbare a medicației (de exemplu, estrogen transdermic la estrogen oral sau contraceptive orale sau contraceptive orale la metode de barieră).

Tulburări de excitație sexuală

În caz de deficit de estrogen, la începutul tratamentului se prescriu estrogeni locali (sau estrogeni sistemici dacă există și alte simptome ale perioadei perimenopauzale). Dacă tratamentul cu estrogeni nu are efect, se utilizează inhibitori de fosfodiesterază, dar acest lucru ajută doar pacientele cu secreție vaginală redusă. O altă metodă de tratament este prescrierea aplicării clitorale a unui unguent cu testosteron 2% (0,2 ml soluție în vaselină, preparată în farmacie).

Tulburare de orgasm

Se recomandă tehnici de autostimulare. Se folosește un vibrator plasat în zona clitoridiană; dacă este necesar, se poate utiliza simultan o combinație de stimuli (mentali, vizuali, tactili, auditivi, scriși). Psihoterapia poate ajuta pacienții să recunoască și să facă față situației în cazurile de control scăzut asupra situației, stimă de sine scăzută și încredere scăzută în partener. Inhibitorii de fosfodiesteraze pot fi utilizați empiric în tulburările de orgasm dobândite cu afectarea fasciculelor de fibre nervoase autonome.