Infecția cu HIV: identificarea, gestionarea inițială și trimiterea pacienților infectați cu HIV la centre de tratament

Infecția cu HIV este o boală care progresează de la o infecție asimptomatică la SIDA, ca manifestare tardivă. Rata de progresie a bolii variază. Intervalul de timp dintre infecția cu HIV și dezvoltarea SIDA poate varia de la câteva luni până la 17 ani (în medie 10 ani). Majoritatea adulților și adolescenților infectați cu HIV rămân asimptomatici pentru o perioadă considerabilă de timp, dar replicarea virală poate fi detectată la persoanele asimptomatice, crescând treptat pe măsură ce sistemul imunitar slăbește. Practic, toate persoanele infectate cu HIV vor dezvolta în cele din urmă SIDA; un studiu a constatat că 87% dintre infecțiile cu HIV la adulți au dezvoltat SIDA în termen de 17 ani de la infecție. Sunt așteptate cazuri suplimentare de SIDA la persoanele infectate cu HIV care rămân asimptomatice pentru perioade mai lungi.

Îngrijorarea sporită cu privire la comportamentul cu risc atât din partea pacienților, cât și a furnizorilor de servicii medicale a dus la creșterea ratelor de testare pentru HIV și la diagnosticarea mai timpurie a infecției cu HIV, adesea înainte de apariția simptomelor. O astfel de detectare precoce a infecției cu HIV este importantă din mai multe motive. Acum sunt disponibile tratamente care pot încetini distrugerea sistemului imunitar. În plus, persoanele infectate cu HIV, din cauza sistemului lor imunitar slăbit, prezintă un risc crescut de boli precum pneumonia cu Pneumocystis carinii, encefalita toxoplasmatică, complexul Mycobacterium avium diseminat (MAC), tuberculoza (TB) și pneumonia bacteriană, afecțiuni pentru care există tratamente preventive. Datorită efectelor sale asupra sistemului imunitar, HIV afectează diagnosticul, testarea, tratamentul și urmărirea multor alte boli și poate afecta eficacitatea terapiei antimicrobiene pentru unele boli cu transmitere sexuală. În cele din urmă, diagnosticarea precoce a HIV permite consilierea la timp și ajută la prevenirea transmiterii HIV către alte persoane.

Managementul adecvat al pacienților infectați cu HIV trebuie să ia în considerare aspectele comportamentale, psihosociale și medicale complexe ale bolii. Întrucât clinicile pentru boli cu transmitere sexuală nu tratează pacienți infectați cu HIV, se recomandă ca pacienții să fie îndrumați către unități medicale specializate pentru persoanele infectate cu HIV. Clinicile pentru boli cu transmitere sexuală ar trebui să fie conștiente de opțiunile disponibile pentru trimiterea pacienților din diferite grupuri populaționale. Atunci când vizitează o clinică pentru boli cu transmitere sexuală, pacientul infectat cu HIV trebuie educat despre infecția cu HIV și diversele opțiuni de tratament disponibile.

Având în vedere complexitatea îngrijirii și gestionării pacienților infectați cu HIV, în acest ghid nu sunt furnizate informații detaliate, în special privind îngrijirea medicală; aceste informații pot fi obținute din alte surse. Această secțiune este destinată în principal să ofere informații despre testele de diagnostic pentru HIV-1 și HIV-2, consilierea și pregătirea pacienților infectați cu HIV pentru specificul viitorului tratament HIV. De asemenea, sunt furnizate informații privind gestionarea partenerilor sexuali, deoarece acest lucru poate și ar trebui făcut în clinicile de ITS înainte de trimiterea către clinicile HIV. Secțiunea se încheie cu o discuție despre infecția cu HIV la femeile însărcinate, sugari și copii.

Testarea diagnostică pentru HIV-1 și HIV-2

Testarea HIV ar trebui oferită tuturor pacienților care, din cauza caracteristicilor lor comportamentale, prezintă risc de infecție, inclusiv celor care solicită diagnostic și tratament pentru ITS. Consilierea pre- și post-test este o parte integrantă a procesului de testare și este descrisă în secțiunea despre Consilierea pacienților infectați cu HIV.

Infecția cu HIV este cel mai adesea diagnosticată folosind teste pentru anticorpii HIV-1. Testarea anticorpilor începe cu un test de screening sensibil numit test imunosorbent legat de enzime (ELISA). Un test de screening pozitiv trebuie confirmat printr-un test suplimentar, cum ar fi Western imunoblot (WB) sau testul de imunofluorescență (IF). Dacă un test pozitiv pentru anticorpi este confirmat printr-un test suplimentar, pacientul este infectat cu HIV și este capabil să infecteze alte persoane. Anticorpii HIV sunt detectabili la cel puțin 95% dintre pacienți în termen de 3 luni de la infectare. Deși rezultatele negative înseamnă de obicei că persoana nu este infectată, testele de anticorpi nu pot exclude infecția dacă au trecut mai puțin de 6 luni de la infectare.

Prevalența HIV-2 în Statele Unite este extrem de scăzută, iar CDC nu recomandă testarea de rutină pentru HIV-2 în nicio unitate medicală, cu excepția centrelor de transfuzie sanguină sau atunci când sunt disponibile informații demografice sau comportamentale despre infecția cu HIV-2. Persoanele cu risc de infecție cu HIV-2 includ pe cele care au călătorit din țări în care infecția cu HIV-2 este endemică sau care au parteneri sexuali cu cei care au călătorit din țări în care infecția cu HIV-2 este endemică. Infecția endemică cu HIV-2 a fost raportată în anumite părți ale Africii de Vest, iar prevalența crescută a fost raportată în Angola, Franța, Mozambic și Portugalia. În plus, testarea pentru HIV-2 trebuie luată în considerare atunci când infecția cu HIV este suspectată clinic sau este suspectată, iar testul pentru anticorpi HIV-1 este negativ [12].

Având în vedere că anticorpii HIV penetrează bariera placentară, prezența lor la copiii sub 18 luni nu reprezintă un criteriu de diagnostic pentru infecția cu HIV (vezi „Note speciale: Infecția cu HIV la sugari și copii”).

Recomandările specifice pentru testele de diagnostic sunt următoarele:

• Consimțământul informat trebuie obținut înainte de testare. Unele state solicită consimțământul scris. (Pentru o discuție despre consilierea pre- și post-test, consultați „Consilierea pacienților infectați cu HIV”.)
• Înainte de a putea fi stabilită infecția cu HIV, testele de screening pozitive pentru anticorpii HIV trebuie confirmate printr-un test de confirmare mai specific (fie WB, fie IF).
• Persoanele care au un test pozitiv pentru anticorpi HIV trebuie să fie supuse unei evaluări medicale și psihosociale și să se înregistreze la serviciile corespunzătoare.

Sindromul infecției retrovirale acute

Furnizorii de servicii medicale trebuie să fie atenți la simptomele și semnele sindromului retroviral acut (SRA), caracterizat prin febră, stare generală de rău, limfadenopatie și erupții cutanate. Acest sindrom apare adesea în primele săptămâni după infecția cu HIV, înainte ca testul de anticorpi să devină pozitiv. Suspiciunea de SRA ar trebui să determine testarea ADN-ului pentru HIV. Date recente sugerează că inițierea terapiei antiretrovirale în acest moment poate reduce severitatea complicațiilor HIV și poate avea impact asupra prognosticului. Dacă testarea relevă SRA, furnizorii de servicii medicale trebuie fie să sfătuiască pacientul să inițieze terapia antiretrovirală, fie să trimită imediat pacientul la sfatul unui specialist. Regimul antiretroviral optim nu este cunoscut. S-a demonstrat că zidovudina reduce severitatea complicațiilor HIV; cu toate acestea, majoritatea experților recomandă doi inhibitori ai transcriptazei inverse și un inhibitor de protează.

Consilierea pacienților infectați cu HIV

Serviciile care oferă sprijin psihologic și psihosocial sunt o parte integrantă a unităților de asistență medicală care deservesc pacienți cu infecție cu HIV și ar trebui să fie disponibile la locul de reședință al pacientului sau la locul unde pacientul este trimis atunci când este diagnosticat cu infecția cu HIV. Pacienții resimt de obicei suferință emoțională atunci când află pentru prima dată despre un rezultat pozitiv al testului HIV și se confruntă cu următoarele probleme majore de adaptare:

• să realizeze posibilitatea scurtării speranței de viață,
• să se adapteze la schimbările în modul în care alți oameni îi tratează din cauza bolii pe care o au,
• să dezvolte o strategie pentru menținerea sănătății fizice și mentale și
• încercați să vă schimbați comportamentul pentru a preveni transmiterea HIV-ului.

Mulți pacienți necesită, de asemenea, asistență cu privire la problemele reproductive, alegerea furnizorilor de servicii medicale și a asigurărilor, precum și evitarea discriminării la locul de muncă și în familie.

Întreruperea transmiterii HIV depinde în întregime de schimbările în comportamentul persoanelor cu risc de transmitere sau dobândire a infecției. Deși unele studii asupra culturilor virale sugerează că terapia antivirală reduce virulența virală, nu există suficiente dovezi clinice pentru a determina dacă terapia poate reduce transmiterea. Persoanele infectate, ca potențiale surse de infecție, ar trebui să primească atenție și sprijin maxim în luarea măsurilor de întrerupere a lanțului de transmitere și de prevenire a infectării altora. Un program țintit de schimbare a comportamentului în rândul persoanelor infectate cu HIV, al partenerilor lor sexuali sau al celor cu care împart ace pentru injectarea de droguri este o componentă importantă a eforturilor actuale de prevenire a SIDA.

Recomandări specifice pentru consilierea persoanelor infectate cu HIV sunt prezentate mai jos:

• Consilierea persoanelor care au un test pozitiv pentru anticorpi HIV ar trebui să fie oferită de către unul sau mai mulți furnizori de servicii medicale care sunt capabili să discute consecințele medicale, psihologice și sociale ale infecției cu HIV în comunitatea sau mediul în care este trimis pacientul.
• Trebuie oferit sprijin social și psihologic adecvat la locul de reședință al pacientului sau în alte instituții unde este trimis pacientul pentru a-l ajuta să facă față stresului emoțional.
• Persoanele care rămân expuse riscului de transmitere a HIV-ului ar trebui să primească ajutor pentru a schimba sau a înceta comportamentele care i-ar putea infecta pe alții.

Planificarea îngrijirii și continuarea serviciilor psihosociale

Furnizarea îngrijirii primare pentru HIV variază în funcție de resursele și nevoile locale. Furnizorii de asistență medicală primară și furnizorii din comunitate trebuie să se asigure că au suficiente resurse pentru a îngriji fiecare pacient și ar trebui să evite pe cât posibil fragmentarea îngrijirii. Deși este de dorit ca persoanele infectate cu HIV să primească îngrijiri într-o singură unitate medicală, numărul limitat al unor astfel de unități necesită adesea coordonarea serviciilor comunitare, clinice și a altor servicii medicale situate în locații diferite. Furnizorul ar trebui să facă tot posibilul pentru a evita fragmentarea îngrijirii și întârzierile lungi între diagnosticarea infecției cu HIV și serviciile medicale și psihosociale.

Dacă infecția cu HIV este recent diagnosticată, nu înseamnă că a fost dobândită recent. Un pacient nou diagnosticat cu infecție cu HIV se poate afla în orice stadiu al bolii. Prin urmare, furnizorul de servicii medicale trebuie să fie atent la simptomele sau semnele care indică progresia infecției cu HIV, cum ar fi febra, pierderea în greutate, diareea, tusea, dificultăți de respirație și candidoza orală. Prezența oricăruia dintre aceste simptome ar trebui să determine trimiterea urgentă către o unitate medicală unde pacientul poate primi îngrijiri. Furnizorul de servicii medicale trebuie, de asemenea, să fie atent la posibilele semne de suferință psihologică severă și, dacă este necesar, să trimită pacientul către serviciile adecvate.

Personalul clinicii pentru boli cu transmitere sexuală ar trebui să consilieze pacienții infectați cu HIV cu privire la tratamentul care poate fi inițiat, dacă este necesar [11]. În situații non-urgenți, gestionarea inițială a pacienților HIV-pozitivi include de obicei următoarele componente:

• Un istoric medical detaliat, inclusiv antecedente sexuale, inclusiv posibile violuri, antecedente de infecții cu transmitere sexuală și simptome sau diagnostice specifice care sugerează HIV.
• Examen fizic; la femei, acest examen trebuie să includă un examen pelvin.
• Pentru femei - testare pentru N. gonorrhoeae, C. trachomatis, test Papanicolaou (test Papanicolaou) și examinare a secrețiilor vaginale în cantitate umedă.
• Hemoleucogramă completă, inclusiv numărătoarea trombocitelor.
• Testarea anticorpilor împotriva Toxoplasmei, determinarea markerilor pentru virusul hepatitei B, testarea serologică pentru sifilis.
• Analiza limfocitelor T CD4+ și determinarea ARN-ului HIV din plasmă (adică a cantității de HIV).
• Testarea cutanată la tuberculină (folosind PPD) prin metoda Mantoux. Acest test trebuie evaluat după 48-72 de ore; la persoanele infectate cu HIV, testul este considerat pozitiv când dimensiunea papulei este de 5 mm. Valoarea testului de anergie este controversată.
• Radiografie toracică.
• O evaluare psihosocială amănunțită, inclusiv identificarea factorilor comportamentali care indică riscul de transmitere a HIV și explicarea necesității de a obține informații despre toți partenerii care trebuie notificați cu privire la o posibilă infecție cu HIV.

La vizitele ulterioare, când sunt disponibile rezultatele testelor de laborator și cutanate, se poate oferi terapie antiretrovirală, precum și tratamente specifice pentru a reduce incidența infecțiilor oportuniste, cum ar fi pneumonia cu pneumocystis, encefalita toxoplasmozică, infecția MAC diseminată și tuberculoza. Vaccinarea împotriva hepatitei B trebuie oferită pacienților care au rezultat negativ la hepatita B, vaccinarea antigripală trebuie oferită anual și trebuie administrată vaccinarea pneumococică. Pentru mai multe informații despre imunizarea pacienților infectați cu HIV, consultați ghidurile ACIP, Utilizarea vaccinurilor și a imunoglobulinelor la persoanele imunocompromise [20].

Recomandări specifice pentru planificarea îngrijirilor medicale și pentru acordarea de sprijin psihosocial sunt enumerate mai jos:

• Persoanele infectate cu HIV ar trebui trimise pentru monitorizare adecvată către instituții specializate care oferă îngrijire pentru infecția cu HIV.
• Lucrătorii din domeniul sănătății trebuie să fie atenți la afecțiunile psihosociale care necesită atenție urgentă.
• Pacienții trebuie informați despre specificul îngrijirilor ulterioare.

Managementul partenerilor care consumă droguri sexual și intravenos

Atunci când se identifică partenerii persoanelor infectate cu HIV, termenul „partener” include nu doar partenerii sexuali, ci și consumatorii de droguri care folosesc în comun seringi și alte echipamente de injectare. Justificarea notificării partenerilor este că diagnosticarea și tratamentul precoce al infecției cu HIV pot reduce incidența infecției cu HIV și pot promova schimbări în comportamentul riscant. Notificarea partenerilor cu privire la infecția cu HIV trebuie făcută confidențial și va depinde de cooperarea voluntară a pacientului infectat cu HIV.

Două tactici complementare pot fi utilizate pentru a notifica partenerii sexuali: notificarea pacientului și notificarea furnizorului de servicii medicale. În notificarea pacientului, pacientul își informează direct partenerii că prezintă riscul de infectare cu HIV. În notificarea furnizorului de servicii medicale, personalul instruit identifică partenerii pe baza numelor, descrierilor și adreselor furnizate de pacient. În notificarea partenerilor, pacientul rămâne complet anonim; identitatea pacientului nu este dezvăluită partenerilor sexuali sau nimănui cu care pacientul împarte ace pentru injectarea drogurilor. În multe state, departamentele de sănătate oferă asistență prin punerea la dispoziție a personalului pentru notificarea partenerilor.

Rezultatele unui studiu randomizat au confirmat că notificarea partenerului furnizorului de servicii medicale a fost mai eficientă decât notificarea partenerului pacientului. În acest studiu, notificarea partenerului furnizorului de servicii medicale a fost eficientă cu 50%, comparativ cu 7% pentru pacienți. Cu toate acestea, există puține dovezi că notificarea partenerului a dus la schimbări de comportament, iar mulți pacienți sunt reticenți în a dezvălui numele partenerilor lor din cauza fricii de discriminare, destrămare a relației, pierdere a încrederii partenerului și posibilă violență.

Recomandările specifice pentru partenerii care notifică sunt următoarele:

• Persoanele infectate cu HIV ar trebui încurajate să își anunțe partenerii și să îi îndrume pentru consiliere și testare. Lucrătorii din domeniul sănătății ar trebui să îi asiste în acest proces fie direct, fie informând departamentele de sănătate care implementează programe de notificare a partenerilor.
• Dacă pacientul refuză să își anunțe partenerii sau nu este sigur că partenerii săi vor solicita sfatul medicului sau al personalului departamentului de sănătate, trebuie utilizate proceduri confidențiale pentru a se asigura că partenerii sunt notificați.

Note speciale

Sarcină

Toate femeile însărcinate trebuie sfătuite să fie testate pentru HIV cât mai curând posibil, pentru a permite inițierea timpurie a tratamentului în vederea reducerii transmiterii perinatale a HIV și pentru a oferi îngrijiri medicale materne. Femeile infectate cu HIV trebuie consiliate în mod specific cu privire la riscul de infecție perinatală. Datele actuale indică faptul că 15-25% dintre sugarii născuți din mame infectate cu HIV sunt infectați cu HIV, iar virusul poate fi transmis și de la o mamă infectată prin alăptare. Se știe acum că zidovudina (ZDV) administrată femeii la sfârșitul sarcinii, în timpul travaliului și sugarului în primele 6 luni de viață reduce riscul de transmitere a HIV la sugar cu aproximativ 25% până la 8%. Prin urmare, tratamentul cu ZDV trebuie oferit tuturor femeilor însărcinate infectate cu HIV. Sarcina la persoanele infectate cu HIV nu crește morbiditatea sau mortalitatea maternă. În Statele Unite, femeile infectate cu HIV trebuie consiliate cu privire la necesitatea de a evita alăptarea sugarilor.

Nu există suficiente informații privind siguranța ZDV sau a altor agenți antiretrovirali atunci când sunt utilizați la începutul sarcinii; cu toate acestea, pe baza studiilor disponibile, ZDV este indicat pentru prevenirea transmiterii perinatale a HIV de la mamă la făt, ca parte a unui regim care include ZDV oral începând între săptămânile 14 și 34 de gestație, ZDV intravenos în timpul travaliului și sirop ZDV administrat nou-născutului după naștere. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. și Merck & Co., Inc., în colaborare cu SOC, efectuează o înregistrare pentru a evalua zidovudina (ZDV), didanozina (ddl), indivar (IND), lamivudina (3TC), saquinavir (SAQ), stavudina (d4t) și zalcitabina (ddC) în timpul sarcinii. Femeile care primesc aceste medicamente în timpul sarcinii trebuie înregistrate (registru 1-800-722-9292, int. 38465). Nu există suficiente date pentru a evalua riscul de malformații congenitale în urma administrării de ddl, IDV, ZTC, SAQ, d4t, ddC sau ZDV, sau a unei combinații, la femeile însărcinate și la fetușii acestora în curs de dezvoltare.

Cu toate acestea, datele raportate nu arată o creștere a incidenței malformațiilor congenitale în cazul monoterapiei cu ZDV, comparativ cu rata așteptată în populația generală. În plus, nu există malformații fetale caracteristice care ar indica un tipar.

Femeile ar trebui să fie consiliate cu privire la luarea deciziilor privind sarcina lor. Scopul consilierii este de a oferi femeii infectate cu HIV informații actualizate pentru luarea deciziilor, într-un mod similar consilierii genetice. În plus, femeilor infectate cu HIV care doresc să evite sarcina ar trebui să li se ofere consiliere contraceptivă. Îngrijirea prenatală și întreruperea sarcinii ar trebui să fie disponibile în comunitate sau în unitățile adecvate la care femeia ar trebui îndrumată.

Sarcina la femeile infectate cu HIV nu este un factor care crește morbiditatea sau mortalitatea maternă.

Infecția cu HIV la sugari și copii

Diagnosticul, tabloul clinic și gestionarea infecției cu HIV la sugari și copii mici diferă de cele de la adulți și adolescenți. De exemplu, deoarece anticorpii materni HIV trec transplacentar la făt, testele plasmatice de anticorpi HIV sunt de așteptat să fie pozitive atât la sugarii neinfectați, cât și la cei infectați, născuți din mame seropozitive. Confirmarea infecției cu HIV la sugarii cu vârsta < 18 luni trebuie să se bazeze pe prezența HIV în sânge sau țesut prin cultură, testare ADN sau detectarea antigenului. Numărul de limfocite CD4+ este semnificativ mai mare la sugari și copii cu vârsta < 5 ani decât la adulții sănătoși și trebuie interpretat în consecință. Toți sugarii născuți din mame infectate cu HIV ar trebui să înceapă profilaxia PCP la vârsta de 4 până la 6 săptămâni și să o continue până când infecția cu HIV este exclusă. Se recomandă alte modificări ale practicilor de asistență medicală care deservesc sugarii și copiii; De exemplu, vaccinarea împotriva poliomielitei cu vaccin oral viu trebuie evitată dacă copilul este infectat cu HIV sau a fost în contact strâns cu o persoană infectată cu HIV. Managementul sugarilor, copiilor și adolescenților despre care se știe sau se suspectează a fi infectați cu HIV necesită trimitere la sau colaborare strânsă cu specialiști familiarizați cu prezentarea și tratamentul pacienților pediatrici cu infecție cu HIV.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]