Infecția cu HIV: identificarea, administrarea inițială și sesizarea pacienților cu infecție cu HIV în instituțiile medicale

Infecția cu HIV este o boală care progresează de la forme asimptomatice la SIDA ca o manifestare târzie. Rata progresiei bolii este diferită. Intervalul de timp între infecția HIV și dezvoltarea SIDA poate varia de la câteva luni la 17 ani (în medie 10 ani). Majoritatea adulților și adolescenților infectați cu HIV nu au simptome pentru o perioadă destul de lungă, cu toate acestea, replicarea virusului poate fi detectată la indivizi asimptomatici, crescând treptat, pe măsură ce sistemul imunitar slăbește. De fapt, toate persoanele infectate cu HIV vor dezvolta în cele din urmă SIDA; un studiu a constatat că SIDA sa dezvoltat în 87% dintre infecțiile cu HIV la adulți în decurs de 17 ani de infecție. Un număr suplimentar de cazuri de SIDA este de așteptat la persoanele infectate cu HIV care au o boală care este asimptomatică pentru o perioadă mai lungă.

Creșterea preocupare din partea pacienților și a cadrelor medicale în ceea ce privește comportamentul de risc a crescut frecvența de testare pentru HIV si diagnostic mai devreme de infectare cu HIV, de multe ori inainte de a dezvolta simptome. Această detectare precoce a infecției HIV este importantă din anumite motive. În prezent, există fonduri care pot încetini distrugerea sistemului imunitar. În plus, persoanele infectate cu HIV în legătură cu slăbirea sistemului imunitar, există un risc crescut de boli cum ar fi pneumonia cauzată de Pneumocystis carinii, encefalită toxoplasmoza, diseminata o infecție complexă provocată de Mycobacterium avium (MAC), tuberculoza (TBC) și pneumonia bacteriană - condiții împotriva cărora există mijloace de prevenire. Datorită efectului asupra sistemului imunitar, HIV afecteaza rezultatele de diagnosticare, depistare, tratament și urmărire în multe alte boli, și poate afecta, de asemenea, eficiența tratamentului protivomik-detaliu al unor boli cu transmitere sexuala. În cele din urmă, diagnosticarea precoce a HIV necesită o oportunitate în timp util pentru a consilia si ajuta la prevenirea transmiterii HIV la alte persoane.

Administrarea corectă a pacienților cu infecție cu HIV ar trebui efectuată ținând cont de setul de aspecte comportamentale, psihosociale și medicale ale bolii. Din moment ce clinicile STD nu tratează pacienții cu infecție cu HIV, se recomandă ca pacienții să fie vizați în spații medicale specializate pentru persoanele infectate cu HIV. Clinicile STD ar trebui să fie conștiente de alegerea existentă a facilităților de tratament, în care pacienții pot fi trimise din diferite populații. Atunci când se vizitează o clinică STD, un pacient infectat cu HIV trebuie să fie educat despre infecția HIV și diferitele opțiuni disponibile pentru tratament.

Având în vedere complexitatea îngrijirii și gestionării pacienților cu infecție cu HIV, în acest manual nu sunt prezentate informații detaliate, în special în ceea ce privește îngrijirea medicală; aceste informații pot fi obținute din alte surse. Această secțiune este destinată în principal furnizării de informații privind testele de diagnostic pentru HIV-1 și HIV-2, consilierea și formarea pacienților infectați cu HIV pentru specificul tratamentului HIV viitoare. De asemenea, sunt furnizate informații cu privire la managementul partenerilor sexuali, deoarece acest lucru poate și trebuie făcut în clinicile STD înainte de a fi trimis la clinici pentru persoanele infectate cu HIV. La sfârșitul secțiunii sunt luate în considerare întrebări despre infecția cu HIV la femeile gravide, sugari și copii.

Teste diagnostice pentru HIV-1 și HIV-2

Testarea la HIV ar trebui să fie oferită tuturor pacienților care, datorită comportamentului lor, sunt expuși riscului de infectare, inclusiv celor care au fost diagnosticați și tratați cu BTS. Consilierea înainte și după testare este o parte integrantă a procesului de testare și este descrisă în secțiunea "Consilierea pacienților cu infecție HIV".

Diagnosticul infecției HIV se face cel mai adesea folosind teste pentru anticorpi împotriva HIV-1. Testarea anticorpilor începe cu un test de screening atât de sensibil ca testul imunologic enzimatic (ELISA). Rezultatul pozitiv al testului de screening trebuie confirmat printr-un test suplimentar, cum ar fi Imunoblottingul de Vest (WB) sau Imunofluorescența (IF). Dacă rezultatul pozitiv al testului de anticorpi este confirmat de un test suplimentar, atunci acest lucru indică faptul că pacientul este infectat cu HIV și este capabil să infecteze alte persoane. Anticorpii la HIV sunt detectați la cel puțin 95% dintre pacienți în decurs de 3 luni de la infectare. Deși rezultatele negative înseamnă de obicei că o persoană nu este infectată, testele de anticorpi nu pot exclude o infecție dacă au trecut mai puțin de 6 luni de la infectare.

Prevalența HIV-2 in Statele Unite este extrem de scăzut, iar CDC nu recomanda testarea de rutina pentru HIV-2 în toate unitățile medicale, cu excepția centrelor de transfuzie de sânge, sau atunci când există informații de demografice sau comportamentale identificarea infecțiilor cauzate de HIV-2. Grupul de risc pentru infecția cu HIV-2 este o persoană care provine din țări în care răspândirea infecției HIV-2 este epidemică sau partenerii sexuali ai unor astfel de persoane. Răspândirea endemică a infecției HIV-2 a fost raportată în unele părți ale Africii de Vest, iar o creștere a prevalenței HIV-2 a fost raportată și în Angola, Franța, Mozambic și Portugalia. În plus, testarea pentru HIV-2 ar trebui efectuată în cazurile în care există semne clinice sau suspiciune de infecție cu HIV, iar testul pentru anticorpi împotriva HIV-1 dă rezultate negative [12].

Având în vedere că anticorpii la HIV pătrund în bariera placentară, prezența lor la copii cu vârsta sub 18 luni nu este un criteriu de diagnostic pentru infecția cu HIV (vezi "Indicații speciale: infecția cu HIV la sugari și copii").

Recomandările speciale pentru testarea diagnosticului sunt următoarele:

• Înainte de testare, trebuie obținut un consimțământ informat pentru comportamentul său. Unele state solicită consimțământul scris. (Pentru a discuta problemele de consiliere înainte și după testare, consultați "Sfaturi pentru pacienții cu HIV". 
• Înainte de a determina prezența infecției HIV, rezultatele pozitive ale testelor de screening pentru anticorpi HIV trebuie confirmate printr-un test de confirmare mai specific (sau WB sau IF) 
• Persoanele cu teste pozitive cu anticorpi HIV trebuie supuse unui screening medical și psihosocial și să se înregistreze la serviciile relevante.

Sindromul infecției retrovirale acute

Lucrătorii medicali trebuie să fie atenți la apariția simptomelor și a semnelor de sindrom infectat cu retroviral acut, care se caracterizează prin febră, stare generală de rău, limfadenopatie și erupție cutanată. Acest sindrom apare adesea în primele câteva săptămâni după infecția cu HIV, înainte ca rezultatul testului de anticorpi să fie pozitiv. Suspiciunea sindromului de infecție retrovirusă acută ar trebui să fie un semnal pentru diagnosticarea ADN pentru a detecta HIV. Constatările recente indică faptul că inițierea terapiei antiretrovirale în această perioadă poate reduce severitatea complicațiilor HIV și poate afecta prognosticul bolii. În cazul în care testul relevă un sindrom de infecție retrovirusă acută, lucrătorii din domeniul sănătății trebuie fie să informeze pacientul cu privire la necesitatea de a iniția terapia antiretrovirală, fie să o trimită urgent unui specialist pentru consultare. Regimul optim pentru terapia antiretrovirală nu este cunoscut în prezent. Pentru a reduce severitatea complicațiilor infecției cu HIV, se observă utilizarea zidovudinei, dar majoritatea specialiștilor recomandă utilizarea a doi inhibitori ai revers transcriptazei și a unui inhibitor de protează.

Consilierea pacienților cu infecție cu HIV

Serviciile care oferă suport psihologic și psihosocial fac parte integrantă din facilitățile de sănătate care deservesc pacienții cu infecție cu HIV și trebuie să fie disponibili la locul de reședință sau în cazul în care pacientul este trimis atunci când este diagnosticat cu HIV. Pacienții au de obicei stres emoțional când află mai întâi rezultatele pozitive ale testului HIV și se confruntă cu soluția viitoare la problemele de bază de adaptare:

• să realizăm posibilitatea reducerii speranței de viață,
• să se adapteze la o schimbare a atitudinii celorlalți față de ei din cauza bolii pe care o au,
• să dezvolte o strategie pentru menținerea sănătății fizice și mentale și a sănătății
• încearcă să-și schimbe comportamentul pentru a preveni transmiterea HIV.

Mulți pacienți au, de asemenea, nevoie de ajutor în tratarea problemelor de reproducere, alegând instituțiile de îngrijire a sănătății și asigurările și prevenind discriminarea la locul de muncă și în familie.

Încetarea transmiterii HIV este în întregime dependentă de modificările comportamentului persoanelor care prezintă riscul de transmitere sau de achiziție a infecției. Deși unele studii privind culturile virale confirmă faptul că terapia antivirală reduce virulența virușilor, datele clinice pentru a decide dacă terapia poate reduce posibilitatea transmiterii nu este suficientă. Persoanele infectate, fiind o sursă potențială de infecție, ar trebui să primească o atenție și un sprijin maxim în implementarea acțiunilor de întrerupere a lanțului de transmisie și de prevenire a infecției altor persoane. Un program orientat pentru a schimba comportamentul persoanelor infectate cu HIV, partenerii lor sexuali sau cei cu care aceștia împart aceeași ace pentru injectarea de droguri este o parte importantă a eforturilor curente de prevenire a SIDA.

Recomandări specifice pentru consilierea persoanelor infectate cu HIV sunt prezentate mai jos:

• Advocacy pentru persoanele cu rezultate pozitive ale testelor de anticorpi împotriva HIV ar trebui să fie conduse de un angajat sau personal al instituțiilor medicale care sunt capabili să discute consecințele medicale, psihologice și sociale ale infecției HIV în domeniu sau în instituțiile cărora li se adresează pacientul.
• Trebuie să se acorde un sprijin social și psihologic adecvat la locul de reședință sau în alte instituții în care pacientul este îndrumat, pentru a-l ajuta să facă față stresului emoțional.
• Persoanele care sunt expuse riscului transmiterii HIV trebuie să primească asistență pentru a schimba sau opri comportamentul în care pot fi infectate alte persoane.

Planificarea îngrijirii și îngrijirea psihosocială continuă

Metodele de furnizare a asistenței medicale primare pentru HIV diferă în funcție de resursele și nevoile locale. Furnizorii de asistență medicală primară și personalul instalațiilor de ambulatoriu ar trebui să aibă încredere că dispun de resurse suficiente pentru a ajuta fiecare pacient și ar trebui să evite fragmentarea acestei asistențe cât mai mult posibil. Este de dorit ca persoanele infectate cu HIV să beneficieze de îngrijiri într-o singură instituție, însă un număr limitat de astfel de instituții necesită adesea coordonarea serviciilor de ambulatoriu, clinică și de sănătate din diferite locații. Lucrătorul medical trebuie să facă tot posibilul pentru a evita fragmentarea îngrijirii și întârzierile îndelungate între diagnosticarea infecției HIV și a serviciilor medicale și psihosociale.

Dacă infecția cu HIV este detectată recent, aceasta nu înseamnă că a fost recent achiziționată. Pacientul care este diagnosticat pentru prima dată cu infecția cu HIV poate fi în orice stadiu al bolii. Prin urmare, medicul specialist trebuie să fie atent cu privire la simptome sau semne care indică progresia infecției cu HIV, cum ar fi febra, pierderea in greutate, diaree, tuse, dispnee și candidoza orală. Prezența oricăruia dintre aceste simptome ar trebui să fie un semnal pentru trimiterea urgentă a pacientului la facilitățile medicale, unde va fi asistat. Paramedicul ar trebui să fie vigilent și în legătură cu eventualele manifestări ale semnelor de stres psihologic sever și, dacă este necesar, să trimită pacientul la serviciile corespunzătoare.

Personalul clinicii STD ar trebui să sfătuiască clienții infectați cu HIV cu privire la tratament, care poate fi inițiat dacă este necesar [11]. În situațiile în care pacientul nu necesită asistență medicală de urgență, administrarea inițială a pacienților HIV-pozitivi include de obicei următoarele componente:

• Un istoric detaliat al bolii, incluzând istoricul vieții sexuale, inclusiv violul posibil, antecedentele bolilor cu transmitere sexuală și simptomele specifice sau diagnosticele care indică HIV.
• Examinare fizică; la femei, această examinare trebuie să includă un examen ginecologic.
• La femei, testele pentru N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, testul Papanicolau (Papanicolau) și un studiu de secreție vaginală umedă.
• Numărul de sânge clinic, inclusiv numărul de trombocite.
• Testarea anticorpilor la Toxoplasma, detectarea markerilor pentru virusul hepatitei B, testul serologic pentru sifilis.
• Analiza pentru detectarea numărului de limfocite T CD4 + și detectarea ARN-ului HIV în plasmă (adică cantitatea de HIV).
• Teste de piele tuberculina (folosind PPD) prin metoda Mantoux. Acest test trebuie evaluat după 48-72 ore; la persoanele infectate cu HIV, testul este considerat pozitiv pentru o dimensiune a papulei de 5 mm. Valoarea testului pentru energie este controversată.
• Radiografia pieptului.
• Experiență psihosocială atentă, incluzând elicitarea factorilor comportamentali care indică riscul transmiterii HIV și explicarea necesității de a obține informații despre toți partenerii care trebuie să fie informați despre o infecție probabilă cu HIV.

La vizitele ulterioare când a obținut deja rezultatele testelor de laborator și teste cutanate, pacientul poate fi oferit terapie antiretrovirala, precum și un tratament specific care urmărește scăderea frecvenței bolilor cauzate de agenți patogeni oportuniști pneumonie astfel kakpnev-motsistnaya, encefalită toxoplasmoza, diseminate Infecția cu MAC și TBC. Vaccinarea împotriva hepatitei B trebuie oferite pacienților care nu au gasit markeri de hepatita B, vaccinarea gripei ar trebui sa fie oferite anual, precum și vaccinarea protivopnevmokokkovaya trebuie efectuată. Pentru mai multe informații despre imunizarea pacienților infectați cu HIV, consultați recomandările ACIP „Utilizarea vaccinurilor și imunoglobuline la pacienții cu activitate imunologică alterată“ [20].

Recomandările speciale pentru planificarea asistenței medicale și pentru asigurarea suportului psihosocial sunt prezentate mai jos:

• Persoanele infectate cu HIV trebuie trimise pentru monitorizarea adecvată agențiilor specializate care asigură îngrijirea HIV. 
• Lucrătorii în domeniul sănătății ar trebui să fie atenți la condițiile psihosociale care necesită o atenție urgentă. 
• Pacienții trebuie informați cu privire la caracteristicile urmăririi. 

Gestionarea partenerilor sexuali și a partenerilor în utilizarea medicamentelor intravenoase

Atunci când sunt identificați parteneri ai persoanelor infectate cu HIV, termenul "partener" include nu numai partenerii sexuali, ci și dependenții UVN care utilizează seringi comune și alte echipamente de injectare. Motivul pentru notificarea partenerilor este că diagnosticarea precoce și tratamentul infecției HIV pot reduce morbiditatea și pot contribui la schimbarea comportamentelor de risc. Notificarea partenerilor despre infecția cu HIV ar trebui să se facă confidențial și va depinde de cooperarea voluntară a pacientului infectat cu HIV.

Pentru a notifica partenerii sexuali, pot fi folosite două tactici complementare: notificarea de către pacient și notificarea de către ofițerul medical. În primul caz, pacientul îi informează direct pe partenerii săi că sunt expuși riscului de infectare cu HIV. Atunci când este notificat de către un medic specialist, personalul special instruit identifică partenerii pe baza numelor, descrierilor și adreselor furnizate de pacient. Atunci când notifică partenerii, pacientul rămâne complet anonim; numele lui nu este comunicat partenerilor sexuali sau celor cu care foloseste acele ace pentru injectarea drogurilor. În numeroase state, autoritățile din domeniul sănătății oferă asistență adecvată, oferind personalului de notificare a partenerilor.

Rezultatele unui studiu randomizat au confirmat faptul că tactica de notificare a partenerilor de către profesioniștii din domeniul medical este mai eficientă decât tactica de a notifica partenerii de către pacientul însuși. În acest studiu, eficacitatea notificării partenerilor de către un lucrător medical a fost de 50% dintre parteneri, iar pacientul - doar 7%. Cu toate acestea, există puține dovezi că schimbarea comportamentală a fost rezultatul notificării partenerilor și mulți pacienți sunt reticenți în a raporta numele partenerilor lor din cauza fricii de discriminare, a ruperii relațiilor și a pierderii încrederii partenerilor și a posibilelor violențe.

Recomandările specifice pentru partenerii notificatori sunt după cum urmează:

• Este necesar să se încurajeze persoanele infectate cu HIV să notifice partenerii și să le trimită pentru consiliere și examinare. Lucrătorii medicali ar trebui să îi asiste în acest proces fie direct, fie prin informarea departamentelor de sănătate care implementează programe pentru a notifica partenerii. 
• În cazul în care pacientul refuză să notifice partenerii sau dacă nu este sigur că partenerii să se adreseze unui medic sau personal din departamentul de sănătate, ar trebui utilizate proceduri confidențiale pentru a vă asigura că partenerii sunt informați. 

Observații speciale

Sarcină

Toate femeile gravide ar trebui să fie recomandate pentru a fi testate cât mai curând posibil pentru HIV. Acest lucru este necesar pentru inițierea timpurie a unui tratament care vizează reducerea probabilității transmiterii HIV perinatale, precum și îngrijirea medicală a mamei. Femeile infectate cu HIV ar trebui să fie informate în mod special despre riscul de infecție perinatală. Dovezile actuale sugerează că 15-25% dintre copiii născuți de mame infectate cu HIV sunt infectați cu HIV, iar virusul poate fi, de asemenea, transmis de la o mamă infectată în timpul alimentației. Este cunoscut faptul că zidovudina (ZDV), femeia într-un stadiu avansat al sarcinii, în timpul travaliului și copilul în primele 6 luni de viață reduce riscul de transmitere a virusului HIV la copil de la aproximativ 25% până la 8%. Prin urmare, tratamentul cu HFA trebuie oferit tuturor femeilor însărcinate infectate cu HIV. Sarcina la persoanele infectate cu HIV nu duce la o creștere a morbidității sau mortalității materne. În Statele Unite, femeile infectate cu HIV trebuie sfătuite cu privire la necesitatea de a opri alăptarea copiilor.

Nu există informații suficiente privind siguranța HFA sau a altor medicamente antiretrovirale atunci când sunt utilizate în primele etape ale sarcinii; Cu toate acestea, pe baza studiilor, HFA indicat pentru prevenirea transmiterii perinatale a HIV de la mamă la făt, ca parte a regimurilor de tratament, inclusiv HFA orală variind între 14 și 34 de săptămâni de gestație în / într-un HFA în timpul de livrare si destinatie sirop HFA nou-născut după naștere. Glaxo Wellcome, Inc, Hoffmann-La Roche Inc, Bristol-Myers Squibb, Co, și Merck & Co, Inc, in colaborare cu înregistrarea CAS se realizează pentru a evalua zidovudina (ZDV), didanozină (ddl), indivara ( IND), lamivudina (ZTS), saquinavir (SAQ), stavudină (d4T) și zalcitabină (ddC a) în timpul sarcinii. Femeile care primesc aceste medicamente în timpul sarcinii trebuie înregistrate (registrul 1-800-722-9292, ext. 38465). Acumulate nu suficiente date pentru a fi în măsură să evalueze amploarea riscului de malformatii congenitale ca urmare a DDL numire, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC sau ZDV, sau o combinație a acestora, pentru femeile însărcinate și fătul lor în curs de dezvoltare.

Cu toate acestea, datele înregistrate nu indică o creștere a numărului de malformații congenitale cu monoterapie HFA în comparație cu nivelul așteptat al populației ca întreg. În plus, nu există defecte caracteristice ale fătului, ceea ce ar putea indica existența unei regularități.

Femeile ar trebui să fie consultate pentru a decide cu privire la sarcina lor. Scopul consilierii este de a furniza femeii infectate cu HIV informații actualizate pentru a lua decizii pe un principiu similar consilierii genetice. În plus, femeile infectate cu HIV care doresc să evite sarcina ar trebui să primească consiliere cu privire la contracepție. Observarea prenatală și terminarea sarcinii ar trebui să fie disponibile la locul de reședință sau în instituțiile relevante unde femeia ar trebui să fie îndreptată.

Sarcina la femeile infectate cu HIV nu este un factor care contribuie la creșterea morbidității sau mortalității materne.

Infecția cu HIV la sugari și copii

Diagnosticul, clinica și gestionarea cazurilor de infecție cu HIV la sugari și copii mici diferă de cele la adulți și adolescenți. De exemplu, deoarece transferul transplacentar al anticorpilor materni la HIV la făt, se presupune că testele pentru anticorpii HIV în plasma sanguină sunt sugari pozitive atât neinfectate și infectate născuți din mame seropozitive. Confirmarea infecției HIV la sugarii cu vârsta <18 luni trebuie să se bazeze pe prezența HIV în sânge sau țesuturi în metoda de cultură, diagnosticarea ADN sau detectarea antigenului. Numărul de limfocite CD4 + este semnificativ mai mare la sugari și copii sub 5 ani decât la adulții sănătoși, ceea ce ar trebui interpretat în consecință. Toți copiii născuți din mame infectate cu HIV ar trebui să înceapă prevenirea PCP la vârsta de 4-6 săptămâni și să o continue înainte de a fi excluse din infecția cu HIV. Alte modificări sunt recomandate în activitățile instituțiilor medicale care deservesc sugarii și copiii; de exemplu, vaccinarea împotriva poliomielitei cu un vaccin oral viu ar trebui evitată dacă copilul este infectat cu HIV sau în contact strâns cu persoana infectată cu HIV. Păstrarea sugari, copii și adolescenți, care sunt cunoscute sau suspectate infecției cu HIV necesită trimiterea la specialiști care sunt familiarizați cu manifestările bolii și tratamentul pacienților copii și adolescenți cu infecție HIV sau strânsă cooperare cu acestea.

[1], [2], [3], [4], [5],