CHEST a publicat noi recomandări pentru terapia biologică pentru astmul sever la adulți.

Un nou ghid de practică clinică al Colegiului American al Medicilor Toracici privind selecția terapiei biologice pentru adulții cu astm sever a fost publicat în revista CHEST. Acesta nu este un singur studiu, ci un document practic conceput pentru a ajuta medicii să aleagă un medicament nu numai la începutul tratamentului, ci și după eșecul primului agent biologic. Lucrarea a fost publicată online pe 24 septembrie 2025 și a fost ulterior inclusă în numărul din februarie 2026 al revistei CHEST.

Autorii subliniază faptul că astmul sever reprezintă doar 5%-10% din totalul cazurilor de astm, însă acest grup este responsabil pentru aproape jumătate din costurile medicale legate de boală. Motivul este clar: acești pacienți au o frecvență mai mare de exacerbări, o nevoie mai mare de glucocorticosteroizi sistemici, spitalizări mai frecvente și o utilizare generală mai mare a asistenței medicale.

În practică, problema este recunoscută de mult timp: medicamentele biologice au devenit standardul de îngrijire pentru adulții pentru care terapia convențională oferă un control insuficient, dar alegerea între omalizumab, dupilumab, anticorpi împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia și tezepelumab este dificilă. Principalul motiv al incertitudinii este lipsa studiilor comparative directe între multe medicamente biologice, astfel încât medicii se bazează adesea pe date indirecte, fenotipul astmului și comorbidități.

Prin urmare, noutatea de aici nu este introducerea unui alt medicament, ci mai degrabă o încercare de a compila, pentru prima dată, șapte recomandări bazate pe dovezi pentru selectarea și schimbarea terapiei biologice la adulții cu astm sever într-un singur document. CHEST afirmă în mod explicit că ghidul a fost creat ca un cadru de lucru pentru pneumologi, alergologi și imunologi.

Tabelul 1. Puncte cheie despre publicație

Parametru	Date
Revistă	PIEPT
Tipul publicației	Ghiduri clinice
Publicație online	24 septembrie 2025
Ediție tipărită	februarie 2026
Populație	Adulți cu vârsta de 18 ani și peste cu astm sever
Scopul principal	Ajută la selectarea și, dacă este necesar, la schimbarea terapiei biologice
Numărul de recomandări cheie	7

Rezumatul tabelului se bazează pe publicația PubMed și pe pagina oficială CHEST. [1]

De ce este importantă apariția unui astfel de ghid?

Astmul sever nu este doar „cel mai grav astm”. Declarația oficială CHEST îl descrie ca o afecțiune la pacienții care necesită de obicei doze mari de glucocorticosteroizi inhalatori, împreună cu o a doua medicație de control, dar chiar și acest lucru se dovedește insuficient. Acesta este motivul pentru care problema terapiei biologice nu mai este o opțiune pentru viitor, ci un pas real în tratament.

Însă chiar și atunci când decizia de a iniția un medicament biologic a fost deja luată, medicul se confruntă cu o nouă provocare: diferite medicamente vizează componente diferite ale inflamației. Unul este mai potrivit pentru o componentă alergică pronunțată, altul pentru inflamația eozinofilă, un al treilea pentru necesitatea de a reduce dependența de glucocorticosteroizii sistemici și un al patrulea pentru cei cu markeri clasici mai puțin pronunțați ai inflamației de tip 2.

Ghidul este important și pentru că se concentrează nu doar pe prima opțiune, ci și pe o întrebare foarte frecventă în practica de zi cu zi: ce trebuie făcut dacă un medicament a fost prescris, au trecut patru până la șase luni și nu există niciun răspuns clinic. Potrivit autorului principal, practic nu a existat niciun ghid publicat anterior care să ajute sistematic la selectarea următorului medicament biologic după eșecul unuia sau mai multor medicamente anterioare.

CHEST reamintește, de asemenea, în mod specific că nici cele mai bune ghiduri nu pot înlocui alegerea personalizată. Comunicatul de presă oficial precizează că decizia trebuie luată în consultare cu pacientul și ținând cont de comorbidități, biomarkeri ai inflamației de tip 2, frecvența injecțiilor, calea de administrare și accesul la tratament. Acesta este un semnal important: medicina modernă a astmului se bazează din ce în ce mai puțin pe un singur indicator și mai mult pe profilul clinic al individului.

Tabelul 2. Ce problemă clinică rezolvă documentul?

Problemă	De ce este important?
Puține comparații directe între produsele biologice	E dificil să alegi cel mai bun medicament din prima.
Cost ridicat și povară ridicată a bolilor	O alegere greșită duce la pierderea de timp și resurse
Incertitudine după eșecul primului agent biologic	Este nevoie de un algoritm de comutare clar
Heterogenitatea astmului sever	Este necesară o alegere bazată pe fenotip, biomarkeri și comorbiditate
Dependența unor pacienți de glucocorticosteroizii sistemici	Este necesară o strategie de economisire a steroizilor

Datele din tabel rezumă principalele puncte ale publicației și ale anunțului oficial al CHEST. [2]

Cum au fost pregătite recomandările

Grupul de experți a formulat întrebări clinice în formatul „Populație, Intervenție, Comparator, Rezultat”, adică cu o distincție clară între populație, intervenție, comparație și rezultat. Acest lucru sugerează că documentul nu a fost conceput ca o prezentare generală a medicamentelor biologice, ci mai degrabă ca o analiză secvențială a unor situații clinice specifice.

Pentru căutarea dovezilor au fost utilizate mai multe baze de date importante: MEDLINE, EMBASE, Web of Science și CINAHL. Articolele au fost apoi analizate, calitatea lor a fost evaluată, datele au fost extrase și grupate pentru evaluare, în vederea stabilirii gradului de rezistență a recomandărilor. Aceasta înseamnă că documentul are baza metodologică a unei revizuiri sistematice, nu doar a consensului experților.

În cele din urmă, grupul de experți a elaborat șapte recomandări bazate pe dovezi, fiecare abordând alegerea terapiei biologice într-un anumit cadru clinic. CHEST subliniază în mod specific faptul că această recomandare se aplică în mod specific adulților cu vârsta de 18 ani și peste, cu astm sever.

Autorii subliniază, de asemenea, cu sinceritate limitele. Cea mai importantă este lipsa unor studii suficiente privind eficacitatea comparativă a metodei „medicament versus medicament”. Prin urmare, chiar și recomandările bune din multe locuri rămân condiționate și necesită cercetări suplimentare de înaltă calitate.

Tabelul 3. Baza metodologică a manualului

Componentă	Ce s-a făcut
Formatul întrebării	Populație, Intervenție, Comparator, Rezultat
Baze de date	MEDLINE, EMBASE, Web of Science, CINAHL
Tipul documentului	Revizuire sistematică plus ghid de practică clinică
Grup țintă	Adulți cu vârsta de 18 ani și peste
Rezultat	7 recomandări bazate pe dovezi
Principala limitare	Lipsa comparațiilor directe între medicamente

Tabelul este compilat pe baza rezumatului PubMed și a paginii oficiale CHEST. [3]

Ce este recomandat atunci când alegeți terapia biologică?

Prima ramură importantă se referă la adulții cu astm alergic sever și cel puțin o exacerbare pe an care necesită glucocorticoizi sistemici. Pentru acest grup, CHEST recomandă luarea în considerare fie a omalizumab, fie a dupilumab. Acest lucru în sine este semnificativ: documentul nu impune un singur medicament „cel mai bun” pentru toată lumea, ci recunoaște existența a cel puțin două opțiuni de început rezonabile.

Totuși, în cadrul acestui grup, există o clarificare. Dacă un pacient prezintă exacerbări mai frecvente și mai severe sau exacerbări care duc la spitalizare, comisia favorizează dupilumab-ul față de omalizumab. Cu alte cuvinte, dacă boala progresează mai agresiv, documentul recomandă trecerea la medicamentul pe care comisia îl consideră mai preferabil în situația clinică dată.

Există și situația opusă. Dacă exacerbările sunt mai puțin de două pe an, dar calitatea vieții este afectată în mod special, grupul de experți, dimpotrivă, favorizează omalizumab. Acest lucru este interesant, deoarece ghidurile demonstrează că alegerea medicamentului biologic este determinată nu numai de evenimente „dure”, cum ar fi spitalizarea, ci și de măsura în care boala perturbă viața de zi cu zi a pacientului.

O secțiune separată este dedicată adulților cu astm sever dependent de steroizi. Pentru acești pacienți, CHEST recomandă luarea în considerare a anticorpilor împotriva interleukina-5 și receptorului acesteia sau a dupilumabului. Ghidurile oficiale subliniază, de asemenea, că tezepelumab nu este considerat o opțiune preferată față de aceste două strategii în această situație.

Astfel, selecția inițială din noul document este construită în jurul a trei axe: componenta alergică, severitatea exacerbărilor și dependența de glucocorticosteroizii sistemici. Chiar și în această etapă, devine clar că alegerea unui agent biologic devine din ce în ce mai puțin o abordare universală și din ce în ce mai mult o profilare a bolii.

Tabelul 4. Recomandări cheie pentru începerea tratamentului CHEST

Situația clinică	Ce oferă panelul?
Astm alergic sever și cel puțin o exacerbare care necesită steroizi pe an	Omalizumab sau dupilumab
Acutizări mai frecvente și mai severe sau spitalizare	Preferință pentru dupilumab
Mai puțin de 2 exacerbări pe an, dar o scădere semnificativă a calității vieții	Preferință pentru omalizumab
Astm sever dependent de steroizi	Anticorpi împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia sau dupilumab
Astmul sever dependent de steroizi comparativ cu tezepelumab	Dupilumab sau anticorpii împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia par preferabili.

Tabelul prezintă pe scurt formularea paginii oficiale CHEST și rezumatele recomandărilor publicate.[4]

Ce trebuie făcut dacă primul medicament biologic nu funcționează

Unul dintre cele mai mari puncte forte ale noilor ghiduri este discuția despre scenariile de schimbare a tratamentului. CHEST afirmă că, dacă nu se obține un răspuns clinic bun în termen de 4-6 luni, trebuie luată în considerare trecerea la un alt agent biologic. Acest lucru stabilește, în mod efectiv, un termen limită practic pentru prima reevaluare majoră a eficacității.

Dacă un pacient nu a răspuns la omalizumab în termen de 4-6 luni, grupul de experți recomandă luarea în considerare fie a anticorpilor anti-interleukina-5 și receptorul acesteia, fie a dupilumabului. Recenziile publicate sugerează că decizia finală în acest caz ar trebui să depindă de biomarkeri, comorbidități și fenotipul inflamator general.

Dacă terapia cu anticorpi împotriva interleukina-5 și a receptorului acesteia eșuează, CHEST oferă două opțiuni principale de comutare: dupilumab sau tezepelumab. Materialele oficiale evidențiază în mod specific rolul fracției de oxid nitric expirat: acest indicator poate ajuta la determinarea momentului în care este mai potrivită trecerea la dupilumab.

Dacă răspunsul la dupilumab este insuficient, recenziile publicate ale ghidurilor sugerează două alternative: anticorpi împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia sau tezepelumab. Anticorpii împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia sunt considerați o cale de administrare mai potrivită la pacienții dependenți de steroizi, în timp ce tezepelumab este o opțiune mai logică pentru pacienții cu număr scăzut de eozinofile sau cu nivel scăzut de oxid nitric fracționat în aerul expirat.

Un detaliu separat, foarte practic: după eșecul terapiei cu anticorpi împotriva interleukina-5 și a receptorului său, un nivel fracțional de oxid nitric în aerul expirat de 25 ppb sau mai mare poate fi utilizat ca ghid suplimentar pentru trecerea la dupilumab. Acesta este probabil unul dintre cele mai specifice praguri de biomarker din întregul document.

Tabelul 5. Algoritmul de comutare conform noilor recomandări

Dacă medicamentul nu a funcționat	Ce oferă conducerea
Omalizumab	Trecerea la dupilumab sau anticorpi împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia
Anticorpi împotriva interleukina-5 și receptorului său	Trecerea la dupilumab sau tezepelumab
Dupilumab	Trecerea la anticorpi împotriva interleukina-5 și receptorul acesteia sau tezepelumab
Când să luați în considerare Dupilumab după insuficiența anticorpilor receptori ai interleukinei-5	Cu o fracție de oxid nitric în aerul expirat de 25 de părți per miliard sau mai mare
Când să luăm în considerare anticorpii anti-interleukina-5 și receptorii săi după eșecul tratamentului cu dupilumab	Pentru dependența de steroizi
Când să se ia în considerare în mod special tezepelumab după eșecul dupilumabului	Cu eozinofile scăzute sau fracție scăzută de oxid nitric în aerul expirat

Tabelul se bazează pe materiale oficiale CHEST și pe recenzii publicate, reluând cele 7 întrebări clinice ale documentului.[5]

De ce biomarkerii și comorbiditățile devin centrale

Rezumatul publicației afirmă în mod explicit că alegerea terapiei biologice este influențată de calitatea vieții, funcția pulmonară inițială, frecvența exacerbărilor, utilizarea sistemică de glucocorticoizi la momentul inițial, endotipul astmului, biomarkeri și comorbidități. Aceasta înseamnă că terapia biologică pentru astmul sever se îndreaptă în sfârșit către o stratificare precisă, mai degrabă decât către un simplu „tratament mai puternic”.

Fracția de oxid nitric din aerul expirat joacă un rol special în acest document. Ghidurile nu numai că o menționează ca test de susținere, ci o transformă într-unul dintre instrumentele pentru selectarea următorului medicament după eșecul anticorpilor împotriva interleukina-5 și a receptorului acesteia. Acesta este un semnal important pentru practică: suportul terapeutic bazat pe biomarkeri nu mai este secundar și începe să influențeze decizii terapeutice specifice.

Însă CHEST avertizează, de asemenea, că nici măcar biomarkerii nu pot fi luați în considerare izolat. Comunicatul de presă oficial subliniază faptul că decizia ar trebui luată într-o discuție colaborativă cu pacientul, ținând cont de comorbidități, disponibilitatea tratamentului, calea de administrare și frecvența injecțiilor. Acest lucru conferă documentului o maturitate clinică: susține medicina de precizie fără a o reduce la un singur număr de laborator.

De aceea, este puțin probabil ca noile ghiduri să fie interpretate ca „dupilumab este cel mai bun” sau „medicamentul trebuie schimbat întotdeauna după 4 luni”. Logica lor este mai complexă: mai întâi, se stabilește tipul de inflamație și profilul bolii, apoi se alege un punct de plecare rezonabil, apoi se stabilește în prealabil criteriile după care va fi evaluat răspunsul și abia apoi se ia o decizie cu privire la continuarea sau schimbarea terapiei.

Tabelul 6. Ce factori ar trebui să influențeze alegerea medicamentului?

Factor	De ce este important?
Frecvența exacerbărilor	Ajută la alegerea între strategii mai „orientate spre escaladare”
Spitalizări	Indică o evoluție mai severă a bolii
Funcția pulmonară	Afectează prioritatea medicamentelor
Dependența de glucocorticosteroizii sistemici	Sugerează o strategie de economisire a steroizilor
Fracția de oxid nitric din aerul expirat	Ajută la schimbarea deciziilor, în special după eșecul anticorpilor împotriva interleukina-5 și a receptorului acesteia
Boli concomitente	Pot face un medicament mai practic decât altul.
Frecvența injecțiilor și calea de administrare	Angajamentul și confortul afectează

Tabelul se bazează pe rezumatul executiv și pe comunicatul de presă oficial CHEST. [6]

Ce schimbă asta în practică?

Pentru medici, principala valoare a documentului constă în faptul că, pentru prima dată, transformă alegerea terapiei biologice din obiceiuri disjuncte și algoritmi localizați într-o abordare mai sistematică. Secțiunea despre schimbarea tratamentului este deosebit de importantă: acum medicii au cel puțin un ghid general de acțiune după eșecul primului medicament biologic.

Pentru pacienți, aceasta înseamnă că eșecul de a răspunde la primul medicament nu mai pare un impas și nu ar trebui interpretat automat ca „terapia biologică în ansamblu nu funcționează”. Noile ghiduri sugerează mai degrabă contrariul: eșecul unui mecanism de acțiune este un motiv pentru a reevalua fenotipul bolii și a alege următorul medicament cu înțelepciune.

În același timp, documentul nu ar trebui supraestimat. Autorii înșiși subliniază că încrederea în unele dintre recomandări este limitată de lipsa studiilor comparative directe. Prin urmare, multe decizii vor rămâne provizorii și vor depinde de experiența locală a centrului, de disponibilitatea medicamentelor și de dorința de a efectua evaluări ale biomarkerilor în mod repetat.

Cu toate acestea, aceasta este o actualizare importantă pentru astmul clinic. CHEST nu s-a limitat la enumerarea medicamentelor; a încercat să ofere medicilor o hartă de lucru: pe cine să trateze cu ce inițial, când să considere un răspuns insuficient, când să schimbe tratamentul și ce semne clinice și biomarkeri să utilizeze ca ghiduri. Pentru practica din lumea reală, astfel de documente sunt de obicei mai utile decât prezentările generale elegante, dar excesiv de generale.

Concluzie

Noua publicație CHEST este o veste importantă pentru tratamentul astmului sever la adulți, deoarece oficializează pentru prima dată alegerea agenților biologici și, în special, strategia de schimbare a tratamentului după eșecul terapiei inițiale. Punctele cheie ale documentului includ: omalizumab sau dupilumab pentru astmul alergic sever, prioritatea anticorpilor împotriva interleukina-5 și receptorul său sau dupilumab la pacienții dependenți de steroizi, reevaluarea răspunsului după 4-6 luni și utilizarea fracției de oxid nitric expirat ca unul dintre criteriile de referință pentru schimbarea tratamentelor.

Ideea principală a documentului poate fi exprimată simplu: în astmul sever, alegerea terapiei biologice ar trebui să se bazeze din ce în ce mai puțin pe principiul „hai să încercăm orice medicament disponibil” și din ce în ce mai mult pe fenotipul bolii, biomarkeri, severitatea exacerbărilor, dependența de glucocorticosteroizii sistemici și răspunsul clinic în primele luni de terapie.

Sursa știrilor: Oberle AJ, Abbas F, Adrish M, Agache I, Conroy M, Coz Yataco AO, Little FF, Mammen MJ, Anand MP, Reddy R, Solanki N, Holguin F. Managementul biologic în astmul sever la adulți: Un ghid de practică clinică al Colegiului American de Medici Psihiatrie. Chest. 2026;169(2):336-348. DOI: 10.1016/j.chest.2025.08.042.